1、急性胸痛的识别与救治急性胸痛的识别与救治心血管内科 曾繁枋 主要内容 p 急性胸痛救治时间的重要性p 高危胸痛疾病早期甄别与救治p 急性胸痛患者基层诊疗流程 急性胸痛 p 胸痛是急诊常见就诊症状p 如何快速、准确诊断是难点和重点p 与之相关的致命性疾病包括：急性冠状动脉综合征（ACS）急性肺栓塞 主动脉夹层 张力性气胸等等 急性高危胸痛救治时间的重要性 p 急性心肌梗死 1小时内死亡率1.6%6小时 6%p 主动脉夹层 发病后48小时内每小时死亡率增加1%p 急性肺梗塞 死亡多在早期确诊前 明确诊断后极少死亡时间时间 就是就是 生命！生命！缩短胸痛救治时间 医疗系统绿色通道出现症状患者相关延迟
2、救治时间院前急救系统运转时间院内绿色通道缩短 如何缩短救治时间？（以急性心肌梗死为例）胸痛中心的建立 “胸痛中心胸痛中心”是一种新的是一种新的医学模式医学模式，通过院内多学科及院内外急救，通过院内多学科及院内外急救体系在信息共享基础上的合作和流程优化体系在信息共享基础上的合作和流程优化“胸痛中心胸痛中心”建立的建立的目的目的在于对急性胸痛相关的致命疾病实现快速在于对急性胸痛相关的致命疾病实现快速诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率；优化医疗资源的利用，诊断、准确分诊、及时治疗、降低死亡率；优化医疗资源的利用，改善患者预后改善患者预后“胸痛中心胸痛中心”的建立可以：显著降低急性胸痛确诊时间，降低
3、的建立可以：显著降低急性胸痛确诊时间，降低STEMI再灌注治疗时间；缩短再灌注治疗时间；缩短STEMI住院时间；降低住院时间；降低STEMI患者死患者死亡率亡率 主要内容 p 急性胸痛救治时间的重要性p 高危胸痛疾病早期甄别与救治p 急性胸痛患者基层诊疗流程 急性胸痛的处理原则 1首先快速排除最危险、最紧急的疾病2对危及生命的胸痛一旦确诊，即应纳入快速通道3对不能明确诊断的病人应常规留院观察，严防发生离院后猝死等恶性事件4剔除低危胸痛，避免盲目住院，降低医疗费用 高危胸痛的早期快速甄别 p 急性冠脉综合征：包括急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）、不稳定型
4、心绞痛（UA）表现：胸骨后压迫样疼痛、向肩背部放射、出汗 诊断：心电图、心肌损伤标志物 治疗：再灌注治疗、抗栓治疗 院前诊断：根据症状和心电图表现尽早 做出诊断 不再给出“诊断标准”(以生物标记物和临床检查作为主要诊断标准不适合用于“时间就是生命”的STEMI)，要根据患者临床症状和心电图表现尽快诊断中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.院前诊断：根据症状和心电图表现尽早 做出诊断 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.STEMI诊断要点或临床证据诊断要点或临床证据典型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛典
5、型症状：胸骨后或心前区剧烈的压榨性疼痛(通常超过通常超过1020min)；体征：观察一般状态，评估心功能(killip分级法)心电图心电图(10min之内之内)典型表现：典型表现：ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理段弓背向上抬高，伴或不伴病理性性Q波，波，R波减低波减低血清标志物：首选cTn(最特异、最敏感)，CK-MB超声心动图：指南提出FMC的概念，强调尽早启动医疗干预 FMC(first-medical-contact,首次医疗接触)，指医务人员到达急救现场或者患者由医院接诊部门接诊 欧美最新更新的STEMI诊疗指南均强调了FMC到球囊充盈时间 新指南与国际接轨，提出了FMC的概念，强调对
6、STEMI患者应该尽快启动医学干预，这一过程在急救系统就应开始 实际上，影响患者预后的是“总缺血时间”。因此，需要真正地重视患者入院前阶段，以求缩短综合FMC-D或FMC-B时间，这对涵盖急救系统在内的整个医疗救治体系提出了更高的要求中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.缩短FMC至开通梗死相关动脉的时间：FMC(医护人员到达现场)基层医疗机构急救运送同时联系可行PCI的医院导管室报告患者情况相关医务人员进行术前准备直接PCI我院胸痛中心我院胸痛中心 5317146医护人员迅速识别医护人员迅速识别STEMI：若判断患者若判断患者可及时运送可及时运送至
7、可行至可行PCI的医院，的医院，应在急救车运送同时将患者情况和心电应在急救车运送同时将患者情况和心电图传送至导管室图传送至导管室(导管室医务人员可做术导管室医务人员可做术前准备前准备)，尽可能缩短，尽可能缩短FMC至球囊充盈时至球囊充盈时间间 若判断患者若判断患者无法及时运送无法及时运送至可行至可行PCI的医的医院，迅速判断患者情况，无禁忌症时急院，迅速判断患者情况，无禁忌症时急救车内救车内(3h之内之内)行合适的溶栓治疗行合适的溶栓治疗 新指南细化侵入治疗危险分层，高危患者尽早侵入治疗 中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志2015;43(5):380-393.对侵入性治疗策略的推荐对
8、侵入性治疗策略的推荐推荐等级推荐等级证据级别证据级别建议对具有至少建议对具有至少1条极高危标准的患者选择条极高危标准的患者选择紧急侵入治疗策略（紧急侵入治疗策略（2h）：血流动力学不稳定或心原性休克药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛致命性心律失常或心脏骤停心肌梗死合并机械并发症急性心力衰竭反复ST-T波动态改变，尤其是伴随间歇性ST段抬高IC建议对具有至少建议对具有至少1条高危标准的患者选择条高危标准的患者选择早期侵入策略（早期侵入策略（140IA建议对具有至少建议对具有至少1条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）条中危标准（或无创检查提示症状或缺血反复发作）的患者的患者选择选择侵入治
9、疗策略（侵入治疗策略（72h）：糖尿病肾功能不全（eGFR60ml/min/1.73m2)LVEF40%或慢性心力衰竭早期心肌梗死后心绞痛PCI史CABG史109GRACE评分80岁）男性+10分-肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏110bpm+20分1分收缩压30次/分+20分-体温36+20分-精神状态改变+60分-动脉血氧饱和度125 分为级；危险度分层：原始版本评分级或简化版本评分 0 分为低危，原始版本评分级或简化版本评分1 分为中危，原始版本评分级为高危；简化版本中存在慢性心力衰竭和(或)慢性肺部疾病评为 1 分；1 mmHg0.133 kPa 急性P
10、E的治疗策略 临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确诊PESI分级III-IV或sPESI1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层临床疑诊PE高危指南推荐的高危PE的诊断策略直接再灌注治疗休克或低血压指南推荐的非高危PE的诊断策略评估临床风险PESI或sPESI中危右心室形态与功能生物标志物中高危中低危抗凝；监测；补救性再灌注住院；抗凝早期出院家庭治疗PE确
11、诊PESI分级III-IV或sPESI1低危PESI分级I-II或sPESI=0双阳性单阳性或双阴性是否PE确诊进一步危险分层 高危胸痛的早期快速甄别 p 张力性气胸：常有咳嗽、剧烈运动等诱因 表现：突发剧烈胸痛及呼吸困难，可能有烦躁不安、大汗、血压下降等休克症状 诊断：听诊、胸片可以确诊。治疗：中-大量气胸立即胸腔穿刺或闭式引流 主要内容 p 急性胸痛救治时间的重要性p 高危胸痛疾病早期甄别与救治p 急性胸痛患者基层诊疗流程 中国胸痛中心急性胸痛救治流程图 STEMI的早期心电图诊断 一、缺血性T波改变二、损伤性ST段改变三、急性损伤性阻滞 STEMI的早期心电图诊断 avRavLavFV1
12、V2V3V4V5急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗死 STEMI再灌注治疗流程 转运途中的应急预案 p转运途中患者出现心律失常（如频发室早、多源性室早）等，立即给与5%葡萄糖溶液20ml加胺碘酮注射液150mg静脉推注（10-15分钟内推完），并同时给与5%葡萄糖溶液250ml加胺碘酮注射液300mg维持静滴（20滴/分）p转运途中患者出现室速、室颤、心脏骤停等情况时，立即进行心脏电复律以及心肺复苏；p转运途中患者出现缓慢性心律失常伴血流动力学不稳定时，立即给予异丙肾上腺素1mg加0.9%生理盐水500ml维持静滴（15滴/分）尽可能保证生命体征平稳；p保证转运车辆是配备有除颤仪、心电监护仪、供氧装置、急救药品等设备的转运车。急诊冠脉造影 急性急性前降支闭塞前降支闭塞 急诊冠脉造影 急性急性右冠闭塞右冠闭塞 小 结 我院胸痛中心我院胸痛中心5317146
