1、 意识障碍(Disorders of Consciousness)指大脑的觉醒程度 中枢神经对内外环境刺激应答反应能力 机体对自身及周围环境的感知和理解能力 可通过语言、躯体运动和行为等表达出来该能力减退或丧失即不同程度的意识障碍,包括:意识水平(觉醒或清醒)受损意识内容(认知功能)改变意识(Consciousness)-概念 脑干上行网状激活系统 广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)+维持意识清醒的重要结构 意识(Consciousness)-概念1.意识障碍程度意识障碍-临床分类(1)嗜睡(somnolence)(2)昏睡(stupor)(3)昏迷(coma)q患者处于睡眠状态q唤
2、醒后定向力基本完整,能配合检查q意识障碍早期表现,常见于颅内压增高病人(1)嗜睡(somnolence)E较深的睡眠状态E较重的疼痛或言语刺激方可唤醒,简单模糊作答,旋即熟睡(2)昏睡(stupor)患者起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因可分为浅、中、深昏迷(3)昏迷(coma)意识水平严重下降,是一种病理性睡眠状态对刺激无意识反应,不能被唤醒 意识障碍的分级及鉴别要点分级分级对疼痛反对疼痛反应应唤醒反应唤醒反应无意识自无意识自发动作发动作腱反腱反射射对光对光反反射射生命体生命体征征嗜睡（+，明显）（+，呼唤）+稳定昏睡（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定昏迷 浅昏迷+可有+无变化中昏迷重刺激
3、可有很少迟钝轻度变化深昏迷显著变化格拉斯哥昏迷量表检查项目检查项目患者反应患者反应评分评分睁眼反应睁眼反应任何刺激不睁眼任何刺激不睁眼1 1疼痛刺激时睁眼疼痛刺激时睁眼2 2语言刺激时睁眼语言刺激时睁眼3 3自己睁眼自己睁眼4 4言语反应言语反应无语言无语言1 1难以理解难以理解2 2能理解，不连惯能理解，不连惯3 3对话含糊对话含糊4 4正常正常5 5非偏瘫侧运动反应非偏瘫侧运动反应对任何疼痛无运动反应对任何疼痛无运动反应1 1痛刺激时有伸展反应痛刺激时有伸展反应2 2痛刺激时有屈曲反应痛刺激时有屈曲反应3 3痛刺激时有逃避反应痛刺激时有逃避反应4 4痛刺激时能拨开医生的手痛刺激时能拨开医生
4、的手5 5正常（执行指令）正常（执行指令）6 6格拉斯哥昏迷量表（GCS）最高为15分,7分以下为昏迷r 意识范围缩小,嗜睡,常有定向力障碍,注意力不集中 r 错觉,幻觉少见,激惹,或与困倦交替r 可伴自主神经改变(心动过速高血压多汗苍白潮红)r 运动障碍(震颤或肌阵挛)2.不严重意识障碍(1)意识模糊v 定向力和自知力障碍,注意力涣散,不能与外界正常接触v 常有错觉、幻觉,错视为主,形象生动逼真恐惧、外逃或伤人行为v 急性谵妄状态-高热或中毒(如阿托品类)v 慢性谵妄状态-慢性酒中毒(2)谵妄状态-较前者严重无意识的睁眼闭眼，咀嚼和吞咽光、角膜反射存在,对外界刺激无反应去皮质强直姿势,病理征
5、(+)保持觉醒-睡眠周期(上行网状激活系统未受损)见于缺氧性脑病、脑皮质广泛损害去皮质综合征(decorticate syndrome)3.特殊类型意识障碍-醒状昏迷(coma vigil)心肺复苏后缺血缺氧性脑病心肺复苏后缺血缺氧性脑病（严重脑水肿）（严重脑水肿）正常正常MR对外界刺激无意识反应,四肢不动、不语,肌肉松弛无锥体束征,无目的睁眼或眼球运动觉醒-睡眠周期保留伴自主神经功能紊乱(体温高、心律或呼吸节律不规则 、多汗、尿便潴留或失禁)无动性缄默症(akinetic mutism)脑干上部或丘脑网状激活系统损害v4.鉴别-持续性植物状态（自主人）有明确的脑广泛损害病史，曾昏迷有明确的脑
6、广泛损害病史，曾昏迷1周周6个月个月有有觉醒觉醒-睡眠周期睡眠周期，无意识的睁眼闭眼，无意识的睁眼闭眼，或转头动作或转头动作部分患者有部分患者有咀嚼和吞咽咀嚼和吞咽动作，尿便失动作，尿便失禁禁对对疼痛疼痛刺激刺激有逃避动作，痛苦表情有逃避动作，痛苦表情遗有肢体瘫痪、挛缩、关节强直、足遗有肢体瘫痪、挛缩、关节强直、足下垂下垂临床将上述状态持续临床将上述状态持续1 1个月以内，称暂时个月以内，称暂时性自主状态；性自主状态；病情持续病情持续3 3个月者，称持续性自主状态；个月者，称持续性自主状态；较少恢复较少恢复病情状态持续病情状态持续1 1年者，称持续性自主状态；年者，称持续性自主状态；不可逆不可
7、逆4.鉴别-脑死亡v脑死亡：所有的脑功能不可逆终止脑死亡：所有的脑功能不可逆终止 无反应：疼痛、语言刺激无反应：疼痛、语言刺激 脑干反射消失脑干反射消失 无自主呼吸无自主呼吸 EEG呈电静息呈电静息 4.鉴别-癔症性昏睡v呈睡眠状，呼之不应，推之不动，双眼睑紧闭呈睡眠状，呼之不应，推之不动，双眼睑紧闭v当翻眼睑时有抵抗，翻开眼睑后可见眼球转动或侧视当翻眼睑时有抵抗，翻开眼睑后可见眼球转动或侧视v生理反射存在，无病理反射生理反射存在，无病理反射鉴别-闭锁综合征几乎全部运动功能丧失(四肢瘫、中脑以下脑神经瘫),不能讲话和吞咽但可自主睁眼或用眼球垂直活动示意看似昏迷,实为清醒,EEG正常多见于脑桥基
8、底部病变(双侧皮质延髓束及皮质脊髓束受损)n 与昏迷鉴别:让患者 “睁开你的眼睛”“向上看”,“向下看”,“看你的鼻尖”,可做出鉴别 昏迷患者的检查 病情危重,首先对症急救 同时进行详细的全身和神经系统检查,以及必要的辅助检查 尽快明确病因和确诊 有效治疗昏迷患者的检查（一）病史采集（一）病史采集（二）一般检查（二）一般检查（三）神经系统检（三）神经系统检查查（一）病史采集 昏迷发病过程和缓急,伴发症状和体征 昏迷为首发症状或在病程中出现 昏迷前有何疾病 有无外伤、药物、毒物、农药中毒史 有否引起昏迷的内科疾病 短暂昏迷需询问癫痫史并注意与晕厥鉴别（二）昏迷患者一般检查 高热-感染性或炎症性疾
9、病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克、甲状腺功能低下、低血糖、冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量1.体温l 缓慢有力:颅内压增高l 过缓(40次/min):房室传导阻滞、心肌梗死l 过速:休克、心力衰竭、高热、甲亢危象l 不齐:心脏病l 微弱无力:休克、内出血2.脉搏3.呼吸 深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克、心肺疾病、药物中毒潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变丛集式呼吸
10、 频率、幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变失调式呼吸 呼吸频率和时间均不规律 延髓下部损害3.呼吸3.呼吸-异常节律3.呼吸-异常节律过高-脑出血、高血压脑病、颅内压增高过低-脱水、休克、心肌梗死、镇静药中毒4.血压5.气味 酒味-急性酒精中毒 肝臭味-肝昏迷 苹果味-糖尿病酸中毒 大蒜味-敌敌畏中毒 氨味-尿毒症患者皮肤黄染6.皮肤粘膜v 黄染:肝昏迷、药物中毒v 发绀:心肺疾病等引起缺氧v 多汗:有机磷中毒、甲亢危象、低血糖v 苍白:休克、贫血、低血糖v 潮红:高热、阿托品类、CO中毒v 大片皮下瘀斑:胸腔挤压综合征望诊可见 眶周淤斑或称浣熊眼 Battle征:耳后乳突骨表面肿胀变色 鼓膜
11、血肿:鼓膜后积血 脑脊液鼻漏或耳漏:颅底骨折触诊可证实 凹陷性颅骨骨折或软组织肿胀浣熊眼7.头颅外伤体征常见于中枢神经系统感染蛛网膜下腔出血颅内高压症但深昏迷时消失8.脑膜刺激征屈颈试验克匿格(Kernig)征布鲁津斯基(Brudzinski)征（三）昏迷患者神经系统检查瞳孔 一侧瞳孔散大、固定 -该侧动眼神经受损,常见于钩回疝 双侧瞳孔散大、固定 -中脑受损、脑缺氧和阿托品类中毒等 双瞳孔针尖样缩小-脑桥被盖损害 如脑桥出血、有机磷中毒和吗啡类中毒 一侧瞳孔缩小-Horner征 如延髓背外侧综合征或颈内动脉闭塞瞳孔散大瞳孔缩小瞳孔散大1.眼征眼底 有否视乳头水肿、出血眼球位置 可推测脑神经受
12、损 眼球内收或外展障碍 -指示该侧动眼神经或外展神经瘫痪 双眼球分离-说明双动眼神经受损 眼球内聚-提示双外展神经受损视乳头水肿视乳头出血v 定位脑功能障碍水平或判断昏迷程度v 单侧或不对称性姿势反应,对侧大脑半球或脑干病变v 健侧上肢防御反应,病侧无可判断有无偏瘫v 面部疼痛表情可判断有无面瘫2.疼痛反应用力压眼眶上缘并观察昏迷患者的疼痛反应疼痛引起疼痛引起去大脑强直去大脑强直常提示中脑功能严重常提示中脑功能严重受损受损,脑功能障碍更脑功能障碍更严重严重疼痛引起疼痛引起去皮层状态去皮层状态见于大脑皮层广泛受见于大脑皮层广泛受损损|观察昏迷患者自发活动减少-判定肢体瘫|偏瘫侧下肢常呈外旋位|足
13、底刺激下肢回缩反应差或消失,可见病理征|坠落试验(扬鞭征):将患者双上肢同时托举后突然 放开,任其坠落,瘫痪侧上肢坠落较快|船帆征:呼气时面颊鼓起,吸气时陷入,提示该侧面肌 瘫痪3.瘫痪体征损害水平呼吸模式瞳孔及光反应反射性眼球运动对疼痛运动反应间脑潮式呼吸小,光反应(+)浮动,运动充分伸展过度中脑潮式呼吸或深呼吸居中,固定不规则只有外展运动去皮层(上肢屈曲下肢伸直)中脑下部和脑桥上部长吸气呼吸针尖样,光反应()只有外展运动去大脑(四肢伸直)脑桥下部和延髓上部共济失调或叹息样通气针尖样,光反应()无运动弛缓或下肢屈曲q 病变受累水平可根据呼吸模式、瞳孔变化、反射性眼球运动 和对疼痛运动反应来定
14、位4.脑干功能下行性小脑幕疝（大脑中心疝）的昏迷神经体征4.脑干功能昏迷的鉴别诊断昏迷的鉴别诊断 脑卒中昏迷 癫痫性昏迷 中枢神经系统感染性昏迷 中毒 尿毒症昏迷 低血氯昏迷 低血糖昏迷 肝性昏迷 肺性昏迷 CSF检查检查高高热热昏昏迷迷有有无无五大脏器病史，特定五大脏器病史，特定的临床表现，脏器功的临床表现，脏器功能检查异常能检查异常内分泌腺体功能测定内分泌腺体功能测定异常、三低现象（体异常、三低现象（体温、血压、血糖），温、血压、血糖），血钙测定，血、尿淀血钙测定，血、尿淀粉酶测定异常粉酶测定异常血糖测定，血清电解血糖测定，血清电解质测定，血气分析，质测定，血气分析，排泄物或者血毒物分排泄
15、物或者血毒物分析，血压测定异常析，血压测定异常五大脏器疾病所致的昏迷五大脏器疾病所致的昏迷（心、肾、肝、肺、脑）（心、肾、肝、肺、脑）五大腺体所致的昏迷（垂五大腺体所致的昏迷（垂体、甲状腺、肾上腺、胰体、甲状腺、肾上腺、胰腺）腺）五大因素所致昏迷（糖、五大因素所致昏迷（糖、盐、酸、毒、血压）盐、酸、毒、血压）昏迷诊断流程昏迷诊断流程有有CSF检查检查化脓性改变化脓性改变浆液性改变浆液性改变血性浆液性改变基本正常或细胞数轻度化脓性脑膜炎化脓性脑膜炎浆液性脑膜炎浆液性脑膜炎出血性脑膜炎大叶性肺大叶性肺炎，化脓炎，化脓性中耳炎性中耳炎等病灶等病灶无无有有原发性（流脑，原发性（流脑，流感杆菌性脑膜流感
16、杆菌性脑膜炎）炎）继发性继发性CSF涂涂片培养片培养脑膜炎双球菌，脑膜炎双球菌，肺炎双球菌，肺炎双球菌，金葡球菌等病金葡球菌等病原菌确认原菌确认CSF糖，糖，氯化物氯化物明显下降明显下降大致正常大致正常CSF发现结核杆菌发现结核杆菌化脑病史化脑病史墨汁染色（墨汁染色（+）结核性脑（膜）炎结核性脑（膜）炎化脑治疗中化脑治疗中真菌性脑膜炎真菌性脑膜炎病毒性脑（膜）炎灶性细菌感染的反应性脑膜炎弥漫性栓塞性脑膜炎寄生虫螺旋体所致的脑膜炎传染性脑炎SBE的表现疫菌接种后发疹病毒感染后结核性脑膜炎炭疽杆菌性脑膜炎螺旋体性脑膜炎病毒性脑膜炎流脑急性全身感染表现感染性、中毒性脑病（假性脑膜炎）黄疸、肝功能损害
17、流行性出血热表现T3、T4明显升高炎热夏季、高温作业排除其他原因先昏迷后发热、严重颅脑病变类脑炎型病毒性肝炎流行性出血热甲亢危象中暑昏迷型散发性脑炎中枢性高热、昏迷继发感染五大脏器与昏迷五大脏器与昏迷心脏病病史，严重心律失常，心原性休克、充血性、心力衰竭、支气管、肺、肺血管等病史，阻塞性肺气肿、肺原性心脏病征象黄疸、肝功能损害，慢性病史及（或）肝硬化体征少尿或无尿，贫血及（或）高血压，BUN、Scr缺乏全身疾病的表现，神经系统局部定位症状（+）心原性昏迷心原性昏迷肺原性昏迷肺原性昏迷肝原性昏迷肝原性昏迷肾原性昏迷肾原性昏迷脑原性昏迷脑原性昏迷颅脑外伤史急骤起病脑CT及（或）脑血管造影示脑血管异
18、常缓慢起病，昏迷于疾病后期发生，脑CT检查（+）闭合性颅脑外伤（脑挫裂伤，外伤性颅内血肿）偏瘫、血性CSF脑膜刺激（+）血性CSF偏瘫、非血性CSF脑出血蛛网膜下腔出血脑血栓形成或脑栓塞脑肿瘤五大腺体与昏迷五大腺体与昏迷三低现象三低现象（体位性低（体位性低血压、低体血压、低体温、低血糖）温、低血糖）血清钙明显增高或减低血清钙明显增高或减低胰腺疾病史，低血糖或胰腺疾病史，低血糖或高血糖高血糖腹痛、休克、血性腹水、血腹痛、休克、血性腹水、血淀粉酶、尿淀粉酶淀粉酶、尿淀粉酶产后大出血或严重感染史，产后无奶，子宫萎缩，T3、T4，TSH 尿17OH、尿17KS垂体前叶功能减退危象甲减危象甲减面容，粘液
19、性水肿，T3、T4 TSH 低体温明显 皮肤粘膜黑色素沉积，易感染，易休克，尿17OH、尿17KS慢性肾上腺皮质功能减退危象广义的胰腺脑病狭义的胰腺脑病甲状旁腺亢进或减退危象五大因素五大因素与昏迷与昏迷血清电解质升高或降低血糖升高或降低血气分析，酸中毒深大呼吸外原性中毒史，病人排泄物及血、尿毒物分析血压突然升高或下降盐（咸）盐（咸）糖（甜）糖（甜）“酸酸”毒毒血压血压低钠或高钠血症性昏迷高血糖或低血糖性昏迷酸中毒（代谢性或呼吸性）外源性中毒（农药或其他毒物）高血压脑病或休克难于明确原因的昏迷难于明确原因的昏迷突然昏迷，无黄疸，肝功能检查无异常，肝脏明显缩小发热不明显，CSF基本正常，排除其他原
20、因腹痛明显，休克，血性腹水，血、尿淀粉酶升高隐性糖尿病的老年人，血糖升高，血钠升高，血渗透压升高，尿糖升高三低现象未被注意，内分泌测定下降病史无法采集，排泄物、血、尿毒物无法检查（+）急性黄色肝萎缩昏迷型散发性脑炎胰源性脑病高血糖非酮症酸中毒内分泌功能减退危象外源性中毒复合因素所致的昏迷热性昏迷+酸+血压+毒（内因性中毒）五大脏器+盐+酸+血压+毒（内因性中毒）五大腺体+糖+酸+血压+感染昏迷中医证候比较分证特点兼证舌脉脏腑病机方剂热陷心营神昏谵语或呼之不应高热灼手,斑疹衄血,抽搐时作,或角弓反张舌质红绛,苔黄少津,脉滑数或细数心脑热毒内陷,逆传心包,闭塞清窍清宫汤喘促痰蒙神志呆痴,时昏时醒咳
21、逆喘促,痰涎壅盛,身热不扬苔腻而厚,脉如数或滑数心肺痰湿壅阻,蒙蔽心窍菖蒲郁金汤腑实燥结神昏谵语,躁扰不宁日晡潮热,腑满便秘苔黄而燥或起芒刺,脉实有力心胃大肠大肠积滞,邪热扰心调味承气汤瘀热交阻神昏躁狂壮热夜甚,少腹满痛,唇甲青紫舌质深绛或紫暗,脉沉实心心营两燔,瘀血阻络,心窍闭塞犀角地黄汤湿热上蒸神昏谵语或昏而时醒黄疸日深,斑疹衄血,或腹胀如鼓舌绛苔腻,脉弦数心肝胆湿热上蒸,上扰神明,热毒内陷肝胆茵陈蒿汤肝阳暴张突然昏倒,不省人事肢体偏瘫,鼾声时作,舌苔黄而少津,脉弦滑而数心肝肝阳上亢,引动肝风,蒙蔽清窍羚角钩藤汤亡阳呼之不应面色苍白,四肢厥冷,冷汗或大汗淋漓脉微欲绝心肾真阴消亡,心气告竭参附汤亡阴呼之不应面红身热,口唇干红,汗出，手足温脉象虚数心肾元阳衰微,心肾耗散生脉散
