1、急性冠脉综合征的急救及护理 郑大一附院急诊科王蕾 的定义及分类 3 急性冠脉综合征（）急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（）是指在冠状动脉粥样硬化病变）是指在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉的基础上，由于不稳定性斑块的破裂，引起冠状动脉内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵内血栓形成所致严重心肌缺血（不完全或完全性堵塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括塞），而产生的一组进展性临床综合征。其主要包括不稳定心绞痛不稳定心绞痛(，)、非段抬高性心梗、非段抬高性心梗(，)及段及段抬高性心梗抬高性心梗(，)。冠心病以往的分类(1979年）?心绞痛 稳定性心绞
2、痛?不稳定心绞痛?心肌梗死 非段抬高性心梗?段抬高性心梗?隐匿型或无症状型冠心病?缺血性心肌病?猝死?急性冠脉综合征?共同的病生基础?不稳定斑块?慢性冠脉病 的病因及病理生理学 病因病因?年龄：男性45岁、女性55岁?饮食：长期高盐、高脂、高糖饮食?代谢综合征：同时存在腹型肥胖、高血压、高血糖、高血脂-均可以作为冠心病发病的独立危险因素?长期吸烟、肥胖及不运动、遗传因素、高半胱氨酸血症、感染/炎症因素 病理生理-斑块形成及不稳定化 E,.1998;92:657-671.的病理生理的病理生理 Platelet Aggregation Platelet Activation Platelet Ad
3、hesion 血小板血栓 纤维蛋白血栓 常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位常见冠脉闭塞和相应的心肌受损部位?冠状动脉前降支-左室前壁、心尖部、下侧壁、前间壁和二尖瓣前乳头肌梗死?左冠状动脉回旋支-左室高侧壁、膈面（左冠状动脉占优势时）和左心房梗死，可能累及房室结?右冠状动脉-心室膈面（下壁）、后间膈和右心室梗死，并可累及窦房结和房室结?左冠状动脉主干-左心室广泛梗死 的临床表现及辅助检查 临床表现临床表现?典型劳力性心绞痛的症状：?胸痛发作的诱因：过度体力活动、情绪激动、饱食；部位：心前区或胸骨后中下段，性质：压榨样疼痛，闷痛，喉部紧缩感，向左肩背部左上臂内侧放射等；伴随症状：大汗淋漓、濒死感；
4、缓解方式：休息后或舌下含服硝酸甘油5分钟内?急性冠脉综合征特点：较其既往发作更频繁且剧烈，对硝酸甘油反应变差，持续时间长或持续不缓解?疼痛的部位及性质与一般心绞痛类似?心梗患者疼痛剧烈，部分患者可有濒死感，伴大汗淋漓、恶心呕吐、焦虑紧张，硝酸甘油治疗无效或者效果差?少见症状-突然意识模糊、意识丧失、极度虚弱感、心律失常、不明原因的血压下降 体征体征?新发的心脏杂音-乳头肌缺血坏死所致瓣膜功能异常?心音减弱-心尖搏动往往减低，或出现心尖周围区域异常搏动-室壁瘤?肺部啰音-心力衰竭：泵功能分级依据 前壁心梗 辅助检查：心电图辅助检查：心电图 下壁心梗 辅助检查：心电图辅助检查：心电图 心肌损伤标记
5、物心肌损伤标记物 开始升高时间（h）达到峰值时间 恢复正常时间 *1-2 6-7h 12-24h*3-4 24h 7-9d*3-4 122d 7-14d *3-6 16-24h 3-4d 3-6 16-24h 3-4d 8-10 24-48h 10-14d 心肌标记物的发展历史心肌标记物的发展历史?1954年-1955年首次报道可采用血清谷氨酸转移酶（）、乳酸脱氢酶（）诊断心肌梗死；?1965年发现肌酸激酶（)及特异性更高的同工酶（)具有同样的诊断价值；?1980年世界卫生组织和世界心脏病命名委员会将、作为诊断的重要指标，其中被誉为诊断心肌损伤的“金标准”?90年代人们逐渐认识到肌红蛋白（)和
6、肌钙蛋白（）在急性心梗的诊断价值，其中肌钙蛋白被认为是目前诊断心肌坏死的最佳标记物。2007?对于心肌损伤,较有更好的敏感性和特异性?是预测短期预后和长期预后最好的生化标记物?更高的敏感性使得部分阴性的患者也能被检测出?对于心肌损伤的敏感性和特异性较差，不推荐用于常规检测?两次间隔612小时的阴性结果才能筛除 肌钙蛋白成为唯一推荐的生化标记物 肌钙蛋白的局限性肌钙蛋白的局限性?肌钙蛋白尤其是肌钙蛋白T是从肾脏排泄的，故肾功能不全的病人，肌钙蛋白也会 显著升高的，如患者同时伴有心梗，很难通过肌钙蛋白明确诊断；?肌钙蛋白代谢周期较长，心梗后24-48小时达高峰后，10-14天才能恢复正常，伴有心电
7、图动态改变的肾功能不全的患者，很难在短期内观察出肌钙蛋白的动态演变，使肾功能不全合并心梗的患者诊断较困难；?肌酸激酶（）及同工酶的重要性被重新强调-起病后4小时升高，16-24小时达峰，3-4天恢复正常，其不受肾功能的影响，代谢周期较快，短期内可看出动态演变规律。?指标的联合应用：肌红蛋白最早期升高，特异性差，可结合肌钙蛋白及，肾功能不全的病人主要看(、)结合肌钙蛋白肌红蛋白，三者可起到互补作用。辅助检查-其他可选项目?超声心动图-室壁运动异常、室壁瘤、瓣膜功能障碍?冠脉：反映血管狭窄程度 的诊断及并发症 急性冠脉综合征的诊断 1.1.典型的心肌缺血症状 2.2.心电图新发的缺血表现，且呈动态
8、演变（新发的改变或新发）或出现病理性Q Q波 3.3.心肌损伤标记物及酶学的动态改变，心肌肌钙蛋白是首选的诊断的生物标志物 4.影像学证实新出现的心肌活力消失或新发的局部室壁活动异常 1+1:症状 标志物+1/3 ECG 影像 2007年AHA心梗标准 2010中国指南 临床诊断流程 23 胸部不适、胸痛 病史、体检和系列心电图 持续ST段抬高 急性冠状动脉综合征（ACS）ST段不抬高 TnT(TnI)升高 TnT(TnI)不升高 STEMI NSTEMI UA 心梗常见并发症-心律失常?心律失常心律失常?室性心律失常：突出表现-室性早搏、室性心动过速、心室颤动、加速性室性自主心律?心房扑动、
9、心房纤颤?窦性心动过缓、各种房室传导阻滞及室内传导阻滞等 心梗常见并发症-心源性休克?心源性休克：心输出量的下降以及在有足够的血容量的情况下出现组织低灌注?持续的低血压状态+循环不良体征?持续低血压状态（收缩压90持续30分钟以上），心指数下降（2.2 m2），肺毛细血管楔压（）15?一旦发生其病死率可高达70?危险因素：高龄、住院时左室射血分数低下、大面积心肌梗死、既往心肌梗死和糖尿病病史 心梗常见并发症-心功能不全?心功能不全急性肺水肿（多由大面积心梗引起）?心肌收缩力下降减弱?心肌顺应性降低?治疗过程中过多、过快输液?恶性心律失常?心脏室间隔破裂、乳头肌断裂导致的急性心瓣膜关闭不全 心梗
10、常见并发症-心脏破裂?心脏破裂：?发病后第一周内?高龄、首次梗死、有高血压病史、无心绞痛病史、大面积梗死者心脏破裂的机会较高?脉搏、血压、意识突然丧失而心电图呈电机械分离或无脉性电活动、短时间内出现心包填塞、胸外按压无效往往短期内死亡 的治疗及护理 低危一过性胸痛20分钟，发作时段降低或抬高幅度1，及正常。中危、个月内出现静息心绞痛，发作性胸痛20分钟，发作时段降低或抬高30分钟，发作时段抬高1，及明显升高，伴有心功能不全、心源性休克、及恶性心律失常、梗死后心绞痛，发作时，时间分钟，肌钙蛋白轻度升高。心绞痛持续时间可分钟；严重的可出现第音、新的或加重的奔马律，左心功能不全，心律失常，低血压，年
11、龄岁。危险分层危险分层 急性冠脉综合征急救原则急性冠脉综合征急救原则?吸氧、心电监护、建立静脉通道、准备除颤仪?检查：血常规、血凝、电解质、心肌损伤标记物等?抗血小板及抗凝治疗；?调脂稳定斑块；?硝酸酯类药物应用?再灌注治疗?静脉溶栓?急诊或择期?急诊或择期冠脉搭桥?对症治疗：心律失常、心衰、心源性休克 2013新指南重点放在3个方面 J 2013;61.强调强调“总缺血时间总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯血管的概念，以尽快开通罪犯血管 总缺血时间 出现症状 急救系统 医院 患者相关延迟?快速启动?人员在初次接触患者后做12导联?直接将患者转运至可行医院，器械目标时间90分钟?快速将患者从不
12、能行医院转运至可行医院，器械目标时间120分钟 转运时间 D2B，D2N时间?患者教育?识别心肌梗死症状?服用阿司匹林、硝酸甘油?联系急救系统 :J 2013;61.的处理 A、一般处理、一般处理?吸氧；持续心电、血压监测；?建立静脉通路；除颤仪床旁备用；?卧位与活动控制；患者教育；?充分镇痛：硝酸甘油12片舌下含服，可35分钟内追加1次；吗啡510皮下注射或2.55静注，必要时重复；?保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%甘露醇80或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；?饮食少量多餐，清淡为主；B B、抗血小板治疗、抗血小板治疗?抗血小板治疗是治疗中最有效的方法?目前主要有三种抗血小板药物?
13、环氧化酶抑制剂：阿司匹林?受体拮抗剂：氯吡格雷?血小板抑制剂：血小板a受体拮抗剂?（如：替罗飞班、阿昔单抗、依替巴肽等）B、抗血小板治疗、抗血小板治疗?1、应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（300，3D）并持续用药（50-325，常用量100 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。?2、阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天300，以后75；或者抵克力得250，2/日，共一周，后改为250；?3、静脉使用血小板a受体拮抗剂。由于价格昂贵，国内尚不能常规使用；C、抗心肌缺血治疗（一）、抗心肌缺血治疗（一）?1、硝酸酯类：?作用机理：扩
14、张外周血管、降低室壁张力而减少心肌耗氧，对冠脉也有扩张作用；?药物及用法：硝酸甘油510开始，以后每510增加510；靶剂量：症状缓解或平均血压下降10%（高血压者下降25%），最高剂量100。症状缓解者，持续静滴48h即可，以免产生耐药；?禁忌症：收缩压90、心率110次以及右室梗死的患者 C、抗心肌缺血治疗（二）、抗心肌缺血治疗（二）?2、-受体阻滞剂?作用机理：减慢心率、降低心肌收缩力而减少心肌耗氧，能降低的病死率。?药物与用法：初始剂量和剂量调整应个体化。如倍他乐克，起始剂量6.25或12.5，2/日；目标剂量：100200或静息心率6070次，也可控制在55次左右。?禁忌症：肺水肿、
15、不稳定的左心衰竭、低血压、支气管哮喘、严重的缓慢性心律失常。C、抗心肌缺血治疗（三）、抗心肌缺血治疗（三）?3、钙离子拮抗剂?作用机理：扩张动脉而降低后负荷，并通过扩张冠状动脉提高血流量，但无临床试验显示降低病死率。?药物选择与用法：优先使用非二氢吡啶类，如地尔硫卓（硫氮卓酮）30，3次/天；维拉帕米不能与-受体阻滞剂合用。?适应症：-受体阻滞剂禁忌而上述治疗后仍有顽固性缺血者。D、的应用、的应用?适应症：段抬高的前壁或伴有左心功能不全（40%）时；?药物与用法：任何一种均可选择，但推荐雅施达（培哚普利），2 1/日，逐渐加量至48。（其他药物详见慢性心衰指南）?50%，无心衰表现，46周后停
16、药；再灌注治疗决策再灌注治疗决策 欲行再灌注治疗患者 初诊于可行医院 初诊于不能行医院*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行医院，无论延迟时间:时间30分钟 至导管室行直接 器械时间90分钟（推荐I,证据级别A）至导管室行直接 器械时间越快越好，且120分钟（推荐I,证据级别 B）若器械时间 120分钟，30分钟内给予溶栓药物 m（推荐I,证据级别B）再灌注失败或再闭塞患者紧急转运至可行医院 (推荐,证据级别 B)3-24小时内转运行冠脉造影和再血管化治疗 (推荐,证据级别B)冠脉造影诊断 药物治疗 J 2013;61.E、再灌注治疗（一）、再灌注治疗（一）?1、溶栓治疗：?（1）
17、病理基础：为红色血栓阻塞冠脉，血栓富含纤维蛋白和红细胞，少量血小板；?（2）适应症：?类?段在两个或两个以上想邻导联抬高0.1以上，时间12小时，年龄65岁）、低体重（高限两倍）。?和在得到特异性心肌坏死标志物前很难鉴别 D、的处理原则、的处理原则?1、一般内科治疗（与前相同）；?2、药物治疗：?（1）抗血栓治疗?抗血小板治疗（阿司匹林、氯吡格雷、抵克?力得）（与前相同）?抗凝治疗（普通肝素、低分子肝素）?（2）抗缺血治疗（与前相同）?硝酸酯类、-受体阻滞剂、钙拮抗剂?3、介入治疗?4、（与前相同）?注意：抗栓是一项主要措施，但禁忌?溶栓治疗！E、抗凝血酶药物应用（一）、抗凝血酶药物应用（一）
18、?普通肝素：?1、作用机理：肝素依赖加速循环中抗凝血酶的活性起作用，它可使a、a和a失活，该药防止血栓形成的级联反应，但并不溶栓。?2、使用方法：先静注5000U，之后以8001000速度维持静脉滴注，以值延长到对照1.52倍来调节滴速，每46小时监测1次值，超出2倍时减慢滴速或停止滴注；反之，增加滴速；抗凝血酶药物应用（二）抗凝血酶药物应用（二）?3、普通肝素评价：等研究了静脉肝素，使保持到对照的两倍，肝素治疗使和顽固缺血戏剧性下降 （8.522.9%）。6个随机试验的荟粹分析证实，肝素+阿司匹林较单用阿司匹林死亡+心梗发生率下降33%。这样静脉肝素应使到 1.52.5。抗凝血酶药物应用（三
19、）抗凝血酶药物应用（三）?低分子肝素普通肝素?1、抗凝血酶作用减弱，但抗血栓效力增强；?2、疗效优于或至少等同于普通静脉肝素；?3、不需监测、停药无反跳、使用方便；?用法：不同厂家规格不一，如依诺肝素为 1，每12小时1次，皮下注射，一般使用 7天，可视病情延长使用时间。早期有创治疗的依据早期有创治疗的依据?明确危险度分层：可发现 10-15%的患者无严重冠脉狭窄，20%左右为3支病变或左主干病变，而后者可在有创治疗后生存率提高，避免等待带来的危险；?减少住院时间，避免使用多种抗心绞痛药物；?由于使用和a受体拮抗剂治疗，介入治疗风险大大下降；介入治疗方法选择介入治疗方法选择?即刻冠脉造影的优点
20、：?区别是否有病变，没有者迅速出院；适合介入治疗者即刻治疗，加快出院；对左主干和严重3支病变，减少等待带来的风险；?缺点；并发症发生率高；?延迟冠脉造影（延迟12-48小时）的优点：?经过充分的抗血小板和抗凝血治疗，并发症发生率低；?发展趋势与展望：?由于抗凝血药物如氯吡格雷等的发展，降低即刻冠脉造影的并发症，即刻造影会越来越被人们接受。保守治疗 治疗（一）?具有下列高危因素之一者早期?-尽管已经采取强化抗缺血治疗，但是仍有静息性或低活动量的复发性心绞痛/心肌缺血患者?浓度升高?-新出现的段下移?-复发性心绞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭症状、S3奔马律、肺水肿、肺部罗音增多或新出现或恶化的二
21、尖瓣关闭不全 保守治疗 治疗（二）?具有下列高危因素之一者早期?无创性负荷试验有高危表现?左室收缩功能不全（40%）?血流动力学不稳定?持续性室性心动过速?6个月内曾做过?既往做过?缺乏上述表现时，没有血管重建术禁忌的住院患者行早期保守治疗或早期有创治疗 出院后长期药物治疗?无禁忌症时，阿司匹林75-325?阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，并且无禁忌症时，使用氯吡格雷75?后联合应用阿司匹林和氯吡格雷9个月?无禁忌症时使用?患者，包括血管重建治疗患者，如果130，控制饮食并口服他汀类降脂药?充血性心力衰竭、左室功能不全（0.4）、高血压或糖尿病患者口服 消除危险因素?控制高血压130/8
22、5?戒烟，保持适当的体重、日常活动和饮食?他汀类降脂药治疗130?如果单独出现40或同时存在其他血脂指标异常，使用贝特类或烟酸类药物?糖尿病患者严格控制血糖水平?重视患者的健康教育 的护理要点的护理要点、休息，患者应绝对卧床休息、即予心电监护，做好除颤准备、对拟诊胸痛者应遵医嘱即予嚼服阿司匹林（有禁忌症或已使用阿司匹林除外）、迅速配合医生完成各项检查和危险分层：分钟内完成临床检查，包括病史，简单体检，、心酶、肌钙蛋白检测等。时间就是心肌，时间就是生命。的护理要点的护理要点 、血氧饱和度患者予吸氧、配合医生尽早进行血运重建开通闭塞冠脉，恢复心肌灌注，最大程度减轻微血管损伤，保护濒危的心肌细胞，缩
23、小梗死范围（备皮、皮试、建立静脉通道等）如果心电图提示为：在分钟内溶栓，分钟内行 以上目标时间不是“理想”时间，而是可以接受的最长时间，越早获益更大 的护理要点的护理要点 、严密观察病情变化（连续、动态、整体）：如首份心电图不具诊断性而患者仍有症状且临床高度拟诊，应连续监测心电图特别是段变化。注意有无并发症的发生。、注意药物的副作用和不良反应、心理护理 10、饮食护理 11、使用主动脉内球囊反博与安装临时起博器时的观察及护理。的护理要点的护理要点 12、术后的观察及护理 13、健康教育）用药指导：抗血小板治疗、的使用、受体阻滞剂、调脂治疗、糖尿病治疗等。）改变生活方式的指导：体育锻炼、控制体重
24、、戒烟、饮食、排便、性生活等。）病情观察与识别，应急处理等。美国的急救护理与进展美国的急救护理与进展?的急救管理 快速和有效的干预快速和有效的干预?急诊科护士面对的挑战是病人和一般胸痛的鉴别。?急诊护理决定性的作用在于快速完成对病人的评估，并且在早期对高危人群提供及时的紧急看护照顾，使病情缓解。?和制定的治疗指南中推荐：病人应在发病10分钟内到达急诊科，对所有不稳定心绞痛病人给予吸氧，静脉输液、连续的心电图()监护?美国的人类健康、公共卫生、护理政策中心以及心、肺、血液医学中心为诊断和管理不稳定心绞痛制定了快速参考指南:依据临床表现将病人分为高度危险，中度危险、高度危险。高度危险病人由医生严格
25、管理，低度危险病人必须按监护程序治疗，并定期随访，冠心病患者护理小结冠心病患者护理小结?1 一般护理 住院期间限制患者活动，有心衰者嘱其半卧位，减轻心脏负荷；要告知患者进食低脂、低盐、清淡易消化食物，进食不宜过饱，应少食多餐，多吃富含维生素C的食物。要通过耐心地解释使患者自觉按医嘱进食。?2 感染的护理 感染是重症冠心病患者突发心功能不全的常见诱因之一，因此应注意无菌操作，防止医院感染，教育患者注意保暖，防止感冒或其他感染。?3 病情观察及护理 本病病情变化快，护理人员应密切观察患者自觉症状，如有心慌、憋气、咳嗽、气促、心前区疼痛加重等要及时告诉护士或医生。要注意观察生命体征，及时了解化验和特
26、殊检查结果。对病情危重或不稳定、症状进展迅速者，应给予特别护理或送入监护病房，以免发生意外时措手不及。?4 心绞痛的护理 心绞痛发作时按医嘱给予迅速止痛，呼吸困难者给予吸氧，排便困难者通便，因紧张、烦躁难以入睡者，适当给予镇静剂。?5 心理护理 嘱患者避免情绪激动，不可过于劳累，指导患者正确使用硝酸甘油气雾剂，自测脉律，以及早发现心律失常，及采取治疗措施。并注意对患者进行心理护理和指导，对患者多做解释工作。病例分享1?病史?患者，女，67岁?主诉：间断上腹部疼痛5小时?现病史：5小时余前无明显诱因出现阵发性的上腹部疼痛，位于剑突下，呈针刺样疼痛，伴恶心呕吐，伴全身少量出汗?既往史：高血压及糖尿
27、病史多年，无胸痛病史，?生命体征：113/76,P 84次/分,R 18,2 98%?心电图示：（外院和本院）、有病理性Q波，各血液化验正常?处理：急查心损三项，给予硝酸甘油、营养心肌、活血化瘀、保护胃黏膜等处理 病例分享1 急诊、临时起搏 腹痛加剧难以忍受腹痛加剧难以忍受-654-2肌注肌注 心损三项心损三项 意识丧失-连续3次室速、室颤 电除颤、胺碘酮静推 送至急性下壁、右室心梗 病例分享2?病史?患者，女，60岁?主诉：胸痛伴背部疼痛11小时?现病史：11小时前无明显诱因出现左胸及背部疼痛，立即到当地医院就诊，医生建议到上级医院进一步诊治。?既往史：无高血压、糖尿病、冠心病病史?生命体征：110/74,P 62次/分,R 13次/分,2 98%?心电图示：（本院）V13 呈波，?处理：急查心损三项，给予双抗血小板、硝酸甘油扩冠、营养心肌、活血化瘀、保护胃黏膜等处理 病例分享2?患者心损三项：肌钙蛋白、肌红蛋白及均明显升高诊断为“急性心梗”?联系心内科及均无床位，建议其住其他?2小时后患者突发意识不清，呼之不应，立即进行复苏-插管、心外按压、推肾上腺素、阿托品等，1小时后患者仍无自主呼吸及心跳，家属决定放弃治疗，要求离院。出现心梗的并发症-心脏破裂？
