1、心肌标志物 心血管疾病现状 目前，我国每年有300万人死于心血管疾病，占全部死亡原因的40，是我国居民的头号杀手。研究预测，今后10年我国中年人冠心病发病率男性将增加26，女性将增加19。开展心血管病人群防治已刻不容缓。心血管疾病:一族疾病群ACC/AHA 2007冠心病(CAD)定义：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或/和冠状动脉痉挛，导致心肌缺血、缺氧或坏死，而引起的心脏病，统称为冠状动脉性心脏病（coronary heart disease），亦称缺血性心脏病（ischemic heart disease）。动脉粥样硬化血栓形成正常正常脂肪条纹脂肪条纹纤维斑块纤维斑块 粥样硬化斑块粥样
2、硬化斑块斑块破溃斑块破溃/裂隙和血栓形成裂隙和血栓形成心肌梗死心肌梗死 缺血性中缺血性中风风/TIATIA 严重的严重的下肢缺血下肢缺血临床无症状临床无症状年龄增长年龄增长稳定性心绞痛稳定性心绞痛间歇性跛行间歇性跛行不稳定性不稳定性心绞痛心绞痛ACSACS*ACS,ACS,急性冠脉综合征急性冠脉综合征;TIA,;TIA,一过性脑缺血发作一过性脑缺血发作缺血性肾病缺血性肾病缺血性肠病缺血性肠病心肌细胞蛋白质或酶的大小和亚细胞分布决定了标志物在周围循环中出现的时间Troponin心脏标志物收缩蛋白细胞核cTn CK-MBMyo细胞膜损伤细胞膜损伤肌钙蛋白I的动力学肌钙蛋白 I 水平与肌红蛋白和CK
3、-MB的比较010203040506070800246812 18 2432 4872急性心梗发作后的时间急性心梗发作后的时间参考上限参考上限CK-MBMyoglobinTnI胸痛发作后检测到心肌标志物的时间 -急性心肌梗塞的诊断 中华医学会检验分会 制定心脏标志物的应用准则20012001年年:取得共识:cTn,Mb,CK-MB mass优于心肌酶谱 特别指出特别指出：按WHO之诊断标准无法归于急性心梗(AMI),但却比一般稳定型心绞痛(SAP)重，很容易继发AMI或猝死的不稳定性心绞痛患者借助cTn、Mb、CK-MB mass，可以使这部分患者得到及早检出,而得到及早治疗。20062006
4、年年:明确指出:对疑为急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome，ACS）或其他 原因引起的心肌损伤病人应进行心肌损伤标志物心肌损伤标志物的检测。开展 cTn 检测后，在诊断AMI 时应不再应用AST（GOT）、LD、HBD 等检测项目。CK 是肌肉代谢的主要酶 2 种活性亚单位M 肌肉B 脑 3 种异构体CK-BB 只存在于脑中CK-MM 存在于骨骼肌中CK-MB 占总 CK的 20%,主要存在于心肌,但也能在前列腺、脾脏和骨骼肌中发现CK-MB 在AMI中心肌损伤发生后，CK-MB就漏入血循环 在胸痛发作后的4-6小时会升高 在12-24小时出现高峰 在24-72小
5、时恢复到正常水平CK-MBCK-MB的临床应用 CK-MB值的多次特征性的上升和下降,结合ECG的进行性变化和胸痛的历史,考虑AMI的诊断。骨骼肌损伤时也有升高，但没有上升和下降的趋势 用于判断溶栓后再灌注治疗的疗效CK-MB活性与CK-MB质量 CK-MB活性测定 巨CK分子的干扰，CK-bb的干扰和溶血干扰等，这些干扰可造成CK-MB活性测定结果的假阳性 CK-MB mass质量法 原理是利用单克隆抗体技术直接检测CK-MB蛋白浓度，避免了活性检测中可能遇到的干扰，具有较好的灵敏性和准确性，并适合于自动化。中华医学会检验分会2005年制定的“心脏标志物的应用准则”已经写明，在有CK-MB质
6、量（mass）法测定的情况下，不用CK-MB活性测定 心源性 CK-MB升高的原因:急性心梗 不稳定心绞痛 充血性心力衰竭 肺栓塞(PE)开放性心脏手术 血管成形术 任何诊断技术或手术相关的心肌损伤 心动过速非心源性 CK-MB升高的原因:急性骨骼肌损伤 慢性骨骼肌损伤 肌炎CK-MB 总结 临床相关性 老的“金标准”特异性比总CK高 作为协助诊断AMI的标志物被肌钙蛋白快速取代 缺点 非心肌特异性 必须与其他标志物结合评估再灌注效果*x upper limit of normal CK-MB升高水平同升高水平同ACS患者患者6 6个月死亡率关系个月死亡率关系Alexander JH et a
7、l.Circulation.1999;Suppl 1:1-629.4.9%5.7%9.2%12.6%14.5%19.9%(n=5,681)(n=1,098)(n=294)(n=302)(n=249)(n=211)Normal 1-2*2-3*3-5*5-10*10*CK-MB 水平 存在于所有横纹肌中 参与细胞有氧代谢 当肌肉受损时释放到血液中 小分子：比酶和其他标志物更快扩散 经肾脏快速地消除肌红蛋白 在出现胸痛后2-3小时，肌红蛋白出现在血中 最早的心肌坏死标志物心肌损伤的非特异性指标,但是阴性结果是一个很好的但是阴性结果是一个很好的AMI排排除指标除指标 6-9小时出现高峰(比CK-MB
8、早3-6小时)在24小时内恢复到正常水平 溶栓治疗后冠脉再灌注成功的指标 由于骨骼肌损伤或肾脏功能衰竭引起假阳性 检测再梗塞的指标诊断AMI的肌红蛋白肌红蛋白正常的情况:健康人群 没有 AMI的胸痛 充血性心力衰竭 中度锻炼 心脏导管肌红蛋白水平升高的情况:AMI 外科手术 疲劳性锻炼 骨骼肌损伤 休克 肌肉萎缩 肌营养不良症基因携带者 严重的肾功能衰竭 肌肉注射肌红蛋白总结 临床相关性 出现最早的标志物 3小时的阴性结果可以100%排除心梗 检测再发梗塞的敏感性高 可以用于溶栓治疗或干预后检测再灌注成功 缺点 非心脏特异性肌红蛋白的相关应用 肌红蛋白是AMI的敏感的指标,肌红蛋白是一个很好的
9、排除AMI的指标，如果连续两次肌红蛋白测试阴性，那就可以排除是AMI。肌红蛋白水平上升其他情况：严重休克、中毒、肾功能不全、心肌炎、急性感染性疾病、肌肉组织疾病。可做鉴别诊断。心肌肌钙蛋白 横纹肌的收缩调节复合物 肌钙蛋白C：包含钙离子的结合位点以促发肌肉收缩 肌钙蛋白I：抑制收缩3种异构体,2种骨骼肌特异性和1种心肌特异性 肌钙蛋白T：结合肌钙蛋白C和I到肌肉纤维肌钙蛋白肌钙蛋白T 临床相关性 有助于诊断AMI 有助于用于危险分层 可以提供预后信息 能用于判断再灌注 出现在4-6小时 12小时达到高峰;5-7 天后恢复正常肌钙蛋白T 缺点 在肾衰、肌肉再生障碍、胎儿肌钙蛋白T前体有交叉反应
10、专有的检测，没有竞争肌钙蛋白 I AMI的排除/确诊标准 100%心肌特异性 胸痛发作4-6 小时后可以检出,12小时达高峰,升高维持7天 用于检测溶栓治疗的疗效或再灌注是否成功 诊断围手术期 AMI 对不稳定心绞痛和微小梗塞患者的风险评估 移植排斥反应非缺血性心肌损伤:引起cTnI升高的原因 充血性心力衰竭 高血压伴左室肥厚 肺栓塞引起的右室损伤 病毒：心肌炎 败血症非缺血性心肌损伤:引起cTnI升高的原因 肾功能衰竭 危重病人，特别是糖尿病人 甲减 创伤后 挫伤，消融，起搏器，心内膜心肌活检术，心脏手术 心脏损伤危险性分层概念依据心肌钙蛋白水平依据心肌钙蛋白水平2002年年AHA指导指导c
11、Tn TAccuTn I低度危险低度危险中度危险中度危险高度危险高度危险阴性阴性中值中值高值高值0.010.010.10.040.599%99%分位值分位值 AMIAMI临界值临界值2004年年NACB指导指导0.03,TnT功能灵敏度0.03,AccuTnI功能灵敏度低值低值诊断(0.50 ng/mL)帮助诊断和治疗心肌梗死和心肌损伤预防(0.04 ng/mL)能帮助不稳定性心绞痛和非ST段提高的急性冠脉综合症病人的危险分层。如何评价AccuTnIAccuTnI 临床应用 AccuTnI有助于心肌梗死和心肌细胞损伤的诊断和治疗 心肌蛋白 I 测定帮助不稳定心绞痛或非ST段提高的急性冠脉综合症
12、的病人作危险分层，从而对死亡率和心肌梗死率作出评价,或增加因缺血而需要血管重新治疗的可能性。cTn在ACS初步诊断中的应用心肌梗死的诊断应用生物标志物诊断心梗的建议（I 级）表现ACS症状的所有患者均应进行心肌坏死标志物的检测（证据权重：C）cTn是诊断MI的首选标志物（证据权重：A）患者入院即刻就应采血测定，并根据临床情况进行一系列标本采集。对于大多数病人，应分别在入院即刻和69小时采血（证据权重：C）存在ACS临床表现，有症状后24h内至少一次cTn超过99%分位数,常提示MI伴心肌坏死。（证据权重：C）应用生物标志物诊断心梗的建议（II 级）症状发作6h内患者，除cTn，肌红蛋白是目前最
13、广泛用于早期诊断的心肌坏死标志物（证据权重：B）cTn在ACS初步诊断中的应用早期危险分层应用生物标志物进行ACS危险分层的建议（I 级）疑为ACS患者，应根据临床症状，体征，心电图和生物标志物进行早期危险分层。（证据权重：C）cTn是危险分层的首选标志物，如果可行，所有疑为ACS患者均应进行cTn的检测。临床症状符合ACS者，cTn峰值超过99%分位值，将预示其病死和缺血事件再发生率危险增加。（证据权重：A）大多数患者应在入院即刻和入院6-9h进行采血测定，并根据临床情况进行一系列采血。（证据权重：B）关于生物标志物在ACS的最佳采血时间生物标志物测定的最佳采血时间取决于标志物的性质和患者的
14、因素，如症状开始和持续时间以及发生ACS的概率等由于很难准确判定症状发作时间，大多数患者应在入院即刻及入院69h后采血以提供充分的MI诊断敏感性大部分患者症状发生后6-9小时测定cTn有望得到最佳敏感度首次cTn阴性又中高度怀疑ACS者或缺血症状再发者，应考虑12-24h后重复测定无ST段抬高者，症状出现8h时连续测定能将心肌损伤患者诊断比例由49%提升到68%，大大提高危险评估的准确性更加频繁的早期测定cTn/CK-MB尤其是联合肌红蛋白，是提高心梗早期诊断和有利于早期启动治疗的途径特别是每隔2h重复测定来了解这些坏死标志物的变化,这一策略对MI的快速排除具有价值连续样本检测的重要性 ACS
15、的诊断不能基于单个样本 AMI的结果先升高后下降现象 UAP的cTnI结果可以呈持续升高现象70岁以上健康人中，AccuTnI的浓度值与死亡比例成线性相关cTnI与老年人冠脉疾病及死亡风险的预测cTn与临床预后的关系1.cTn是ACS患者有效而独立的死亡和再梗死危险因子2.cTn是疑为ACS患者危险评估的首选标志物3.对于可疑的NSTEMI患者，cTn升高者死亡和再梗死的发生率是cTn正常者的4倍cTn的决定限1.一致推荐正常参考人群99%分位数为cTn的正常上限2.有ACS病史者若检测到cTn，其再发心血管事件和死亡的风险明显增高 肌钙蛋白临床应用和研究动态疑似 ACS 患者检测心肌损伤标志物标本采集时间建议1.早期标志物：Mb、CK-MB2.确定性标志物：cTnI标志物标志物入院即刻入院即刻2-4 h6-9 h12-24 h早期标志物早期标志物确定标志物确定标志物()*()*心肌肌钙蛋白I在非ACS的应用健康体检：预测表面健康人群的死亡风险心衰：预测心衰患者的预后 心肌肌钙蛋白I与心力衰竭谢谢 谢！谢！
