1、危 重 症 病 人 的 营 养 支 持危 重 症 病 人 的 营 养 支 持 危重症病人的代谢特点危重症病人的代谢特点内分泌改变与糖代谢紊乱内分泌改变与糖代谢紊乱能量代谢增高能量代谢增高蛋白质分解代谢加速蛋白质分解代谢加速脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱维生素代谢的改变维生素代谢的改变胃肠道功能改变胃肠道功能改变目的：目的：判断营养不良程度判断营养不良程度 判断营养支持治疗效果判断营养支持治疗效果营养不良分类营养不良分类：蛋白质营养不良蛋白质营养不良 蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良 混合性营养不良混合性营养不良危重症病人营养状态评定危重症病人营养状态评定危重症病人危重症病人营养状态评定营养状态
2、评定营养评定的方法营养评定的方法 人体测量人体测量 生化及实验室检查生化及实验室检查 临床检查临床检查 综合营养评定综合营养评定 判断营养需要判断营养需要人体测量人体测量1.体重体重(BW):(BW):是最简单直接而可靠的指标是最简单直接而可靠的指标 IBWIBW、BMIBMI、体重改变、体重改变(%)(%)2.皮褶厚度皮褶厚度:间接反映热量代谢变化间接反映热量代谢变化 T T 三头肌皮褶厚度三头肌皮褶厚度(TSF)(TSF)男男 1212.5mm,5mm,女女 1616.5mm5mm3.3.上臂围上臂围(AC)(AC)和上臂肌围和上臂肌围(AMC):(AMC):间接反映体间接反映体 内蛋白质
3、储存水平内蛋白质储存水平T T AMC=AC-3 AMC=AC-3.1414TSF TSF 男男 2424.8cm,8cm,女女 2121.0cm0cm TSF TSF、AMC AMC 正常值的正常值的90%90%为异常为异常 生化及实验室检查生化及实验室检查1.蛋白质测定蛋白质测定(1)(1)内脏蛋白测定内脏蛋白测定:血清白蛋白血清白蛋白(ALB),(ALB),转铁蛋白转铁蛋白,甲状腺结合前蛋白甲状腺结合前蛋白(2)(2)肌酐身高指数肌酐身高指数(CHI(CHI):):正常值的正常值的90%90%为异常为异常(3)(3)氮平衡氮平衡(NB(NB):是最可靠最常用的指标是最可靠最常用的指标 N
4、BNB摄入氮量摄入氮量(尿氮量尿氮量3)3)(4)(4)血浆氨基酸谱血浆氨基酸谱:EAA:EAA下降明显下降明显,NEAA/EAA,NEAA/EAA3 3生化及实验室检查生化及实验室检查2.免疫功能评定免疫功能评定(1)(1)总淋巴细胞计数总淋巴细胞计数(TLC)(TLC)TLC=TLC=淋巴细胞百分比淋巴细胞百分比白细胞白细胞(2)(2)皮肤迟发性超敏反应皮肤迟发性超敏反应(SDH)(SDH)用抗原用抗原0 0.1mlID,1mlID,待待4848小时后测量注射处硬小时后测量注射处硬 结直径结直径,红肿区红肿区5mm5mm为阳性反应为阳性反应,中度以上营中度以上营 养不良表现为无反应养不良表
5、现为无反应临床检查临床检查:目的是与其他疾病相区别目的是与其他疾病相区别综合营养评定综合营养评定 参数参数 轻轻 中中 重重体重下降体重下降(%)10-20%20-40%40%(%)10-20%20-40%40%白蛋白白蛋白(g/L)30-35 21-30 21(g/L)30-35 21-30 21转铁蛋白转铁蛋白(g/Lg/L)1 1.5-15-1.75 175 1.0-10-1.5 15 1.0 0总淋巴细胞总淋巴细胞 1200 800-1200 8001200 800-1200 1 1.5L,5L,GSGS最终浓度最终浓度23%23%4.4.配好的配好的TNATNA应注明床号、姓名、配制
6、时间应注明床号、姓名、配制时间5.5.注意配伍禁忌注意配伍禁忌 全胃肠外营养全胃肠外营养输入途径输入途径1.中心静脉营养中心静脉营养(CPN(CPN):不受输入浓度不受输入浓度,速度限速度限 制制,可持续滴注可持续滴注,保证机体需要保证机体需要,但需严格的但需严格的 技术与物质条件技术与物质条件,并发症较多并发症较多,首选上腔首选上腔V V2.外周静脉营养外周静脉营养(PPN):(PPN):操作简便操作简便,对护理和设对护理和设 备要求较低备要求较低,并发症少并发症少,但易发生血栓性但易发生血栓性V V炎炎3.经外周中心静脉导管营养经外周中心静脉导管营养(PICC):):与与PPNPPN相比相
7、比 有更长的留置和使用时间有更长的留置和使用时间,可保留可保留4 4周或一年周或一年 以上以上,与与CPNCPN相比感染的风险性降低相比感染的风险性降低 T T全胃肠外营养全胃肠外营养输注方式输注方式1.1.持续输注法持续输注法:将将1 1天的天的TNATNA在在24h24h内持续均匀内持续均匀 输入对机体内环境影响小输入对机体内环境影响小,易于适应易于适应2.2.循环输注法循环输注法:在持续输入在持续输入TNATNA的基础上缩短的基础上缩短 输注时间输注时间,采用输注采用输注-停输停输-再输注的再输注的 循过程循过程,适应与长期输注病情稳定者适应与长期输注病情稳定者全胃肠外营养全胃肠外营养监
8、护监护1.1.常规监护常规监护:BW,T,:BW,T,输入速度输入速度,营养评价营养评价,环境环境2.2.特殊监护：特殊监护：中心静脉置管后的监护中心静脉置管后的监护:应通过应通过X X线确定尖端位线确定尖端位置置,每日消毒导管处皮肤及更换敷料每日消毒导管处皮肤及更换敷料,每次输完每次输完TNATNA后用后用NSNS冲洗导管冲洗导管,定期更换导管定期更换导管实验室监护实验室监护:NB,BS,:NB,BS,血浆蛋白血浆蛋白,E4A,E4A,血常规血常规,肝肝肾功能肾功能,残液及导管处皮肤的细菌培养残液及导管处皮肤的细菌培养全胃肠外营养全胃肠外营养并发症及防治并发症及防治1.1.穿刺插管所致并发症
9、穿刺插管所致并发症:损伤损伤,空气栓塞空气栓塞,导管意外导管意外2.2.感染感染:主要的并发症主要的并发症,强调无菌观念及专管专用强调无菌观念及专管专用3.3.代谢性并发症代谢性并发症高血糖和高渗性非酮症性昏迷高血糖和高渗性非酮症性昏迷 低血糖低血糖 脂肪脂肪,氨基酸代谢异常氨基酸代谢异常 水、电解质紊乱水、电解质紊乱,微量元素缺乏微量元素缺乏 5mg/kg/min项目项目 全胃肠外营养全胃肠外营养 肠内营养肠内营养 CPN ED CPN ED 加加DFDF改变营养成分改变营养成分 容易容易 时有困难时有困难 时有困难时有困难剂量准确性剂量准确性 容易容易 时有困难时有困难 时有困难时有困难
10、感染感染 导管并发症导管并发症 时有肺炎时有肺炎 时有肺炎时有肺炎肠道黏膜肠道黏膜 萎缩萎缩 易萎缩易萎缩 不易萎缩不易萎缩大便量大便量 无无 很少或少很少或少 少或中等少或中等腹泻腹泻 无无 时有时有 基本无基本无 静脉营养与肠内营养比较静脉营养与肠内营养比较营养支持方式的转换营养支持方式的转换TPN PN+EN EN TPN PN+EN EN 口服口服血糖控制与强化胰岛素治疗血糖控制与强化胰岛素治疗应激性高血糖是应激性高血糖是ICUICU中普遍存在的一种临中普遍存在的一种临床现象，并成为一独立因素直接影响各床现象，并成为一独立因素直接影响各类重症病人的预后，任何形式的营养支类重症病人的预后
11、，任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平血糖水平8.3mmol/L,8.3mmol/L,并应严格监测血并应严格监测血糖变化，避免低血糖发生糖变化，避免低血糖发生营养支持不当的危害营养支持不当的危害营养过高营养过高:指每天供给病人的总能量高于静息指每天供给病人的总能量高于静息 能量消耗的能量消耗的1 1.5 5倍。倍。代谢紊乱代谢紊乱:高低血糖高低血糖,高渗非酮症昏迷高渗非酮症昏迷,酸中毒酸中毒大量脂肪沉积于肝大量脂肪沉积于肝,引起肝内淤胆引起肝内淤胆,肝功损害肝功损害 淤胆性胆囊炎。淤胆性胆囊炎。过高营养消耗更多的氧气过高营养消耗更多的氧气
12、,产生更多的产生更多的COCO2 2,引引起或加重呼吸功能不全起或加重呼吸功能不全,甚至衰竭甚至衰竭加重循环系统负担，导致心功能不全加重循环系统负担，导致心功能不全 危重病人营养支持的辅助疗法危重病人营养支持的辅助疗法 膳食纤维膳食纤维 生态免疫营养生态免疫营养 谷氨酰胺谷氨酰胺 生长激素生长激素 环氧合酶抑制剂环氧合酶抑制剂 膳膳 食食 纤纤 维维 肠内营养配方中添加食物纤维，后者是在小肠内肠内营养配方中添加食物纤维，后者是在小肠内不被消化吸收的非淀粉多醣，其可溶性部分能在结不被消化吸收的非淀粉多醣，其可溶性部分能在结肠内为细菌所酵解，产生短链脂肪酸，能为机体提肠内为细菌所酵解，产生短链脂肪
13、酸，能为机体提供部分能量，更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜供部分能量，更重要的是食物纤维能促进结肠粘膜细胞增生，有助于维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细胞增生，有助于维护肠粘膜屏障功能，防止肠道细菌移位及肠源性感染。细菌移位及肠源性感染。生态免疫营养生态免疫营养 是指在提供纤维等必须营养素的同时是指在提供纤维等必须营养素的同时,还提还提 供人体的常居细菌供人体的常居细菌(原生菌原生菌),),以与肠内致病菌以与肠内致病菌 竞争竞争,最终恢复肠内正常菌群最终恢复肠内正常菌群,胚芽乳酸杆菌胚芽乳酸杆菌 可单独或与纤维结合可单独或与纤维结合,减少并清除潜在致病菌减少并清除潜在致病菌 可附着定殖在肠粘膜上与
14、其他可附着定殖在肠粘膜上与其他G G-细菌竞争结细菌竞争结 合肠粘膜细胞表面的受体位点。合肠粘膜细胞表面的受体位点。清除硝酸盐产生一氧化氮。清除硝酸盐产生一氧化氮。谷谷 氨氨 酰酰 胺胺 为高效能量物质，每克分子为高效能量物质，每克分子GlnGln完全氧完全氧化产生化产生3030克分子克分子ATP,ATP,促进蛋白合成，改善促进蛋白合成，改善氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生氮平衡及免疫功能肠粘膜细胞及各快速生成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细成细胞（淋巴细胞、成纤维细胞、巨噬细胞）的必需营养物保护肠粘膜屏障，降低胞）的必需营养物保护肠粘膜屏障，降低肠源性感染。肠源性感染。生长激素生长激素
15、促进肝细胞合成白蛋白促进肝细胞合成白蛋白促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺的摄取。促进肠粘膜细胞对谷胺酰胺的摄取。降低肠粘膜渗透性，减少肠道菌群移位。降低肠粘膜渗透性，减少肠道菌群移位。促进伤口愈合促进伤口愈合 环氧合酶抑制剂环氧合酶抑制剂-消炎痛、布罗芬消炎痛、布罗芬改变机体对疾病的反应改变机体对疾病的反应抑制体内分解激素的作用抑制体内分解激素的作用达到降低净蛋白质分解代谢，保存蛋白质的目的达到降低净蛋白质分解代谢，保存蛋白质的目的抑制前列腺素抑制前列腺素PGE2PGE2的产生，从而降低代谢率的产生，从而降低代谢率 总总 结结 营养支持是危重病人综合治疗的必需措营养支持是危重病人综合治疗的必需措施之一
16、，无论临床病情如何，无论是经口施之一，无论临床病情如何，无论是经口饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠外饮食，食物添加剂。肠内营养还是全肠外营养，原则是一致的，危重病人完整治疗营养，原则是一致的，危重病人完整治疗方案中必须包括合理的营养疗法，合理的方案中必须包括合理的营养疗法，合理的营养支持，就是要模式合理，营养物质供营养支持，就是要模式合理，营养物质供给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。给比例和量要合理，还要提供辅助疗法。谢谢 谢谢 19861986年年2 2月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除月，上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠，华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全部小肠，华瑞决定长期
17、无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品全套全静脉营养产品.19921992年年4 4月月8 8日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上日，历史将记住这一天。蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人。周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录。匀浆饮食是根据病情随时修改营养素的糊状匀浆饮食是根据病情随时修改营养素的糊状浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，浓流体饮食，可经鼻饲、胃或空肠置管滴入，或以灌注的方式给予的经肠营养剂。或以灌注的方式给予的经肠营养剂。特点特点:可调配成能量充足和各种营养素齐全可调配成能量
18、充足和各种营养素齐全的平衡饮食；口感良好，渗透压不高，含有的平衡饮食；口感良好，渗透压不高，含有较多粗纤维，可预防便秘较多粗纤维，可预防便秘据配方选用食物据配方选用食物(牛奶牛奶,鱼鱼,肉肉,水果水果,蔬菜等蔬菜等食品食品)去刺和骨后去刺和骨后并称出需要量并称出需要量,豆浆牛奶、豆浆牛奶、蔗糖等煮沸消毒并与全部食物混合和装入电蔗糖等煮沸消毒并与全部食物混合和装入电动机搅拌动机搅拌应特别注意防污染应特别注意防污染匀浆膳匀浆膳 要素饮食要素饮食o是一种人工精制是一种人工精制,营养素齐全营养素齐全(游离氨基酸游离氨基酸,单糖单糖,主要脂肪酸主要脂肪酸,维生素维生素,无机盐类和微量元素无机盐类和微量元
19、素)的无的无渣小分子的水溶性营养合成剂渣小分子的水溶性营养合成剂o特点特点:无须经过消化过程无须经过消化过程,适口性差适口性差o配制配制:据需要称出要素制剂据需要称出要素制剂,先用少量温开水调先用少量温开水调成糊状再稀释至一定容积并充分搅拌成均匀溶成糊状再稀释至一定容积并充分搅拌成均匀溶液液,10分钟后使用分钟后使用o为高渗饮食为高渗饮食,需要适应一段需要适应一段,一般为一般为3-4d3-4d逐日增加浓度由逐日增加浓度由8%12%20%25%8%12%20%25%增加速度由增加速度由40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h40ml/h60ml/h80ml/h100ml/h当每日能输注当每日能输注2500ml25%2500ml25%的要素饮食即可达要求的要素饮食即可达要求能量代谢增高能量代谢增高REEREE增加增加静息能量消耗静息能量消耗(REE):(REE):是病人卧床时热量需要是病人卧床时热量需要的基数的基数 REEREE1.1基础能量消耗基础能量消耗(BEE)(BEE)1.REE1.REE值比非应激病人高值比非应激病人高30%30%2.BEE2.BEE值也高出正常的值也高出正常的20%20%以上以上3.3.病人创伤病人创伤/感染严重程度与代谢增高成正比感染严重程度与代谢增高成正比
