1、急性中毒与血液净化急性中毒与血液净化吉林大学第二医院急救医学科吉林大学第二医院急救医学科 李艳辉李艳辉 内容提要内容提要1、急性中毒的概况急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用血液净化在中毒救治中的应用3、中毒病例分析、中毒病例分析4、小结、小结急性中毒现状急性中毒现状 发病率逐年增高；发病率逐年增高；毒物种类繁多，新的毒物不断出现；毒物种类繁多，新的毒物不断出现；大多数毒物致病机制尚未完全清楚大多数毒物致病机制尚未完全清楚；特效解毒剂很少；特效解毒剂很少；中毒救治探索多，规范少中毒救治探索多，规范少。急性中毒流行病学急性中毒流行病学 据美国据美国1998年全国年全国60多个中毒控制多个
2、中毒控制与咨询中心统计，全年约有与咨询中心统计，全年约有200万个中万个中毒咨询电话，毒咨询电话，480674例到医院治疗，例到医院治疗，755例死亡，例死亡，978例接受血液透析，例接受血液透析，48例例接受血液灌流治疗。接受血液灌流治疗。急性中毒流行病学急性中毒流行病学 我国卫生部统计的全国城市医院住我国卫生部统计的全国城市医院住院患者前院患者前10位疾病构成资料显示位疾病构成资料显示“损伤损伤与中毒与中毒”的位次已由的位次已由1987年的第年的第4位位（8.5%）升至）升至1999年的第年的第1位。位。2005年卫生部公布：创伤和中毒年卫生部公布：创伤和中毒为死亡原因的第为死亡原因的第5
3、位。位。急性中毒的救治急性中毒的救治多靶点多靶点治疗治疗阻止毒阻止毒物吸收物吸收促进毒促进毒物排泄物排泄特效解特效解毒剂毒剂生命支生命支持持脏器保脏器保护护针对发针对发病机制病机制对症治对症治疗疗内容提要内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用血液净化在中毒救治中的应用3、中毒病例分析4、小结血液净化救治中毒的机制血液净化救治中毒的机制清除毒物、炎性清除毒物、炎性介质介质维持及替代维持及替代重脏器功能重脏器功能维持内环境平维持内环境平衡衡血液净化血液净化临床上常用的血液净化方法临床上常用的血液净化方法:l 血液透析血液透析 （Hemodialysis，HD）l 血液灌流血液灌流
4、 （Hemoperfusion，HP）l 血浆置换血浆置换 （Plasma exchange，PE）l 血液滤过血液滤过 （Hemofiltration，HF）l 连续性血液净化连续性血液净化 （Continuous blood purification，CBP）l 腹膜透析腹膜透析 （Peritoneal dialysis，PD）弥弥 散（散（diffusion）对对 流（流（convection）吸吸 附（附（adsorption）超超 滤（滤（ultrafiltration）血液净化的原理血液净化的原理 diffusionconvection adsorption 500500 5000
5、50005000050000血液净化的原理血液净化的原理血液透析（血液透析（HDHD）清除体内代谢产物，减轻尿毒症症状；清除体内代谢产物，减轻尿毒症症状；纠正电解质紊乱；纠正电解质紊乱；纠正代谢性酸中毒；纠正代谢性酸中毒；超滤脱水，纠正水过多，心力衰竭及肺水肿超滤脱水，纠正水过多，心力衰竭及肺水肿 清除小分子药物、毒物，用于抢救急性中毒清除小分子药物、毒物，用于抢救急性中毒 透析的作用透析的作用血液透析血液透析(HD)通过弥散原理快速清除小分子物质通过弥散原理快速清除小分子物质;适用于分子量小适用于分子量小,蛋白结合率低蛋白结合率低,水溶性水溶性毒物中毒毒物中毒;肯定有效的毒物中毒肯定有效的毒
6、物中毒:甲醇、乙醇、锂甲醇、乙醇、锂盐；盐；可纠正水、电解质及酸碱平衡失调；可纠正水、电解质及酸碱平衡失调；易发生失衡综合征易发生失衡综合征。腹膜透析（腹膜透析（peritoneal dialysis，PD）是利用腹膜作为生物半透膜，向腹腔内是利用腹膜作为生物半透膜，向腹腔内注入透析液，借助于注入透析液，借助于腹膜毛细血管腹膜毛细血管内血内血浆与透析液之间的溶质浓度梯度和渗透浆与透析液之间的溶质浓度梯度和渗透压梯度，通过压梯度，通过弥散弥散和和超滤超滤的原理，直至的原理，直至腹膜两侧的各种成分趋于平衡，达到清腹膜两侧的各种成分趋于平衡，达到清除体内代谢废物、毒物，调节水、电解除体内代谢废物、毒
7、物，调节水、电解质及酸碱平衡紊乱目的的一种治疗方法。质及酸碱平衡紊乱目的的一种治疗方法。腹膜透析的原理腹膜透析的原理1.腹膜的弥散作用腹膜的弥散作用腹膜透析的原理腹膜透析的原理2.腹膜的超滤作用腹膜的超滤作用方法简单，操作方便，不需特殊设备，适用于各种级别的方法简单，操作方便，不需特殊设备，适用于各种级别的 医院，尤其适用于危重病人的床旁透析医院，尤其适用于危重病人的床旁透析,与与HD具有相同的具有相同的 原理和作用。原理和作用。与与HD相比，相比，PD能清除分子量较大的能清除分子量较大的中分子物质中分子物质，虽然在，虽然在 单位时间能清除小分子物质不如单位时间能清除小分子物质不如HD，但，但
8、24h持续进行。持续进行。无需体外循环，无需体外循环，24h缓慢缓慢进行，可保证血液动力学稳定。进行，可保证血液动力学稳定。不需肝素化，适用于有出血倾向的病人。不需肝素化，适用于有出血倾向的病人。对炎症介质具有一定的清除作用。对炎症介质具有一定的清除作用。PDPD的特点的特点HPHP的原理的原理利用吸附剂的利用吸附剂的吸附吸附作用清除有害物质作用清除有害物质 按吸附材料的吸附方式分为按吸附材料的吸附方式分为:目前常用的吸附剂：目前常用的吸附剂：活性炭活性炭合成树脂合成树脂广谱吸附广谱吸附免疫吸附免疫吸附特异性吸附特异性吸附Bloodor PlasmaSMW-SMMW-SPB-SYSorbent
9、活性炭灌流活性炭灌流活性炭广谱、非特异性吸附剂活性炭广谱、非特异性吸附剂 活性炭对水溶性和中活性炭对水溶性和中分子量以上的物质有较好分子量以上的物质有较好的吸附作用，活性炭具备的吸附作用，活性炭具备颗粒多、表面积大、吸附颗粒多、表面积大、吸附能力强的特点。能力强的特点。对尿素、钠、钾、磷对尿素、钠、钾、磷及水等无清除作用。及水等无清除作用。v树脂对脂溶性和大分子树脂对脂溶性和大分子物质有较强的吸附效应，物质有较强的吸附效应，其优点是可以根据需要其优点是可以根据需要人工合成，以加强其吸人工合成，以加强其吸附性能，附性能，属特异性吸附属特异性吸附剂剂。v对小分子量物质（对小分子量物质（500500
10、道道尔顿以下）两类吸附剂尔顿以下）两类吸附剂的吸附作用都不理想。的吸附作用都不理想。树脂灌流树脂灌流棕色棕色-中性树脂中性树脂白色白色-阴离子树脂阴离子树脂 通过吸附原理通过吸附原理清除分子量大、脂溶性高、与蛋白清除分子量大、脂溶性高、与蛋白 结合的毒物或药物，是目前治疗药物中毒的有效结合的毒物或药物，是目前治疗药物中毒的有效 方法；方法；无需透析液系统，适合床旁抢救；无需透析液系统，适合床旁抢救；脂溶性高的药物或毒物（有机磷农药、镇静催脂溶性高的药物或毒物（有机磷农药、镇静催 眠药等）行眠药等）行HPHP后易出现药物或后易出现药物或毒物的毒物的反跳现象反跳现象；不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊
11、乱不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱 ；中毒合并肾衰竭时需联合中毒合并肾衰竭时需联合HDHD或或CVVHDFCVVHDF。HPHP的特点的特点 血液滤过血液滤过（Hemofiltration,HF）是模拟人体肾小球滤过和肾小管重是模拟人体肾小球滤过和肾小管重吸收功能的原理而研制的一种血液吸收功能的原理而研制的一种血液净化方法。净化方法。废物废物排出排出(入球小动脉入球小动脉30血血 液液膜膜滤出液滤出液Inflammatory Inflammatory MediatorsMediators红细胞红细胞氯氯钾钾adsorptionadsorption血浆置换血浆置换(PE)血浆置换血浆置换(PE)
12、清除范围广，有效；清除范围广，有效；血浆用量大，来源短缺；血浆用量大，来源短缺；潜在血源性疾病感染；潜在血源性疾病感染；损失大量有益物质；损失大量有益物质；不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；不能纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱；价格昂贵。价格昂贵。连续性血液净化（连续性血液净化（CBPCBP）CVVCVV通过对流和吸附原理清除体内溶质和通过对流和吸附原理清除体内溶质和过多水分；过多水分；内环境稳定，血液动力学稳定；内环境稳定，血液动力学稳定；临床观察到临床观察到CRRTCRRT超滤液中有血浆中所超滤液中有血浆中所有药物；有药物；为营养支持治疗及静脉用药创造条件；为营养支持治疗及静脉用药创造条件；清
13、除炎症介质，改善清除炎症介质，改善MODSMODS病情。病情。CBPCBP的特点的特点IHDIHD和和CBPCBP血流动力学差别血流动力学差别 IHD CBP时间时间 每周每周3 3次，每次次，每次4 4小时小时 2424小时持续进行小时持续进行超滤超滤 短时间内清除体内水分短时间内清除体内水分 缓慢、持续、等渗脱水缓慢、持续、等渗脱水血流动力学血流动力学 不稳定不稳定 稳定稳定低血压低血压 易发生易发生 不易发生不易发生对肾脏影响对肾脏影响 加重肾损害加重肾损害 对对ARFARF有较好的安全性有较好的安全性 延长延长ARFARF少尿期少尿期 和耐受性和耐受性 影响治疗效果因素影响治疗效果因素
14、清除率清除率半衰期半衰期分布容积分布容积蛋白结合率蛋白结合率溶解性溶解性与与 血液血液 净化清净化清 除效果相除效果相 关因素分析关因素分析分子量分子量分子量与血液净化分子量与血液净化 毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、毒物分子量大小决定是否能通过透析器膜、滤过器膜；滤过器膜；众多文献证实菊酚（众多文献证实菊酚（52000）能迅速通过高）能迅速通过高量滤器膜而被清除；量滤器膜而被清除；大多数化学物质分子量小于菊酚，仅从分大多数化学物质分子量小于菊酚，仅从分子量角度考虑大部分毒物可被清除，但结子量角度考虑大部分毒物可被清除，但结合其他因素考虑则完全不同。合其他因素考虑则完全不同。清除率与血液
15、净化清除率与血液净化 清除率指单位时间内机体清除毒物的量；清除率指单位时间内机体清除毒物的量；包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和；包括肝、肾等器官和血液净化清除的总和；中毒合并肝肾功能损害时自身清除率下降；中毒合并肝肾功能损害时自身清除率下降；血液净化清除毒物不失为一种有利选择。血液净化清除毒物不失为一种有利选择。半衰期与血液净化半衰期与血液净化 半衰期指血浆中毒物浓度下降一半所需的半衰期指血浆中毒物浓度下降一半所需的时间。时间。半衰期半衰期=0.693 分布容积分布容积/清除率清除率 通常超过通常超过5个半衰期，体内毒物残留仅剩个半衰期，体内毒物残留仅剩3%。分布容积与血液净化分布容积与血
16、液净化 分布容积代表毒物在血管内外分布的比例分布容积代表毒物在血管内外分布的比例 与与组织组织结合率高的毒物结合率高的毒物 分布容积大分布容积大 主要分布在血管外主要分布在血管外 与与血液中蛋白血液中蛋白结合率高的物质结合率高的物质 分布容积小分布容积小 主要分布于血管内主要分布于血管内分布容积与血液净化分布容积与血液净化分布容分布容积大的积大的毒物毒物二次中二次中毒毒持续治持续治疗疗序贯性序贯性治疗治疗早期治早期治疗疗二次分二次分布布蛋白结合率与血液净化蛋白结合率与血液净化 是毒物在血液净化中与各种血浆蛋白的结是毒物在血液净化中与各种血浆蛋白的结合能力；合能力；毒物与蛋白结合后不易被机体本身
17、、对流毒物与蛋白结合后不易被机体本身、对流和弥散方式清除；和弥散方式清除；蛋白结合率高的毒物应选择蛋白结合率高的毒物应选择HP、PE等方法等方法清除。清除。溶解性与血液净化溶解性与血液净化 溶解性指毒物具有脂溶性和水溶性溶解性指毒物具有脂溶性和水溶性；脂溶性高的毒物蛋白结合率高脂溶性高的毒物蛋白结合率高；水溶性高的毒物蛋白结合率低水溶性高的毒物蛋白结合率低。血液净化方法的选择血液净化方法的选择 毒物的特性毒物的特性 血液净化技术本身特点血液净化技术本身特点 患者病情患者病情 医疗单位的救治条件医疗单位的救治条件血液净化方法的选择血液净化方法的选择毒物特性毒物特性病人情况病人情况血液净化方法血液
18、净化方法分布容积小分布容积小分子量小分子量小蛋白结合率低蛋白结合率低水溶性水溶性无脏器受累无脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱HD、HP合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HP+HDHP+CVVHDF分布容积小分布容积小分子量大分子量大蛋白结合率高蛋白结合率高脂溶性脂溶性无脏器受累无脏器受累无内环境紊乱无内环境紊乱HP、PE合并合并MODS内环境紊乱内环境紊乱HP+CVVHDF分布容积大分布容积大二次分布二次分布二次中毒二次中毒早期治疗、早期治疗、HP、HD持续治疗（重复或联合）持续治疗（重复或联合）血液净化适应证血液净化适应证 血药浓度达到或超过致死量；血药浓度达到或超过致死量；两种以上药物中
19、毒；两种以上药物中毒；临床状况进行性恶化；临床状况进行性恶化；机体对毒物清除功能障碍；机体对毒物清除功能障碍；血液净化清除率高于内源性清除；血液净化清除率高于内源性清除；毒物对内环境有严重影响；毒物对内环境有严重影响；毒物有明显延迟效应。毒物有明显延迟效应。血液净化意义不大的情况血液净化意义不大的情况 毒物作用迅速（氰化物）；毒物作用迅速（氰化物）；机体对毒物的清除率高于血液净化的清除机体对毒物的清除率高于血液净化的清除率；率；毒物造成的损害是不可逆的（毒物造成的损害是不可逆的（PQP晚期晚期）；）；有特效解毒剂；有特效解毒剂；毒物的毒性作用不大。毒物的毒性作用不大。血液净化时机血液净化时机最
20、佳时机：一般在小时内最佳时机：一般在小时内 应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果，应用血液净化治疗的早晚会影响治疗效果，原则是只要有血液净化指征就应尽早进行，原则是只要有血液净化指征就应尽早进行，治疗越早效果越好治疗越早效果越好血液净化疗效分析血液净化疗效分析 只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的只能清除毒物本身，不能纠正毒物引起的病理生理改变；病理生理改变；与解毒剂机制完全不同，在血液净化同时与解毒剂机制完全不同，在血液净化同时正规应用解毒剂，并注意血液净化对解毒正规应用解毒剂，并注意血液净化对解毒剂的清除；剂的清除；虽然血液净化在治疗急性中毒方面取得了虽然血液净化在治疗急性中毒方面取得了很
21、大成功，但大部分重症患者仍不能免于很大成功，但大部分重症患者仍不能免于死亡。死亡。内容提要内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、中毒病例分析中毒病例分析4、小结 患者，男，患者，男，2525岁，住院号：岁，住院号：0054274600542746，家属，家属发现意识不清、呼吸困难发现意识不清、呼吸困难2 2小时，怀疑小时，怀疑“药物中药物中毒毒”，由急诊收入，由急诊收入ICUICU。入院前。入院前2 2周于吉大一院诊周于吉大一院诊断为断为“抑郁症抑郁症”，服用佐匹克隆治疗。既往：有，服用佐匹克隆治疗。既往：有自杀史，否认肝脏、肾脏病史。自杀史，否认肝脏、肾脏病史。临床诊断
22、临床诊断:急性药物中毒急性药物中毒多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征肺部感染肺部感染尿路感染尿路感染代谢性酸中毒代谢性酸中毒电解质紊乱电解质紊乱治疗：治疗：血液净化（血液净化（HP,CVVHDF,HDHP,CVVHDF,HD）呼吸机辅助通气呼吸机辅助通气对症支持对症支持脏器保护脏器保护控制感染控制感染抗炎症介质抗炎症介质内容提要内容提要1、急性中毒的概况2、血液净化在中毒救治中的应用3、中毒病例分析4、小结小结小结小结 急性中毒病因及临床表现复杂多样，急性中毒病因及临床表现复杂多样，毒物种类繁多，化学物质层出不穷，中毒毒物种类繁多，化学物质层出不穷，中毒救治的研究远远滞后于毒物的发现，探
23、讨救治的研究远远滞后于毒物的发现，探讨每种毒物机制任务十分艰巨，临床应用的每种毒物机制任务十分艰巨，临床应用的有效解毒剂甚少，治疗以清除毒物、支持有效解毒剂甚少，治疗以清除毒物、支持对症为主，由于缺少大样本、前瞻性循证对症为主，由于缺少大样本、前瞻性循证医学证据，中毒的救治尚缺乏规范化指南。医学证据，中毒的救治尚缺乏规范化指南。小结小结 血液净化技术在进行中毒治疗中取得血液净化技术在进行中毒治疗中取得了一定疗效，并有广泛的应用前景。临床了一定疗效，并有广泛的应用前景。临床上在选择血液净化方法治疗急性中毒时应上在选择血液净化方法治疗急性中毒时应根据毒物的特性、血液净化技术本身的特根据毒物的特性、
24、血液净化技术本身的特点、患者的病情以及医疗单位的具体情况点、患者的病情以及医疗单位的具体情况综合考虑，强调多靶点治疗和血液净化同综合考虑，强调多靶点治疗和血液净化同步进行是提高抢救成功率的关键。步进行是提高抢救成功率的关键。小结小结 今后应提倡多个医疗单位协作，开展今后应提倡多个医疗单位协作，开展大样本、前瞻性研究、探讨血液净化对急大样本、前瞻性研究、探讨血液净化对急性中毒预后的影响，为血液净化治疗急性性中毒预后的影响，为血液净化治疗急性中毒提供循证医学证据；应加强毒物动力中毒提供循证医学证据；应加强毒物动力学研究，为血液净化治疗急性中毒的疗效学研究，为血液净化治疗急性中毒的疗效提供科学的评价指标。可以预期，随着基提供科学的评价指标。可以预期，随着基础与临床研究的不断深入，中毒患者的预础与临床研究的不断深入，中毒患者的预后也将不断改善。后也将不断改善。血液净化血液净化解毒和肝脏支持解毒和肝脏支持营养支持治疗营养支持治疗液体平衡和心脏支持液体平衡和心脏支持保护性呼吸支持保护性呼吸支持清除炎症介质重建免疫内稳态清除炎症介质重建免疫内稳态肾脏支持肾脏支持多脏器功能支持治疗的平台多脏器功能支持治疗的平台内环境稳定内环境稳定
