1、患者早期评估与血管通路工具的选择患者早期评估与血管通路工具的选择 静脉治疗被动输液主动输液血管通路工具选择 主要主要内容内容静脉治疗概况静脉治疗概况v静脉治疗：指将各种药物（包括血液制品）以及血液，通过静脉注入血液循环的治疗方法v90%的住院病人都进行血管通路治疗 85%护士75%工作时间用于静脉输液工作临床护士每天进行大临床护士每天进行大量的静脉输液工作量的静脉输液工作 病人风险病人风险医务工作者风险医务工作者风险医疗机构风险医疗机构风险静脉治疗的风险静脉治疗的风险我们一起来关注一组数据中国每天每家医院至少发生1起用药错误因护士疏忽，没把封管液放在规定位置，而将使用过的封管液重复用于病人，广
2、州大良医院承诺承担病人半年的病毒检查，并与赔偿。中国，2012,5月24日美国估计每年有9.8万人死于用药差错为主的医疗差错（用药错误、时间、计量等）因不同计量的肝素包装相同，人为过敏致2个早产儿死亡。输液风险输液风险 导管断裂或破损血管损伤 药液浪费、药效影响药物反应并发症医疗差错病人风险病人风险针刺伤、锐器伤针刺伤、锐器伤 形象形象生物性（药物配置）生物性（药物配置）心理性（压力）心理性（压力）法律后果：医疗差错法律后果：医疗差错物理性（腰肌劳损）物理性（腰肌劳损）造成职业发展影响，吊造成职业发展影响，吊 销执照销执照输液风险输液风险严重药品不良反应报告的给药途径以静脉为主，占73.4%。
3、2011健康报 故输液是极其复杂且带有风险的输液安全吗？输液安全吗？能不执行输液吗？能不执行输液吗？科学进步，医学发展v工具多样化v 技术多元化v交流国际化v发展专业化v理念安全化v管理信息化输液目的输液目的液液体体管管理理营营养养支支持持疼疼痛痛管管理理抗抗生生素素治治疗疗急急救救护护理理家家庭庭护护理理静脉输液最常见并发症静脉炎静脉炎药物外渗和渗出（发生率药物外渗和渗出（发生率0.1-6%0.1-6%）化学性外渗化学性外渗 非化学性外渗非化学性外渗 -血管活性药血管活性药 -造影剂造影剂 -高浓度电解质高浓度电解质80.33%护士在工作中遇到化疗刺激药物外渗情况：对不典型外渗判断肯定率低于
4、60%护士防止非药物刺激性药物外渗之色的认知调查护理学杂志-外科版.2011,26卷第8期血管保护是重中之重血管保护是重中之重早期评估“On admission，the patient will have a vascular access planThat meet his（her）needs。The plan will be re-evaluated atregular intervals or as patient condition changes.”从治疗伊始，就应该为病人制定一个完善的血管通路规划来满足他的治疗需求，而且这个规划应当随着病人的治疗进展定期的进行再评估和必要的调整Ba
5、rton&Dandk.“Improving patientoutcome thru CQI vascular Access planning.J N rsg Qual care 1998 13（2）77-85”入院时，评估病人使用最合适的血管装置是很重要的。被动输液VS主动输液初期治疗中晚期试图用外周留置针来解决所有问题重复地植入外重复地植入外周留置针周留置针在耗尽所有血管后，不得不选择中心静脉通路（PICC,Port）优先考虑末端血管耗尽所有可用血管被动输液治疗模式治疗中断费时费力，甚至不能完成中心静脉给药延误 重复穿刺，丧失外周穿刺机会引发严重并发症被动输液 被动输液的后果被动输液的后果外
6、周留置针穿刺成本v美国统计：各种材料：12.11美元+人工成本=32美元 时间：199520min 201015min 疑难病例可达45min1010条留置针等于条留置针等于1 1条条PICCPICC成本成本在治疗一开始就对病人进行血管评估根据评估结果使用一种通路完成治疗治疗过程中定期评估患者血管状况主动输液治疗模式主动输液治疗模式评估依据评估依据药物PH值和渗透压治疗周期长度病人诊断病人相关情况便于早期、顺利地进行治疗提高病人满意度提高病人治疗效果降低并发症的发生而节约资金最大限度保护血管降低并发症发生率主动输液 主动输液治疗后果主动输液治疗后果 被动选择 应用状况参差不齐输液工具多样化药物
7、外渗发生率高，后果严重国内血管通路的现状国内血管通路的现状轻者出现局部红斑、肿胀、皮轻者出现局部红斑、肿胀、皮下硬解，轻中度疼痛，重下硬解，轻中度疼痛，重者出现组织坏死、溃疡、者出现组织坏死、溃疡、甚至植皮、手术甚至植皮、手术主动输液治疗v美国护理杂志2001年的一次调查：当您的病人需住院一次以上静脉治疗时，您是否会在病人住院3天内作出评估，并为患者向医生提出血管通路建议？77%回答：他们没有常规的静脉状况评估，也不做导管的选择建议。静脉输液治疗概述血管通路工具选择患者早期评估Infusion Nursing Standards of Practice 2011INS指南,2011vThera
8、pies not appropriate for short peripheral catheters include:不适宜用外周留置针进行的治疗Continuous vesicant therapy 持续的发泡剂注射Parenteral nutrition 肠外营养Infusates with pH9 pH9的药物Infusates with osmolarity 600mosm/L 渗透压大于600血管通路的选择血管通路的选择护理人员应当与医师、药剂师一同根据治疗方案来未患者选择最为理想的输液工具。评估-通路工具选择v临床医护应基于以下原因为患者选择合适的输液工具。Prescribed
9、thera treatment regine 治疗方案 Length of treatment-duration of dwell 治疗周期 Vascular integrity 血管条件 Patient preference-resources available to care forthe device.病人偏好及后期护理因素 2011 INS输液工具多样化v头皮钢针v静脉留置针v中长静脉导管vCVCvPICCv输液港满足不同治疗需求减轻患者痛苦常见输液工具正确的输液工具意味着成功的开始正确的输液工具意味着成功的开始合理选择输液工具的原则v满足输液治疗需要v穿刺次数最少v留置时间最长v对
10、病人损伤最小v风险最小 INS 标准：在满足治疗方案的前提下，选择管径最细，长度最短的导管标准：在满足治疗方案的前提下，选择管径最细，长度最短的导管治疗的需求治疗的需求加入溶液加入溶液 的类型的类型 渗透压渗透压？PHPH值值 流率流率 治疗的需求治疗的需求 黏稠度黏稠度 治疗期治疗期 短或长的疗程短或长的疗程 静脉保存的必要静脉保存的必要 及早考虑长期的选择及早考虑长期的选择 常见输液工具如何选用？适用范围？如何选用？适用范围？有无禁忌症有无禁忌症输液工具 头皮钢针宜用于短期或单剂量的给药，腐蚀性药物不宜使用 2011版INS适用范围适用范围静脉输注刺激性小的溶液或药物输液量 9或 5的药物
11、渗透压大于600mosm/L的液体发泡性及腐蚀性药物输注静脉炎、外渗输液工具 CVC又叫非隧道式中心静脉，末端开口于腔静脉适用范围适用范围用于任何性质的药物输注危重病人的监护与抢救监测中心静脉压（CVP）外周静脉穿刺困难者医生操作输液工具 CVC缺点缺点操作复杂穿刺并发症：气胸、大血管穿孔感染发生率高保留时间短不用于高压注射泵注射造影剂（耐高压导管除外）输液工具 CVC不宜穿刺不宜穿刺v乳癌根治术或腋下淋巴结清扫术的患侧v有血栓史和血管手术史的静脉不应进行置管v安装起搏器侧不宜置管输液工具 PICC 又叫经外周静脉置入中心静脉导管（Peripherally Inserted Central C
12、atheter）导管末端位于上腔静脉为患者提供中、长期的静脉输液治疗（7天1年）护士操作输液工具 PICC适用范围适用范围用于任何性质的药物输注需长期反复静脉输液、输血、血制品的患者多种药物联合静脉治疗PICC与CVC的比较PICC外周穿刺穿刺危险小 穿刺成功率高 外周置管 感染率低（26%）短期留置急重症、大手术、短期留置PICC 的优势v降低颈、胸部插管的严重并发症：气胸v减少反复穿刺的痛苦和不适v感染率低（3%）v保留外周静脉，作为远期静脉治疗的血管通路v由护士操作输液工具 输液港 是一种完全植入体内的静脉输液装置，主要由共穿刺的注射座和静脉导管2部分组成。输液港优势优势完全置入体内，感染率低提供长期可靠的中心静脉通道减少反复穿刺、每周的换药、冲管真正提高病人的生活质量输液港劣势劣势v是费用最高的静脉输液装置v需通过外科手术置入v输液港功能发生异常是，纠正手段更复杂、困难v拆除同样需要再手术v每次穿刺时患者有轻的痛感输液港适用范围适用范围需长期反复静脉输注药物的患者可进行输血、采血标本、输注胃肠外营养、化疗药物等
