1、病例分享病例分享l苏某某l男，23岁 于2014年3月25日入院l主诉l皮肤瘀斑2周余主诉主诉简要病史简要病史l患者自述于患者自述于2周前周前无明显诱因出现面部、颈前部皮肤瘀点、瘀斑无明显诱因出现面部、颈前部皮肤瘀点、瘀斑，偶尔刷牙时出现少量牙龈出血，无，偶尔刷牙时出现少量牙龈出血，无鼻衄鼻衄，无，无解解血尿血尿及黑便，及黑便，无发热、无四肢关节痛，无发热、无四肢关节痛，外院查血象：外院查血象：WBC 30.5109/L HB 70 g/L PLT 64109/L，BM：急性淋巴细胞白血病骨髓象，急性淋巴细胞白血病骨髓象，原、原、幼淋幼淋98.8%。为进一步诊治到为进一步诊治到我院我院，门诊拟
2、门诊拟“急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病”收入院。发病以来，体重明显减轻约收入院。发病以来，体重明显减轻约4kg。l既往体健，否认肝炎及结核病史。既往体健，否认肝炎及结核病史。T 37,P 80次/分，R 19次/分，BP 130/80mmHg神清，贫血貌，全身可见散在瘀点、瘀斑双侧耳前、耳后、颌下、颏下、颈部、锁骨上窝、腋窝、腹股沟均扪及肿大淋巴结，如绿豆至蚕豆大小不等，质中，无压痛，活动度可胸骨压痛，两肺呼吸音清，未闻及啰音，心脏查体无异常肝右肋下3cm可触及，脾肋下未触及双下肢无水肿体格检查体格检查入院诊断入院诊断l急性白血病（分型待定）入院后检查入院后检查血象血象：WBC 25.3
3、6 109/LRBC 2.22 1012/LHB 68 g/LPLT 59.6 109/L骨髓骨髓细细胞学：胞学：l 骨髓增生极度活跃，l 原幼淋占92%，细胞大小不等，以大细胞为主，提示提示：ALL-L2免疫学分型：免疫学分型：cCD79a,CD19,CD 20均为阳性Bcr/abl融合基因：融合基因：阴性阴性肝肝肾肾功能功能：正常肺肺CT：前上纵隔见一软组织密度影，约9.6cmX5.0cmX7.5cm，周围软组织受压向后移位入院入院检查检查治疗情况治疗情况l诊断诊断：急性淋巴细胞白血病急性淋巴细胞白血病-L2（Bcr/abl阴性）阴性）l诱导化疗方案：诱导化疗方案：VDCPl化疗时间：化疗
4、时间：2014年年3月月27日日l加强护肝、护胃、水化等对症支持治疗加强护肝、护胃、水化等对症支持治疗抗感染治疗经过2014年年3月月27日日2014年年4月月6日日pVDCP方案方案诱导诱导查血常规：查血常规：WBC 0.08*109/L，Hb 41.50g/l，PLT 12.10*109/L，N 0.02*109/L 发热发热，T 最高达最高达39.6，乏力，查体：T39.6，R24次/分，P 110次/分，BP82/42mmHg，神志模糊，贫血貌，散在瘀点、瘀斑泰能（泰能（1.0g q6h）稳稳可信（可信（1.0 q12h)科科赛赛斯斯 (50mg Qd)4月月11日日 血培养：血培养：
5、大大肠肠埃希菌埃希菌泰能泰能+稳可信稳可信+科赛斯科赛斯泰能泰能(1.0 Q6h)阿米卡星阿米卡星泰能泰能阿米卡星阿米卡星特治星特治星阿米卡星阿米卡星泰能泰能阿米卡星阿米卡星病例体会病例体会 恶性血液病患者由于恶性血液病患者由于肿瘤负荷大肿瘤负荷大，化疗后骨髓抑制，化疗后骨髓抑制，中性中性粒细胞缺乏，本身抵抗力低下容易合并粒细胞缺乏，本身抵抗力低下容易合并严重严重感染，表现为感染，表现为病情进展快病情进展快，而且容易，而且容易出现败血症，危及患者生命出现败血症，危及患者生命 对治疗后出现骨髓抑制，合并发热的患者，应尽早行相关对治疗后出现骨髓抑制，合并发热的患者，应尽早行相关病原学检查，病原学检
6、查，获得获得相应培养相应培养及药敏结果对治疗及药敏结果对治疗具有具有重要价重要价值，值，应尽可能的获得病原学结果来指导治疗应尽可能的获得病原学结果来指导治疗l-内酰胺酶可使内酰胺酶可使-内酰胺类药物的酰胺键断裂而失去抗内酰胺类药物的酰胺键断裂而失去抗菌活性，菌活性，-内酰胺酶的产生是内酰胺酶的产生是G-菌对菌对-内酰胺类药物内酰胺类药物耐药的主要原因耐药的主要原因l广谱广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBL)属于属于A组组-内酰胺酶，患者感内酰胺酶，患者感染产染产ESBL菌株菌株病死率 、治疗成功率住院时间延长6-10天治疗费用增加2-3倍Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):31
7、3-333产产ESBL肠杆肠杆菌感染菌感染？碳青霉烯类碳青霉烯类 头孢菌素类头孢菌素类-内酰胺类内酰胺类/-内内酰胺酶抑制剂酰胺酶抑制剂 氨基糖苷类氨基糖苷类 氟喹诺酮类氟喹诺酮类 磷霉素磷霉素 替加环素等替加环素等可选药物可选药物首选药物首选药物哪类药物可作为哪类药物可作为产产ESBL肠杆菌感肠杆菌感染患者起始经验染患者起始经验性治疗的首选性治疗的首选治疗ESBL肠杆菌感染的抗生素选择碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染的首选治疗药物产产ESBL肠杆菌感染抗菌药物的选择肠杆菌感染抗菌药物的选择感染类型感染类型感染起源感染起源首选药物首选药物可选药物可选药物菌血症、肺炎、腹腔菌血症、肺炎、腹腔感染
8、、复杂尿路感染感染、复杂尿路感染社区获得性感染社区获得性感染厄他培南厄他培南阿米卡星阿米卡星菌血症、肺炎、腹腔菌血症、肺炎、腹腔感染、复杂尿路感染感染、复杂尿路感染院内感染院内感染亚胺培南亚胺培南或或美罗培南美罗培南阿米卡星阿米卡星非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染社区获得性感染社区获得性感染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸非复杂性尿路感染非复杂性尿路感染院内感染院内感染磷霉素磷霉素呋喃妥因、呋喃妥因、阿莫西林阿莫西林/克拉维酸克拉维酸Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333碳青霉烯类药物为何能成为产碳青霉烯类药物为何能成为产ESB
9、L肠杆肠杆菌感染患者起始经验性治疗的首选？菌感染患者起始经验性治疗的首选？l 碳青霉烯类治疗产碳青霉烯类治疗产ESBL肠杆菌感染的临床有效率达肠杆菌感染的临床有效率达80-100%l 采用碳青霉烯类治疗，产采用碳青霉烯类治疗，产ESBL肠杆菌感染患者肠杆菌感染患者14天病死率下降天病死率下降83%其他抗菌药物为何不能成为产其他抗菌药物为何不能成为产ESBL肠肠 杆杆菌感染患者起始经验性治疗的首选？菌感染患者起始经验性治疗的首选？l采用四代头孢菌素治疗，近1/3的产ESBL肠杆菌感染患者治疗失败l产ESBL肠杆菌对-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂中介或耐药率高l产ESBL肠杆菌对氟喹诺酮类的耐药率高
10、l氨基糖苷类治疗产ESBL肠杆菌感染患者的临床有效率80存在存在接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的接种物效应即在高接种菌量时药物对细菌的MIC值比标准接种菌量时明显升高的现象值比标准接种菌量时明显升高的现象 产产ESBL肠杆菌对肠杆菌对-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高内酰胺酶抑制剂的中介或耐药率高 即使产即使产ESBL肠杆菌对肠杆菌对-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制敏感，由于存在接种物效应，其临床内酰胺酶抑制敏感，由于存在接种物效应，其临床疗效也可能不佳疗效也可能不佳 虽然部分小样本研究显示，虽然部分小样本研究显示，-内酰胺类内酰胺类/-内酰胺酶抑制能用于产内酰胺酶抑
11、制能用于产ESBL肠杆菌感染的治肠杆菌感染的治疗，但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实疗，但研究者认为其临床疗效还待大型研究进一步证实Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333病例小结l产产ESBL肠杆菌感染的危害肠杆菌感染的危害产产ESBL肠杆菌感染降低治疗成功率，延长患者住院时间，增肠杆菌感染降低治疗成功率，延长患者住院时间，增加患者病死率及治疗费用加患者病死率及治疗费用l产产ESBL肠杆菌感染的治疗肠杆菌感染的治疗碳青霉烯类是产碳青霉烯类是产ESBL肠杆菌感染的首选治疗药物肠杆菌感染的首选治疗药物碳青霉烯类有效治疗产碳青霉烯类有效治疗产ESBL肠杆菌感染，降低患者病死率肠杆菌感染，降低患者病死率Pitout JDD.Drugs 2010;70(3):313-333谢谢 谢谢
