1、第四章第四章 重症监护重症监护掌握动脉血气分析监测指标的正常值掌握动脉血气分析监测指标的正常值熟悉酸碱失衡的判断方法熟悉酸碱失衡的判断方法测定和评价患者的氧合、通气状态测定和评价患者的氧合、通气状态判断呼吸衰竭的类型及指导机械通气调节判断呼吸衰竭的类型及指导机械通气调节测定和评价患者的内环境的酸碱平衡状态测定和评价患者的内环境的酸碱平衡状态了解患者对呼吸治疗的反应了解患者对呼吸治疗的反应了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应了解患者对酸碱调节及其他治疗的反应 监测技术监测技术 血气分析的意义血气分析的意义 动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测 正确的采血部位正确的采血部位 病人安静病人安静 抗凝的动脉
2、血，隔绝空气抗凝的动脉血，隔绝空气 采血后立即送检采血后立即送检 采血最好在病人停止吸氧采血最好在病人停止吸氧3030分钟后进行，分钟后进行，若病情不允许，应注明病人吸氧的浓度若病情不允许，应注明病人吸氧的浓度 监测技术监测技术 动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测血气分析标本采集要求血气分析标本采集要求 动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱平衡的基本概念酸碱平衡的基本概念 酸碱平衡酸碱平衡指生理情况下，机体能自觉维持指生理情况下，机体能自觉维持体液酸碱度相对稳定的过程体液酸碱度相对稳定的过程.酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱指由于各种原因引起的酸碱指由于各种原因引起的酸碱超量负荷或严重
3、不足或调节机制障碍，而导超量负荷或严重不足或调节机制障碍，而导致体液内环境酸碱度稳定性的破坏致体液内环境酸碱度稳定性的破坏.动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱的来源酸碱的来源 酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸代代谢谢食食物物H H2 2COCO3 3硫酸硫酸.尿酸尿酸磷酸磷酸.乳酸乳酸酮体酮体动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱的来源酸碱的来源 代代谢谢食食物物碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨柠檬酸盐柠檬酸盐草酸盐草酸盐苹果酸盐苹果酸盐l 血液缓冲血液缓冲 肺调节肺调节 肾调节肾调节 组织细胞调节组织细胞调节动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱酸碱动
4、脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱酸碱缓冲酸缓冲酸 缓冲碱缓冲碱 H H2 2COCO3 3 H H+HCO HCO3 3-H H2 2POPO4 4-H H+HPO HPO4 42-2-HPr HPr H H+Pr Pr-HHb HHb H H+Hb Hb-HHbO HHbO2 2 H H+HbO HbO2 2-肺的调节肺的调节刺激中枢化学感受器刺激中枢化学感受器呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋 PaCOPaCO2 2H H+PaOPaO2 2刺激外周化学感受器刺激外周化学感受器呼吸呼吸脑脊液脑脊液H+PaCO2动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱酸碱动脉血气动脉
5、血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱酸碱肾的调节肾的调节:排酸（泌排酸（泌H H+）保碱（重吸收）保碱（重吸收HCOHCO3 3-)组织细胞的调节组织细胞的调节:离子交换离子交换 K K+K K+高钾血症高钾血症H H+PHPH动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱酸碱 H H2 2COCO3 3 HCO HCO3 3 (mmolmmol/L/L)=6=6.1+11+1.301=301=7 7.401401 动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱酸碱肾调节肾调节肺调节肺调节定酸碱定酸碱定呼吸性、代谢性定呼吸性、代谢性定代偿、失代偿定代偿、失代偿定单纯、混合
6、性定单纯、混合性血气指标的基础血气指标的基础动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析的常用指标血气分析的常用指标 pHpH值值正常正常代偿性代偿性混合型混合型动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析的常用指标血气分析的常用指标 动脉血动脉血COCO2 2分压（分压（PaCOPaCO2 2）正常值与意义正常值与意义：动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析的常用指标血气分析的常用指标 通气过度通气过度COCO2 2排出排出 呼碱或呼碱或代酸代偿代酸代偿通气障碍通气障碍COCO2 2潴留潴留 呼酸或呼酸或代碱代偿代碱代偿35-45mmHg35-
7、45mmHg 40mmHg 40mmHg 标准碳酸氢盐（标准碳酸氢盐（SBSB）与实际碳酸氢盐（）与实际碳酸氢盐（ABAB）正常值及意义正常值及意义 代酸代酸代代 碱碱动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析的常用指标血气分析的常用指标 22-27mmol22-27mmol/L L 24mmol/L 24mmol/LABABABABSBSB示呼酸或代碱代偿示呼酸或代碱代偿ABABABABSBSB示呼碱或代酸代偿示呼碱或代酸代偿ABAB受呼吸因素影响受呼吸因素影响 动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 45-5545-55mmol/Lmmol/L 48mmol/L
8、48mmol/L血气分析的常用指标血气分析的常用指标 缓冲碱（缓冲碱（BBBB）-正常值及意义正常值及意义代酸代酸代碱代碱 剩余碱（剩余碱（BEBE）-正常值及意义正常值及意义-3+3mmol/L-3+3mmol/L 0mmol/L 0mmol/L代酸代酸 负值负值代碱代碱 正值正值NaNa+UC+UC=Cl=Cl-+HCO+HCO3 3-+UA+UANaNa+-(Cl-(Cl-+HCO+HCO3 3-)=UA)=UAUCUCAGAGNaNa+-(Cl-(Cl-+HCO+HCO3 3-)正常值正常值：12122mmol/L2mmol/L意义意义：反映固定酸含量：反映固定酸含量 区分代酸原因，区
9、分代酸原因，AGAG见于代酸见于代酸动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析的常用指标血气分析的常用指标 阴离子间隙（阴离子间隙（AGAG）AGAGNa+140Na+140Cl-Cl-104UCUCHCO3-24HCO3-24UAUAAGAG增高型代酸增高型代酸 AGAG正常型代酸正常型代酸AGAGAGAGNa+140UCCl-104HCO3-24UAAGAG正常正常 动脉血氧分压（动脉血氧分压（PaO2）正常值正常值：90-100mmHg 随年龄增加而降低随年龄增加而降低意义意义:缺氧程度缺氧程度:轻轻、中、重中、重 诊断呼衰诊断呼衰60mmHg 诊断酸碱失衡诊断酸碱失衡动
10、脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析的常用指标血气分析的常用指标 代谢性碱中毒代谢性碱中毒 代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 酸碱失衡类型酸碱失衡类型动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 酸碱失衡类型酸碱失衡类型一看一看pHpH定酸碱定酸碱二看原发因素定代、呼二看原发因素定代、呼三看继发性变化定单、混三看继发性变化定单、混四看四看AGAG定潜在代酸、定二、三重定潜在代酸、定二、三重五看症状、体征验准确五看症状、体征验准确 血气分析与酸碱失衡的判断血气分析与酸碱失衡的判断
11、动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析与酸碱失衡的判断血气分析与酸碱失衡的判断 二看原发因素定代、呼二看原发因素定代、呼:根据病史、或找出直接引起根据病史、或找出直接引起pHpH变化因素变化因素确定原发性因素确定原发性因素,原发性原发性HCOHCO3 3-为代谢性为代谢性 原发性原发性PaCOPaCO2 2为呼吸性为呼吸性 若确定有困难若确定有困难,可看可看HCOHCO3 3-PaCOPaCO2 2变化率，变化率，变化率大的为原发因素变化率大的为原发因素 HCOHCO3 3-变化率变化率HCOHCO3 3-(AB(AB与与2
12、424的差值）的差值）2424100%100%PaCOPaCO2 2变化率变化率PaCOPaCO2 2(PaCO(PaCO2 2与与4040的差值）的差值）4040=100%100%例如：例如：pH7pH7.5959，PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg，HCOHCO3 3-28mmol/L28mmol/L，碱中毒碱中毒 算变化率算变化率 PaCOPaCO2 2变化率大变化率大 呼碱并代碱呼碱并代碱动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析与酸碱失衡的判断血气分析与酸碱失衡的判断三看继发性变化定单、混三看继发性变化定单、混，注意方向、幅度，注意方向、幅度方方 向向相反
13、相反:混合性混合性相同相同:幅度在代偿范围内为单纯性幅度在代偿范围内为单纯性.幅度超过代偿范围为混合性幅度超过代偿范围为混合性 幅度不足幅度不足HCOHCO3 3-:15-40mmol/L:15-40mmol/LPaCOPaCO2 2:15-55mmHg:15-55mmHg代偿公式代偿公式 代偿极限代偿极限 代酸时代酸时:PaCO:PaCO2 2=40-1=40-1.2 2HCOHCO3 3-2 2代碱时代碱时:PaCO:PaCO2 2=40+0=40+0.7 7HCOHCO3 3-5 5呼酸时呼酸时:HCO:HCO3 3-=24+0=24+0.4 4PaCOPaCO2 23 3呼碱时呼碱时:
14、HCO:HCO3 3-=24-0=24-0.5 5PaCOPaCO2 22 2.5 5动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析与酸碱失衡的判断血气分析与酸碱失衡的判断 四看四看AGAG及潜在及潜在HCOHCO3 3-定二、三重定二、三重定二重：如肺心病定二重：如肺心病+腹泻腹泻 pH7pH7.12,PaCO12,PaCO2 284,HCO84,HCO3 3-2626 Na Na+137,Cl137,Cl-8585 酸中毒酸中毒 呼吸性呼吸性 AG=137-(85+26)=26 AG=137-(85+26)=26 代酸代酸 呼酸合并代酸呼酸合并代酸分析：分析：动脉血气动脉血气酸
15、碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析与酸碱失衡的判断血气分析与酸碱失衡的判断 四看四看AGAG及潜在及潜在HCOHCO3 3-定二、三重定二、三重定三重：定三重：原发性变化定呼酸或呼碱原发性变化定呼酸或呼碱 AGAG定定AGAG型代酸型代酸 潜在潜在HCOHCO3 3-预测预测HCOHCO3 3-定代碱定代碱如：肺心病如：肺心病,pH7,pH7.3535、PaCOPaCO2 266mmHg66mmHg、HCOHCO3 3-36mmol/L,Na36mmol/L,Na+140140、K K+4.54.5、ClCl-75(mmol/L)75(mmol/L)分析：分析：肺心病肺心病PaCOPaC
16、O2 266mmHg 66mmHg 呼酸呼酸AG=140-(36+75)=29AG=140-(36+75)=29 代酸代酸潜在潜在HCOHCO3 3-=17+36=53=17+36=53预测预测HCOHCO3 3-=24+0=24+0.4 426263=373=37.4-314-31.4 4潜在潜在HCOHCO3 3-预测预测HCOHCO3 3-代碱代碱呼酸呼酸+AG+AG代酸代酸+代碱代碱潜在潜在HCOHCO3 3-预测预测HCOHCO3 3-=AG+AG+实测实测HCOHCO3 3-=24+024+0.4 4PaCOPaCO2 23 324-024-0.5 5PaCOPaCO2 22 2.
17、5 5动脉血气动脉血气酸碱监测酸碱监测监测技术监测技术 血气分析与酸碱失衡的判断血气分析与酸碱失衡的判断 五看五看症状、体征、实验室验准确症状、体征、实验室验准确酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力酸中毒：淡漠、嗜睡、肌张力,腱反射腱反射 血压偏低，血清血压偏低，血清K K+碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清碱中毒：躁动、抽搐、脑功能障碍、血清 K K+、血清、血清ClCl-血气血气：pH7pH7.4848、PaCOPaCO2 225mmHg25mmHg、HCOHCO3 3-18mmol/L18mmol/L 支气管哮喘急性发作支气管哮喘急性发作3 3天多天多 分析分析：pHpH7 7.40 40 原发
18、病、原发病、PaCOPaCO2 240mmHg 40mmHg 呼碱时呼碱时:HCO:HCO3 3-=24-0=24-0.5 5PaCOPaCO2 22 2.5 5 =24-024-0.5 5(40-25)(40-25)2 2.5 5 =19-14,=19-14,在代偿变化范围内在代偿变化范围内 结果结果：呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(失代偿失代偿)血气分析与酸碱失衡判断练习血气分析与酸碱失衡判断练习 碱中毒碱中毒 呼碱呼碱 血气血气:pH7pH7.3636、PaC0PaC02 260mmHg60mmHg、HC0HC03 3-33mmol/L33mmol/L 分析分析:pH7.40pH45mmHg
19、45mmHg 呼酸时呼酸时:HCO:HCO3 3-=24+0=24+0.4 4PaCO2PaCO23 3 =24+0 =24+0.4 4(60-40)(60-40)3 3 =29-35,=29-35,在代偿变化范围内在代偿变化范围内 结果结果:呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(代偿性代偿性)酸中毒酸中毒 呼酸呼酸 血气分析与酸碱失衡判断练习血气分析与酸碱失衡判断练习 血气血气:pH7pH7.3030、PaCOPaCO2 231mmHg31mmHg、HCOHCO3 3-15mmol/L15mmol/L 急性肾功能衰竭患者急性肾功能衰竭患者 分析分析:pH7.40pH7.40 原发病原发病,HCO,HCO
20、3 3-24mmol/L 24mmol/L 代酸时代酸时:PaCO:PaCO2 2=40-1=40-1.2 2HCOHCO3 3-2 2 =40-10 =40-10.8 82 2 =27 =27.2-312-31.2,2,在代偿范围内在代偿范围内 结果：代谢性酸中毒结果：代谢性酸中毒(失代偿失代偿)酸中毒酸中毒 代酸代酸 血气分析与酸碱失衡判断练习血气分析与酸碱失衡判断练习 血气血气:pH7pH7.3939、PaCOPaCO2 267mmHg67mmHg、HCOHCO3 3-46mmol/L46mmol/L 肺心病患者肺心病患者 分析分析：pH7pH7.3973945mmHg 45mmHg 呼
21、酸时呼酸时:HCO:HCO3 3-=24+0=24+0.4 4PaCOPaCO2 23 3 =24+10 =24+10.8 83 3 =37 =37.8-318-31.8 8 超过代偿范围超过代偿范围 结果：呼酸结果：呼酸+代碱代碱酸中毒酸中毒呼酸呼酸 血气分析与酸碱失衡判断练习血气分析与酸碱失衡判断练习 2 23 3-2 23 3-2 2 血气分析与酸碱失衡判断练习血气分析与酸碱失衡判断练习 代酸时代酸时:PaCO:PaCO2 2=40-1.2=40-1.2HCOHCO3 3-2 2 =29 =29.8-278-27.8,8,不在此范围不在此范围结果：代酸结果：代酸+呼碱呼碱 血气分析与酸碱
22、失衡判断练习血气分析与酸碱失衡判断练习AG=138-25-95=18AG=138-25-95=18，代酸，代酸l 代酸时代酸时和和和预测和预测l =6+25=31=6+25=31l 预测预测=24+0=24+0.4 43=27.73=27.7预测预测，代碱，代碱l结果：结果：AGAG代酸代酸+代碱代碱 血气分析与酸碱失衡判断练习血气分析与酸碱失衡判断练习27274040，故为呼碱，故为呼碱HCOHCO3 3-=24-0=24-0.5 5PaCOPaCO2 22 2.5=205=20.5-165-16HCOHCO3 3-，故合并代碱，故合并代碱 血气分析与酸碱失衡判断练习血气分析与酸碱失衡判断练
23、习、例：慢性呼吸衰竭患者机械通气治疗例：慢性呼吸衰竭患者机械通气治疗4 4天后，天后，pH7pH7.6464、PaCOPaCO2 220mmHg20mmHg、HCOHCO3 3-21mmol/L21mmol/L 分析：分析：PHPH7 7.4040考虑碱中毒考虑碱中毒 原发因素，原发因素，PaCOPaCO2 240mmHg40mmHg考虑为呼碱考虑为呼碱 呼碱时呼碱时:HCO:HCO3 3-=24-0=24-0.5 5PaCOPaCO2 22 2.5 5 =1616.5-115-11.5 5 超过代偿范围，故存在代碱超过代偿范围，故存在代碱 结果：呼碱结果：呼碱+代碱代碱 血气分析与酸碱失衡判
24、断练习血气分析与酸碱失衡判断练习1.1.能直能直.接反映血浆碱储备过多或不足的指标是接反映血浆碱储备过多或不足的指标是A.AB B.SB C.BE D.BB E.PaCOA.AB B.SB C.BE D.BB E.PaCO2 22.2.血浆血浆PaCOPaCO2 2代偿性升高可见于代偿性升高可见于A.A.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 B.B.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 C.C.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 D.D.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 E.E.混合性碱中毒混合性碱中毒3.3.某严重肾盂肾炎病人，血气分析测定结果：某严重肾盂肾炎病人，血气分析测定结果：pH 7pH 7.32,32,PaCOPaCO2
25、2 30mmHg,HCO 30mmHg,HCO3 3-15mmol/L,-15mmol/L,应诊断为应诊断为A.A.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 B.B.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 C.C.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒D.D.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 E.E.混合性碱中毒混合性碱中毒4.4.某幽门梗阻病人发生反复呕吐某幽门梗阻病人发生反复呕吐,血气血气:PaCO:PaCO2 250mmHg50mmHg HCO HCO3 3-36mmol/L,pH 736mmol/L,pH 7.5,5,可能的酸碱失衡是可能的酸碱失衡是A.A.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 B.B.代谢性碱中毒代谢性碱中毒 C.C.呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 D.D.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 E.E.混合性碱中毒混合性碱中毒DDAB
