1、心脏听诊心脏听诊心脏杂音心脏杂音cardiac murmur定义及临床意义定义及临床意义v心脏杂音是在心音以外出现的一种具有不同心脏杂音是在心音以外出现的一种具有不同频率、不同强度、频率、不同强度、持续时间较长的夹杂声音持续时间较长的夹杂声音。心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全掩心脏杂音可与心音分开或相连续，甚至完全掩盖心音。盖心音。v杂音是指心音和额外心音之外，由湍流进而杂音是指心音和额外心音之外，由湍流进而形成漩涡撞击心室壁、瓣膜或血管壁振动所形成漩涡撞击心室壁、瓣膜或血管壁振动所致致.v杂音对于某些心脏病的诊断具有重要价值。杂音对于某些心脏病的诊断具有重要价值。（听到心脏杂音是否意味
2、着患了心脏病？）（听到心脏杂音是否意味着患了心脏病？）杂音的产生机制杂音的产生机制v血流加速（血流加速（见于正常人运动后，发热、贫血、甲状腺功能亢进症等）v狭窄狭窄v瓣膜关闭不全瓣膜关闭不全v异常血流通道异常血流通道v心腔内漂浮物或异常心腔内漂浮物或异常结构结构v动脉瘤动脉瘤杂音听诊要点杂音听诊要点v最响部位最响部位v时期时期v传导传导v性质性质v强度（响度）强度（响度）v与体位、呼吸和运动的关系与体位、呼吸和运动的关系1）最响部位）最响部位v一般来说，在某瓣膜听诊区最响的杂音由该瓣膜的病变产生一般来说，在某瓣膜听诊区最响的杂音由该瓣膜的病变产生。2）时期）时期v根据杂音出现的不同时期，可分为
3、：收缩期杂音（systolic murmur，SM）舒张期杂音（diastolic murmur，DM）连续性杂音（continuous murmur)双期杂音v根据杂音在收缩期或舒张期出现的早、晚可进一步分为早期、中期、晚期或全期杂音。3）传导）传导v杂音常沿着产生该杂音的血流方向传导，亦可借周围组织向外扩散，但后者传导的范围较小。1）传导明显的杂音：v二尖瓣器质性关闭不全v主动脉瓣关闭不全v主动脉瓣狭窄3）传导v 杂音传导越远，声音越弱，但杂音的性质仍保持不变。4）杂音的性质）杂音的性质v吹风样（吹风样（MI、TI、AS、PS、ASD、VSD）v隆隆样（隆隆样（MS、TS、Austin F
4、lint）v叹气样（叹气样（AI、Graham Steel）v连续性机器样（连续性机器样（PDA）吹风样吹风样（MI、TI、AS、PS、ASD、VSD）二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全（MI)主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄(AS)室间隔缺损室间隔缺损隆隆样隆隆样（MS、TS、Austin Flint）二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄(MS)叹气样叹气样（AI、Graham Steel）主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全(AI)连续性机器样连续性机器样（PDA）动脉导管未闭动脉导管未闭(PDA)5）强度（响度）强度（响度）v狭窄程度：狭窄程度：v血流速度：血流速度：v狭窄口两侧压力差：狭窄口两侧压力差：v心肌收缩力：心
5、肌收缩力：v心外因素：如胸壁厚薄等。心外因素：如胸壁厚薄等。杂音强度分级杂音强度分级级别级别响度响度听诊特点听诊特点1最轻最轻很弱，且所占时间很短，须在安静环境很弱，且所占时间很短，须在安静环境下仔细听诊才能听到下仔细听诊才能听到2轻度轻度弱，但容易听到弱，但容易听到3中度中度较较响亮，容易听到响亮，容易听到4响亮响亮杂音响亮杂音响亮5很响很响更响亮，且向四周甚至背部传导，但听更响亮，且向四周甚至背部传导，但听诊器离开胸壁则听不到诊器离开胸壁则听不到6最响最响极响震极响震耳，甚至听诊器具胸壁一定距离耳，甚至听诊器具胸壁一定距离也可听到也可听到杂音强度的表示法是杂音强度的表示法是“2/6级收缩期
6、杂音级收缩期杂音”、“4/6级收缩期杂音级收缩期杂音”等等。3/6是分水界。是分水界。4/6级以上收缩期杂音有震颤。级以上收缩期杂音有震颤。杂音的形态杂音的形态生理性与器质性收缩期杂音的鉴别生理性与器质性收缩期杂音的鉴别鉴别点鉴别点生理性生理性器质性器质性年龄年龄儿童、青少年多见儿童、青少年多见不定不定部位部位肺动脉瓣肺动脉瓣/心尖部心尖部不定不定性质性质柔和，吹风样柔和，吹风样粗糙，多种性质粗糙，多种性质持续时间持续时间短促短促较较长，甚至全收缩期长，甚至全收缩期强度强度1/6或或2/6级级3/6及及3/6级以上级以上震颤震颤无无3/6级以上常伴有级以上常伴有传导传导局限，传导不远局限，传导
7、不远沿沿血流方向传导较远血流方向传导较远而广而广6）与体位、呼吸和运动的关系）与体位、呼吸和运动的关系v 体位改变可使某些杂音减弱或增强，而有助于病变部位的体位改变可使某些杂音减弱或增强，而有助于病变部位的诊断。诊断。v v 运动后心率加快，增加循环血流量及流速，在一定范围内运动后心率加快，增加循环血流量及流速，在一定范围内可使原有的器质性杂音增强。可使原有的器质性杂音增强。6）与体位、呼吸和运动的关系）与体位、呼吸和运动的关系v深吸气时胸腔内压下降，静脉回心血量增多，右心排血量较左心排血量增加，且深吸气时心脏沿长轴有顺钟向转位，使三尖瓣更接近胸壁，导致右心（三尖瓣、肺动脉瓣）的杂音增强；v深
8、呼气时胸腔内压上升使肺循环血液更多地回流入左心，且深呼气时心脏沿长轴有逆钟向转位，使二尖瓣更接近胸壁，导致左心（二尖瓣、主动脉瓣）的杂音增强。心包摩擦音心包摩擦音v产生机制：心包炎或其他原因发生纤维蛋白沉着使心包膜变产生机制：心包炎或其他原因发生纤维蛋白沉着使心包膜变得粗糙，在心脏搏动时两层粗糙表面互相摩擦而产生振动。得粗糙，在心脏搏动时两层粗糙表面互相摩擦而产生振动。v特点：呈搔抓样声音特点：呈搔抓样声音v听诊部位：心前区，胸骨左缘听诊部位：心前区，胸骨左缘3、4肋间最响肋间最响v听诊体位：坐位前倾时更明显听诊体位：坐位前倾时更明显心脏检查小结心脏检查小结v视诊视诊v触诊触诊v叩诊叩诊v听诊
9、听诊二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄v视诊：视诊：v可能有二尖瓣面容及口唇发绀可能有二尖瓣面容及口唇发绀心前区隆起提示起病于儿心前区隆起提示起病于儿童期童期心尖搏动左移及剑突下搏动提示右室大心尖搏动左移及剑突下搏动提示右室大v触诊：触诊：v心尖部可触及舒张期震颤心尖部可触及舒张期震颤v叩诊：叩诊：v心界稍向左扩大，胸骨左缘第心界稍向左扩大，胸骨左缘第2、3肋间心浊音界略向外肋间心浊音界略向外,使使心浊音区呈梨形心浊音区呈梨形,提示中度以上狭窄所致右室大和左房大、提示中度以上狭窄所致右室大和左房大、肺总动脉扩张。肺总动脉扩张。v听诊听诊:v 特征性改变为心尖部听到较局限的低调、特征性改变为心尖部听到较局限的
10、低调、隆隆样隆隆样舒张中、舒张中、晚期晚期递增型杂音，左侧卧位时更清楚递增型杂音，左侧卧位时更清楚 可听到第一心音亢进可听到第一心音亢进 P2亢进和分裂亢进和分裂二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全v视诊：视诊：v心尖搏动向左下移位提示左室大心尖搏动向左下移位提示左室大v触诊：触诊：v心尖搏动有力，可呈抬举性搏动。收缩期震颤。心尖搏动有力，可呈抬举性搏动。收缩期震颤。v叩诊：叩诊：v心浊音界向左下扩大（后期可向两侧扩大，提示全心心浊音界向左下扩大（后期可向两侧扩大，提示全心衰）衰）v听诊：听诊：v心尖部心尖部吹风样吹风样递减型收缩期杂音，可为递减型收缩期杂音，可为全收缩期全收缩期杂杂音，性质粗糙，高调
11、，强度在音，性质粗糙，高调，强度在3/63/6级或级或3/63/6级以上，向级以上，向左腋下或左肩胛传导左腋下或左肩胛传导第一心音减低，可能听到第一心音减低，可能听到P2P2亢亢进伴分裂，吸气时更明显进伴分裂，吸气时更明显主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄v视诊：视诊：v心尖搏动增强，位置正常或左下移位心尖搏动增强，位置正常或左下移位v触诊：触诊：v心尖搏动比较局限可呈抬举性心尖搏动比较局限可呈抬举性胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间可肋间可触及收缩期震颤触及收缩期震颤脉搏细弱脉搏细弱v叩诊：叩诊：v心浊音界可正常，或向左下扩大心浊音界可正常，或向左下扩大v听诊：听诊：v胸骨右缘第胸骨右缘第2 2肋间粗糙而
12、响亮的肋间粗糙而响亮的3/63/6级以上的级以上的收缩期收缩期吹风样杂音，呈递增递减型，向颈部传导吹风样杂音，呈递增递减型，向颈部传导A2A2减弱，减弱，甚至消失甚至消失第二心音反常分裂第二心音反常分裂主动脉瓣关闭不全主动脉瓣关闭不全v视诊：视诊：v心尖搏动向左下移位，搏动范围较广。心尖搏动向左下移位，搏动范围较广。v触诊：触诊：v心尖部搏动弥散，向左下移位，可呈抬举性。心尖部搏动弥散，向左下移位，可呈抬举性。v叩诊：叩诊：v心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，心浊音区呈心浊音界向左下扩大，心腰凹陷，心浊音区呈靴形。靴形。v听诊：听诊：v主动脉瓣区第二听诊区递减型叹气样舒张期主动脉瓣区第二听诊区递减型叹气样舒张期杂音，沿胸骨左缘下传杂音，沿胸骨左缘下传Austin-FlintAustin-Flint杂音杂音心尖区心尖区S1S1及及A2A2减弱减弱作 业v杂音的性质有几种？列出常见疾病及其听诊部位。v请列出二尖瓣狭窄（MS）、主动脉瓣关闭不全（AI）的心脏体征。
