1、心力衰竭护理查房心力衰竭护理查房内二科内二科 周鑫周鑫心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure）心力衰竭，简称心衰，绝大多数情况下是指各心力衰竭，简称心衰，绝大多数情况下是指各种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能种心脏疾病引起心肌收缩力下降，使心排血量不能满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出满足机体代谢需要，器官、组织血液灌注减少，出现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。现肺循环和（或）体循环静脉瘀血的临床综合症。学习提纲学习提纲 疾病介绍 病史汇报 护理诊断 护理措施 健康指导病因病因（1）常见病因冠心病、高血压使老年人心力衰竭最常见的原
2、因。有研究显示，老年人心力衰竭患者中约70%以上为高血压和（或）冠心病引起。我国老年心力衰竭住院患者中40.86%为冠心病所引起，占老年心力衰竭病因的首位。即性心肌梗死并发心力衰竭已成为心肌梗死后的主要死因，（2）其他原因老年患者中非风湿性瓣膜疾病引起的心力衰竭有初年增多趋势。主动脉瓣钙化、狭窄机关闭不全是老年人心力衰竭的常见原因；二尖瓣关闭不全、脱垂引起的返流也占有相当比例。较少见而易被忽视的病因有甲状腺功能低下或亢进，感染性心内膜炎等。诱因：除此以外，劳累、紧张、激动、贫血、过多过快的输液、洋地黄中毒、甲状腺功能亢进等也可成为心力衰竭的诱因。常见诱因常见诱因感染：呼吸道感染最常见；感染：呼
3、吸道感染最常见；心律失常：如心房颤动；心律失常：如心房颤动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动；妊娠与分娩；妊娠与分娩；血容量增加：如输液过快过多；血容量增加：如输液过快过多；其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。心力衰竭的分类心力衰竭的分类按发生速度分按发生速度分按发生部位分按发生部位分按按 性性 质质 分分急性心力衰竭急性心力衰竭慢性心力衰竭慢性心力衰竭 较常见较常见左心衰左心衰右心衰右心衰全心衰全心衰收缩性心力衰竭收缩性心力衰竭舒张性心力衰竭舒张性心力衰竭 慢性心力衰竭是大多数心血管疾病的最终归宿，也是慢性心力衰竭是大
4、多数心血管疾病的最终归宿，也是心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因心血管疾病的最主要的死亡原因。心力衰竭的基本病因是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，是原发性心肌损害和心脏负荷过重，这些病因的作用，使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及使心室扩张、心肌肥厚、心室重塑、神经内分泌激活及血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心血液动力学异常，加之诱发因素的作用，引起或加重心力衰竭。力衰竭。慢性心力衰竭慢性心力衰竭发生机制发生机制各各 种种 病病 因因心肌收缩力下降心肌收缩力下降心脏负荷增加心脏负荷增加心肌肥厚心肌肥厚心脏扩大心脏扩大神经内分泌变化神经内分泌
5、变化心功能正常心功能正常心力衰竭心力衰竭心心 功功 能能 代代 偿偿 方方 式式临床表现临床表现（一）左心衰症状：一）呼吸困难是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。轻者仅于较重的体力劳动时发生呼吸困难，休息后很快消失，故称为劳力性呼吸困难。此由于劳动促使回心血量增加，在右心功能正常时，更促使肺瘀血加重的缘故。随病情的进展，轻度体力活动即感呼吸困难，严重者休息时也感呼吸困难，以致被迫采取半卧位或坐位，称为端坐呼吸（迫坐呼吸）。因坐位可使血液受重力影响，多积聚在低垂部位如下肢与腹部，回心血量较平卧时减少，肺淤血减轻，同时坐位时横膈下降，肺活量增加，使呼吸困难减
6、轻。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。轻者坐起后数分钟，症状即告消失，重者发作时可出现紫绀、冷汗、肺部可听到哮鸣音，称心脏性哮喘。严重时可发展成肺水肿，咯大量泡沫状血痰，两肺满布湿罗音，血压可下降，甚至休克。（二）咳嗽和咯血是左心衰竭的常见症状。由于肺泡和支气管粘膜淤血所引起，多与呼吸困难并存，咯血色泡沫样或血样痰。（三）其它可有疲乏无力、失眠、心悸等。医学.教育网原创严重脑缺氧时可出现陈一斯氏呼吸，嗜睡、眩晕，意识丧失，抽搐等。（四）体征除原有心脏病体征外，心尖区可有舒张期奔马律，肺动脉瓣听诊区第二心音亢进，两肺底部
7、可听到散在湿性罗音，重症者两肺满布湿罗音并伴有哮鸣音，常出现交替脉。右心衰竭：右心衰竭：主要表现为体循环淤血为主的综合征。1.症状症状（1）胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。（2）肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。（3）肝区疼痛：肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。（4）呼吸困难：单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时
8、，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。2.体征体征除原有心脏病体征外，可有以下体征：（1）心脏体征：因右心衰竭多由左心衰竭引起，故右心衰竭时心脏增大较单纯左心衰竭时明显，呈全心扩大。单纯右心衰竭患者，可有右心室及（或）右心房肥大。当右心室肥厚显著时，可在胸骨下部左缘有收缩期强而有力的搏动。剑突下常可见明显搏动，亦为右室增大的表现。可闻及右室舒张期奔马律。右心室显著扩大引起相对性三尖瓣关闭不全，在三尖瓣听诊区可闻及收缩期吹风样杂音。若有相对性三尖瓣狭窄时可在三尖瓣听诊区听到舒张早期杂音。（2）肝颈静脉反流征：轻度心衰病人休息时颈静脉压可以正常，但按压右上腹时上升至异常水平，称肝颈静脉反流征
9、。颈外静脉充盈较肝大或皮下水肿出现早，故为右心衰竭的早期征象，有助于与其他原因引起的肝肿大相区别。（3）淤血性肝大和压痛：肝肿大和压痛常发生在皮下水肿出现之前，是右心衰竭最重要和较早出现的体征之一。右心衰竭在短时间迅速加重，肝急剧增大，肝包膜迅速被牵张，疼痛明显，并出现黄疸，转氨酶升高。长期慢性右心衰竭患者发生心源性肝硬化，肝质地较硬，压痛不明显。（4）水肿：发生于颈静脉充盈及肝肿大之后，是右心衰竭的典型体征。首先出现在足、踝、胫骨前较明显，向上延及全身，发展缓慢。早期白天出现水肿，睡前水肿程度最重，睡后消失。晚期可出现全身性、对称性凹陷性水肿。当伴有营养不良或肝功损害，血浆白蛋白过低时，出现
10、颜面水肿，常预示预后不良。（5）胸水和腹水：主要与体静脉和肺静脉压同时升高及胸膜毛细血管通透性增加有关。一般以双侧胸水多见，常以右侧胸水量较多。如为单侧，多见于右侧。腹水多发生在病程晚期，多与心源性肝硬化有关。全心衰竭全心衰竭 同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧同时具有左、右心衰竭的表现，或以某一侧心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，心力衰竭表现为主。当左心衰竭继发右心衰竭时，由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻由于右心排血量减少，可使左心衰竭的肺瘀血减轻，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀，症状改善。扩张型心肌病合并全心衰竭时，肺瘀血常不明显，这时左心衰竭主要表现
11、为心排血量减血常不明显，这时左心衰竭主要表现为心排血量减少的症状和体征少的症状和体征 。级 体力活动不受限，日常活动不引起过度的乏力、心悸、呼吸困难及心绞痛等。即心功能代偿期。级 体力活动轻度受限，休息时无症状，日常活动即可引起上述症状。亦称度或轻度心衰。级 体力活动明显受限，休息时无症状，低于日常的活动即可引起上述症状。亦称或中度心衰。级 不能从事任何体力活动，休息时亦有充血性心衰或心绞痛症状，体力活动后加重。亦称度或重度心衰。心脏病分级心脏病分级心理心理-社会状况社会状况 心力衰竭病人由于长期的疾病折磨和体力活动受限，影响正常工作和生活，常使病人焦虑不安、内疚、绝望，甚至恐惧。家属和亲人可
12、因长期照顾病人而忽视病人的心理感受。患者，黄恩秀，女性，75岁，因“反复心累、心悸、气短半年，复发加重3+天”入院，半年前，患者无明显诱因出现心累、心悸、气短，劳累后明显，有双下肢浮肿史，喜高枕，否认夜间阵发性呼吸困难，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，曾多次在当地卫生院口服药物治疗，可缓解，但反复发作，3+天前患者无明显诱因出现上述症状加重，轻体力活动后感气紧明显，感腹胀，乏力，伴双下肢轻度水肿，稍感头昏，无恶心呕吐，无黒曚昏厥，无胸痛，无肢体麻木、口眼歪斜，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻，无尿频、尿急、尿痛。为求诊治来我院门诊，遂以心功能不全收入我科。患病以来，精神欠佳，食纳欠佳，夜眠欠佳，小便少，大便可
13、。近日体重无改变。查体 T:36.0，P:115次/分，R:18次/分，BP:101/61mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，言语清晰，缓慢步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅发育正常，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻无异常分泌物。口唇紫绀，咽部不红，无扁桃体肿大。颈软，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩清，呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无异常膨隆，心尖搏动点位于第五肋间左锁骨中线外2cm上，心浊音界向双侧扩大，心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度水肿。肢体
14、肌力、肌张力正常。病例导入病例导入相关检查：相关检查：心电图：窦性心动过速，左心房负荷过重，心电轴右偏。心脏彩超：左房、左室、右房增大，左心功能减退，二尖瓣、三尖瓣重度返流，主动脉瓣、肺动脉瓣轻度返流。随机血糖：10.7mmol/L血常规白细胞：5.49109/L,红细胞 4.431012/L，血红蛋白浓度 136g/L，血小板：180109/L，考虑有感染，胸部DR：双肺感染，右上叶占位性病变待排，肺气肿征象，心影增大，主动脉弓钙化，CT:肺气肿伴双肺感染，双上叶占位性病变可能性大，双侧胸腔少量积液，心影增大，主动脉弓钙化诊疗患者目前一般情况差，病危通知家属。遵医嘱予以老年病科护理常规，一级
15、护理，低盐低脂饮食，病危通知家属，心电、血压、血氧监测，持续鼻导管氧气吸入，静滴环磷腺苷营养心肌，速尿减轻心脏负担，血栓通活血化瘀改善心功能对症治疗，哌拉西林舒巴坦钠抗感染。留陪伴。1 1、活动无耐力、活动无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有关 2 2、气体交换受损、气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关与左心衰竭致肺循环瘀血有关 3 3、体液过多、体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关留有关 4 4、潜在并发症：、潜在并发症：洋地黄中毒洋地黄中毒 5 5、有皮肤完整性受损的危险：与水肿部位皮肤抵抗力减低有、有皮肤完整性受损的危险：与水肿部位皮
16、肤抵抗力减低有关关 6 6、营养失调：、营养失调：低于机体需要量 与食欲减退、能量消耗增加有关。护理诊断活动无耐力活动无耐力 与心排血量下降有关与心排血量下降有关 急性期以卧床休息为主。若病人活动中有呼吸困难、胸痛、心悸、头晕等情况，应停止活动。经休息后仍不能让能缓解应通知医生。气体交换受损气体交换受损 与左心衰竭致肺循环瘀血有关与左心衰竭致肺循环瘀血有关 休息：病人应卧床休息，减少活动量，以减轻心脏负荷，利于心功能恢复。保持周围安静、整洁，利于病人休息。给予鼻导管吸氧，流量24L/min。控制输液量和速度，防止加重心脏负荷，诱发急性肺水肿。24h输液量应控制在1500ml以内为宜，滴速控制在
17、2030滴/分。病情监测：密切监测呼吸困难有无改善，监测氧饱和度、气血分析结果是否正常等。若病情加重或血氧饱和度降低到94%以下，应报告医生。心理护理：若发生焦躁、痛苦的等情绪，应给予安慰，帮助树立战胜疾病的信心，稳定病人情绪，以降低交感神经兴奋性，有利于减轻呼吸困难。体液过多体液过多 与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关与右心衰竭致体循环瘀血及钠、水潴留有关 应予以低盐易消化饮食，少食多餐，食盐摄入量在5g以下为宜。控制液体摄入，一般每天入水量控制在1500ml以内。遵医嘱正确使用利尿剂，注意药物不良反应的观察与预防。袢利尿剂和噻嗪类利尿剂最主要的不良反应是低钾血症，从而诱发心律失常和洋地
18、黄中毒。口服补钾宜在饭后或水剂与果汁同饮，以减轻胃肠道不适。氨苯蝶啶的不良反应有胃肠道反应、嗜睡、乏力、皮疹，长期服用可产生高钾血症。螺内酯的不良反应有嗜睡、运动失调等，肾功能不全及高钾血症者禁用。非紧急情况下，利尿剂的应用时间选择早晨或者日间为宜,避免夜间排尿过频而影响病人休息。潜在并发症：洋地黄中毒潜在并发症：洋地黄中毒 预防洋地黄中毒：洋地黄用量个体差异较大，老年人、心肌缺血缺氧、中毒心力衰竭、低钾低镁血症、肾功能减退等情况对洋地黄较敏感，使用时应严密观察病人用药后反应。与奎尼丁、胺碘酮、维拉帕米、阿司匹林等药物合用，可增加中毒机会，在给药前应询问有无上述药物及洋地黄用药史。严格按医嘱给
19、药，给药前，当脉搏60次/分或者节律不规则应暂停给药并告知医生。观察洋地黄中毒表现：最重要的反应是各类心律失常，以室性期前收缩为最常见，多成二联律和三联律。胃肠道反应如食欲下降、恶心呕吐，神经系统症状如头疼、倦怠、视力模糊、黄视、绿视等。处理：立即停药。低钾血症者口服或静脉补钾，停用排钾利尿剂。纠正心律失常。健康宣教1心理指导：患者应保持良好的心理状态，避免情绪激动、精神紧张、焦虑不安等不良的心理状态。2饮食指导：心力衰竭患者饮食宜清淡，易消化，低盐，低胆固醇饮食，控制饮水量，保持液体出入量负平衡，保持大便通畅，食物中应有足够的粗纤维，多食蔬菜，水果，有酗酒的患者应戒酒。严禁吸烟。3作息指导：急性左心衰应绝对卧床休息，待病情稳定后（休息时无胸闷、气短）可适当活动。4用药指导：遵医嘱按时服药不可随意增减药物，观察药物的副作用。5行为指导：日常生活中控制体力活动，减少不良刺激，保持心情愉快，合理安排休息与活动。长期卧床患者易发生静脉血栓形成甚至肺栓塞，根据病情轻重，可从床旁小坐开始逐步增加症状限制性有氧运动，如散步。6，每隔一个月复查心电图、心肌酶、肝功能、肾功能、血脂、血糖，三个月查心脏彩超，有情况随时就诊。
