1、慢性阻塞性肺疾病全球倡议（GOLD）2017版更新要点解读更新要点定义和概述1?定义：增加了呼 吸道 症状的 影响，及肺 组织 和呼吸 道异 常在慢 阻肺 发展中的作用?促进慢阻肺发生 发展 因素：与宿 主因素 和环 境暴露 的相 互作用有关2诊断与评估3预防和维持治疗的证据支持4稳定期的管理5急性加重期的管理6慢阻肺与合并症?综合评估：?仅 根 据 呼吸道症状和急性加重情况将患者分为ABCD 组?更 新 肺 功能测定在慢阻肺管理中的地位?需要评估和定期 随访 吸入技 术，以改善疗效?增加有关自我管 理、肺康复、整 合医疗 和姑 息治疗的证据?根据新的信息，提供 无创通 气、氧疗和 肺减 容术
2、的 推荐 意见?评估患者症状 和急性 加重 风险可 以为 稳定期 慢阻 肺的药 物治 疗提供 规划?慢阻肺的治疗 转向更 加个 体化的 方式，包括 升级 和降级 的药物治疗?急性加重的定义和分级?增加详细的出院 和随访标准，包 括综合 的团队医疗?详细介绍心血管 疾病 和其它 重要 合并症 的管 理策略?概述共患病和多 重用 药的复杂问题21.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)慢阻肺的定义GOLD 20
3、17 定义1慢阻肺是一种常见、可预防和治疗的疾病，以持续的呼吸道症状和气流受限（归咎于显著的有毒颗粒或气体暴露而导致的气道和/或肺泡异常）为特征。GOLD 2016 定义2慢阻肺是一种可预防和治疗的疾病，以渐进性持续气流受限为特征，通常气道和肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增加有关。急性加重与合并症将影响疾病的总体严重度。31.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for
4、 the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)诊断与评估重新审视FEV1?在整体人群水平?在个体用药方面?FEV1是预测死亡率、住院或是其他关键临床结局的重要因素?FEV1准确性不足，并不能单独用于指导慢阻肺治疗。41.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Gl
5、obal strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)诊断与评估GOLD 2017 综合评估51.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)诊断与评估GOLD 2016 综合评估(C)(D)(A)(B)CAT10 CAT 10 症状mMRC,0
6、-1 mMRC 2 呼吸困难高危因素(急性加重病史)(气流受限的GOLD分类)高危因素43212 次或1 次导致住院0 次1 次(但没有导致住院)61.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)预防和维持治疗的证据支持吸入技术吸入器应用不当症状控制不佳吸入技术可能出现问题的方面?吸气流速?吸气持续时间?协调性?药物剂量准备?吸气前的呼气动作控制?吸入药剂后的屏气情况71.Global strategy for
7、the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持药物吸入路径推荐?使用技巧的教育和培训至关重要。?吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为重要的因素患者的能力以及偏好。?在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确。?在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）。81.Global strategy
8、for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持自我管理、肺康复、整合医疗?使用技巧的教育和培训至关重要。?吸入装置的选择因人而异，需要综合考虑装置获取难度、价格、处方者，以及最为重要的因素患者的能力以及偏好。?在处方吸入装置时，务必提供使用指导以及演示正确的吸入技巧，来确保患者正确使用该装置，并在每次随访时重新确认患者吸入装置使用正确?在判断治疗方案疗效不足之前，需要先评估吸入技巧（以及治疗依从性）肺康复?肺康复改善稳定期
9、患者的呼吸困难、健康状态和运动耐量（Evidence A）。?肺康复降低近期有急性加重（距离上次住院4 周内）的患者的住院率（Evidence B）。教育和自我管理?单纯的教育没有显示出其有效性（Evidence C）。?自我管理干预联合与健康管理专家进行沟通可以改善健康状态，降低住院率和急诊就诊率（Evidence B）。整合医疗?整合医疗和远程医疗目前尚未显示出益处（Evidence B）。91.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disea
10、se(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持姑息治疗、临终关怀?阿片类药物、神经肌肉电刺激、氧疗和用风扇向面部吹风可以缓解呼吸困难（Evidence C）。?对于营养不良的患者，营养支持可以改善呼吸肌力量和整体健康状态（Evidence B）。?自我管理教育、肺康复、营养支持和身心干预可以改善乏力的状态（Evidence B）。101.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支
11、持无创通气、氧疗氧疗?长期氧疗提高重度慢性静息性动脉低氧血症患者的生存（Evidence A）。?对于有中度静息性或运动导致的动脉血氧饱和度下降的慢阻肺稳定期患者，处方长期氧疗不延长距死亡的时间和距首次入院的时间，也不持续改善健康状态、肺功能和6 分钟步行距离（Evidence A）。?在海平面静息供氧不排除乘坐飞机是重度低氧血症的发展（Evidence C）。通气支持?无创正压通气可能改善某些患者近期住院后的无住院生存，尤其对于有着严重的日间持续高碳酸血症（PaCO252mmHg）的患者（Evidence B）。111.Global strategy for the diagnosis,ma
12、nagement,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)预防和维持治疗的证据支持肺减容术肺减容术?肺减容术改善有上叶肺气肿和低康复后运动能力的重度肺气肿患者的生存（Evidence A）。切除术?在选择的患者中，切除术与缓解呼吸困难、改善肺功能和运动耐量（Evidence C）。移植?对于经过正确选择的极重度慢阻肺患者，肺移植可以改善生活质量和功能状态（Evidence C）。支气管镜干预?对于经过选择的进展期肺气肿的患者，支气管镜干预可以在治疗后6-12个月内减少呼气末肺容积，改善运功耐量、健
13、康状态和肺功能。支气管内瓣膜（Evidence B）；肺线圈（Evidence B）。121.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)稳定期的管理治疗策略GOLD 2017131.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)A组
14、患者推荐支气管扩张剂?均需要使用支气管扩张剂（短效或者长效）?评估疗效后可继续、停用或者更换其他支气管扩张剂141.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)B组患者首选长效支扩剂?起始用药是长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）?若单药治疗下呼吸困难未缓解，推荐LAMA/LABA 联合治疗?若患者存在重度呼吸困难，LAMA/LABA 可作为初始用药?若加用另外一种支气管扩张剂没有改善症状，建议降级治疗至使用一
15、种支气管扩张剂B组患者不推荐使用ICS151.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)C组患者药首选LAMA?起始用药推荐LAMA?若存在持续的急性加重?推荐LAMA/LABA 联合治疗?也可联合应用或LABA/ICS，但ICS增加部分患者的肺炎风险，首选是LAMA/LABA161.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of c
16、hronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D 组患者首选长效支扩剂?若起始选用单药，建议LAMA?首选LAMA/LABA 联合治疗?仅对于某些患者(既往诊断/目前怀疑为ACOS,或血嗜酸性粒细胞增多的患者)可能从首选LABA/ICS中获益171.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D 组患者应用ICS 发生肺炎风险更高ICS 增加肺炎风险，而D组患
17、者应用ICS 发生肺炎风险更高，可能与该组患者急性加重风险更高相关1.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)D 组患者的升级和降级治疗升级?对于LAMA/LABA无法控制急性加重的患者?升级为LAMA/LABA/ICS?.转换为LABA/ICS；若LABA/ICS未改善急性加重或症状，可加用LAMA?若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑?.加用罗氟司特?加用大环内酯类抗生素：阿奇霉素的证据
18、最足；降级?若LAMA/LABA/ICS仍无法控制急性加重，可考虑?.降级治疗、停用ICS191.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)稳定期的管理2016 GOLD指南药物治疗患者分类首选次选其他选择ASAMA 或 SABA按需使用LAMA 或 LABA或SAMA+SABA茶碱BLAMA或LABALAMA+LABASABA 和/或 SAMA茶碱CICS+LABA或LAMALAMA+LABA或LAMA+PD
19、E4抑制剂或LABA+PDE4抑制剂SABA 和/或 SAMA茶碱DICS+LABA或 LAMA ICS+LABA+LAMA或ICS+LABA+PDE4-抑制剂或LAMA+LABA或LAMA+PDE4-抑制剂羧甲司坦N-乙酰半胱氨酸SABA 和/或 SAMA茶碱GOLD 2016201.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)急性加重期的管理慢阻肺急性加重定义GOLD 2017 定义1慢阻肺急性加重定义为：呼
20、吸道症状的急性恶化，导致需要额外治疗。GOLD 2016 定义2慢阻肺急性加重是以患者呼吸道症状恶化为特征的事件，且症状恶化程度超过日常变异，并导致治疗改变。211.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(
21、UPDATED 2016)急性加重期的管理分级?轻度：仅需要短效支气管扩张剂治疗?中度：需要短效支气管扩张剂联合抗生素和/或口服糖皮质激素治疗；?重度：患者需要住院或者至急诊就诊；重度急性加重还可能伴随急性呼吸衰竭。221.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)急性加重期的管理药物应用要点GOLD 2017 1GOLD 20162短效支扩剂推荐短效支气管扩张剂（SABA 联合/不联合SAMA）作为急性加重时
22、起始应用的支扩剂（Evidence C）VS指南推荐SABA 联合/不联合SAMA作为优选的支气管扩张剂（Evidence C）长效支扩剂尽管目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（LAMA或LABA或二者联用）联合/不联合ICS 在急性加重期的应用，但是推荐继续或在出院前尽早开始上述治疗VS目前尚无研究评估长效支气管扩张剂（LAMA或LABA）联合/不联合ICS 在急性加重期的应用糖皮质激素全身应用糖皮质激素可以改善肺功能和缺氧情况、缩短恢复时间和住院时间。全身糖皮质激素的应用不应该超过5-7天（Evidence A）VS推荐泼尼松（剂量：40mg）应用5 天（Evidence B）抗生素在需要的
23、时候，抗生素应用可以缩短恢复时间，降低早期复发风险、治疗失败率和住院时间。抗生素的应用应该持续5-7天（Evidence B）VS抗生素的应用应该持续5-10天（Evidence D）茶碱考虑到茶碱类药物的副作用，不推荐应用茶碱类药物（Evidence B）VS对某些选择的对短效支气管扩张剂反应不佳的患者，可考虑静脉应用茶碱类药物作为二线治疗（Evidence B）231.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 201
24、7)2.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2016)急性加重期的管理出院和随访标准?整体回顾所有的临床和实验室检查资料?核查维持治疗和理解程度?重新评估吸入技术?确保理解应撤除急性期应用的药物（类固醇和/或抗生素）?评估是否需要继续氧疗?提供合并症的管理计划和随访?确保随访计划的安排：按照需要，早期随访在4 周内，晚期随访在12 周内1-4周 随访?评估患者适应平时环境的能力?回顾和理解治疗方案?重新评估吸入技术
25、?重新评估是否需要长期氧疗?记录日常活动和体力活动能力?记录症状：CAT 或mMRC?评估合并症12-16周 随访?评估患者适应平时环境的能力?回顾和理解治疗方案?重新评估吸入技术?重新评估是否需要长期氧疗?记录日常活动和体力活动能力?肺活量测定：FEV1?记录症状：CAT 或mMRC?评估合并症241.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)慢阻肺与合并症?详细介绍心血管疾病和其它重要合并症的管理策略?提供
26、心衰发病率数据?在慢阻肺中的患病率约20%-70%，年发病率3%-4%?增加周围血管疾病?慢阻肺患者患病率8.8%vs 非慢阻肺患者患病率 1.8%?增加阻塞性睡眠呼吸困难?“慢阻肺与阻塞性睡眠呼吸困难”重叠综合症较单独疾病更易导致缺氧、心律失常、日间肺动脉高压等251.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)慢阻肺与合并症?概述共患病和多重用药的复杂问题?患多种慢性急性的老年人越来越多，症状复杂?没有证据表
27、明慢阻肺作为共患病的一种时，治疗策略需要变化，但需要认识到目前慢阻肺治疗证据都来源于主要患有慢阻肺的患者?考虑到患者可能无法耐受多重用药，治疗药物应尽量简单261.Global strategy for the diagnosis,management,and prevention of chronic obstructive pulmonary disease(UPDATED 2017)更新要点总结?GOLD2017指南是近六年来的重大更新，纳入了多篇近年来发表的权威文献，全面修订和重新评估了慢阻肺定义、评估和治疗等多方面内容?GOLD2017指南更加详细且直观地呈现了慢阻肺定义、评估和治疗等方面的推荐证据及相应等级，方便学习和临床应用?肯定LAMA预防急性加重优于LABA(Evidence A)，且唯有LAMA是所有分组患者的首选单药治疗药物?肯定LAMA/LABA联合用药的疗效，LAMA/LABA联用是B、C组患者的推荐用药，及D组患者的首选推荐用药27
