1、心力衰竭中交感肾素激活的意心力衰竭中交感肾素激活的意义和对策义和对策北京大学人民医院北京大学人民医院丁荣晶丁荣晶中国心力衰竭流行病学中国心力衰竭流行病学中国心力衰竭死亡约占总心血管死亡的中国心力衰竭死亡约占总心血管死亡的40%40%中国心力衰竭患病率调查16%死于死于 心力衰竭心力衰竭中国心力衰竭的患病率中国心力衰竭的患病率interASIA study患病率随年龄增加而增加患病率随年龄增加而增加1980-2000中国心力衰竭主要病种变化中国人群心力衰竭死亡主要为泵衰竭中国人群心力衰竭死亡主要为泵衰竭美国居民1988-1994年心力衰竭患病率美国心力衰竭患者死亡原因分析美国心力衰竭患者死亡原因
2、分析预防泵衰竭的发生要从改善心力衰竭的预防泵衰竭的发生要从改善心力衰竭的病理生理机制开始病理生理机制开始降低心力衰竭死亡率的重点是预防泵衰降低心力衰竭死亡率的重点是预防泵衰竭的反复发生竭的反复发生泵衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因泵衰竭是心力衰竭患者死亡的主要原因应激事件：急性事件：AMI慢性事件：容量或压力 负荷过重遗传性：心肌病，心律失常心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制心肌重构心肌重构-交感肾素激活是心交感肾素激活是心力衰竭发生发展的始动机制力衰竭发生发展的始动机制交感神经系统在心力衰竭中的病理交感神经系统在心力衰竭中的病理生理机制生理机制1，2，3
3、受体1，2受体心力衰竭中心力衰竭中RASRAS系统激活的病理生理机制系统激活的病理生理机制循环和组织局部循环和组织局部RASRAS激活激活RAS和和KKS系统系统肽链内切酶血管舒张抗增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体 AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体阻阻断断ARB心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制心肌重构是导致心衰发生发展的基本机制心肌损伤心室功能神经内分泌
4、及细胞因子激活 心肌重构 心肌肥厚 心肌细胞凋亡慢性心力衰竭Eugene Braunwald,et al.Circulation 2000,102:IV-14-IV-23中华医学会心血管病学分会.中华心血管病杂志.2007;35(12):1076-95.交感神经活性评估和心力衰竭 血浆NE检测：粗略评估（受NE的再吸收和清除能力的影响）急性心力衰竭患者血浆NE 水平比健康人运动峰值NE水平高50倍 慢性心力衰竭患者心脏交感神经密度和受体密度降低，心脏局部NE水平降低 神经影像学检测技术 闪烁照相机 正电子发射计算机体层显像仪（PET）MIBG（123I间碘苄胍心肌显像）【交感激活表现为心脏摄入
5、123I减少，洗脱增加】与心力衰竭预后相关 心源性猝死强预测因子 心力衰竭危险分层价值优于LVEF和BNP123I-MIBG 对心力衰竭的预后评价研究From Jacobson AF,et al.J Am Coll Cardiol.2010;5520:2212-2221 Merlet P,et al.J Nucl Med.1999;406:917-923H/M=心脏/纵膈比值123I-MIBG 对心源性猝死风险评估研究Boogers MJ,et al123I 洗脱率临床对策 降低交感神经活性受体阻滞剂 指南推荐：LVEF下降，既往或目前有心力衰竭症状选择：倍他乐克缓释片，比索洛尔，卡维地洛 作
6、用机制 阻断儿茶酚胺心脏毒性 上调肾上腺素能受体密度 减轻血管收缩、抗凋亡、抗增殖 增加心内膜冠状动脉供血 恢复心脏和循环系统的压力反射 改善心脏做功SNS对心脏肾上腺素能受体的影响 受体 肾上腺素能受体脱敏 NE水平增加 维持细胞内CAMP浓度恒定 肾上腺素能受体过度表达 心功能改善 病理性心肌肥厚 受体临床对策 1肾上腺素能受体阻滞剂-哌唑嗪 退伍军人心衰管理研究 ALLHAT研究 中枢2受体激动剂-阻滞SNS激活 可乐定：有待进一步研究 莫索尼定：临床试验增加死亡率增加心力衰竭发生增加心力衰竭发生率和死亡率率和死亡率临床对策 肾素-血管紧张素-醛固酮系统调节剂：ACEI ARB 醛固酮受
7、体拮抗剂 适应证：LVEF下降伴中-重度心力衰竭症状 心力衰竭患者血浆醛固酮水平增加20倍 升高血浆NE水平，内皮功能损伤，PAI-1增加，促增殖和凋亡 2个临床研究证实拮抗醛固酮获益适应证：LVEF下降，既往或目前有心力衰竭症状临床对策 SNS活性增加，升高CAMP浓度 多巴酚丁胺 米力农 OPTIME-CHF研究：急性心力衰竭使用增加死亡率 PROMISE研究：慢性心力衰竭改善血流动力学，远期死亡率增加 ADHERE研究：临床预后差于血管扩张剂 适应证：用于心力衰竭伴低灌注或休克，作为进一步治疗的过渡手段临床对策 1阻滞2受体激动剂：瘦肉精 改善心功能 改善心肌细胞形态 改善兴奋-收缩偶联
8、 改善肌丝对钙的敏感性 小规模、随机对照临床试验发现可以改善骨骼肌肌肉/脂肪比例，改善运动耐力，需要进一步研究获益机制：改善动脉和化学压力感受器敏感性 降低中枢神经兴奋性传出冲动 校正中枢神经系统功能异常 增加外周血流量 降低循环炎症细胞因子水平 增加肌肉体积 改善自主神经功能 增加中枢抗氧化能力过度运动增加心肌耗氧，导致心肌损害心力衰竭患者运动康复 从低强度、短时间开始，从卧床开始 循序渐进 运动前评估：运动负荷试验 早期监测下运动训练 心力衰竭稳定期 家庭运动训练 规律的运动训练获益 中等强度有氧运动，避免高强度运动 阻抗训练临床对策 副交感神经调节作用：扩血管，降低心率 受体阻滞剂 增加
9、迷走神经反射 降低NE释放 增加心肌M2受体密度 烟碱受体激动剂 保存并增加迷走神经敏感性 地高辛 增加迷走神经张力，降低交感神经张力 改善压力感受器功能临床对策 双水平正压气道通气 适应证：心力衰竭伴夜间睡眠呼吸暂停 机制 减轻中枢睡眠呼吸暂停 改善夜间氧供 增加左室射血分数 降低NE水平 增加6分钟步行试验1980-2000中国心力衰竭死亡率呈递减趋势中国心力衰竭患者治疗药物亟待规范总 结 SNS、RAS系统在维持心血管血流动力学稳定中发挥重要作用123I-MIBG用于心力衰竭预后评价的作用值得研究 证据显示，受体阻滞剂和RAS抑制剂改善心力衰竭预后 受体对调节心脏功能有潜在的治疗价值 进一步了解SNS和RAS系统功能对心衰治疗有重要意义
