1、 一般情况：D5床 孙其芳 女 73岁，2016年11月21日以“阵发性房颤”收入院。现病史：发作性心慌2年余，再发3天。既往病史：冠状动脉硬化1年；高血压3年；入院查体：T 36.6 C P68 次/分 R17次/分 Bp 122/66mmHg 心电图 窦性心律 多导联T波低平 心肌标志物三项未见明显异常 尿白细胞3+尿潜血2+其余大致正常 心房颤动（Atrial fibrillation）简称房颤（Af）指规则有序的心房电活动消失，代之以快速无序的颤动波，为最严重的心房电活动紊乱，是临床上最常见的快速性心律失常。房颤的发病率 在人群中房颤的发生率为0.15%-1%，随年龄增大而发生率急剧增
2、加 在心脏病人中，房颤发生率为4%心衰病人（尤伴心脏扩大）房颤发生率为40%心悸-感到心跳、心脏跳动紊乱或心跳加快体力乏力或者劳累 眩晕头晕眼花或者劳累 胸部不适疼痛、压迫或者不舒服 气短在轻度体力活动或者休息时感觉呼吸困难 虽然一些病人可能没有任何症状，但危害仍然存在！（血栓栓塞并发症）房颤伴体循环栓塞的危险性甚大，栓子来源于左心房，多在心耳部，二尖瓣狭窄或脱垂合并房颤时，脑栓塞的发病率更高。当心室率快时可有脉搏短绌。1、窦性心动过速：青少年多见，有活动、情绪激动等诱因，心率一般不大于140次/分，非突发突止，心电图可鉴别。2、甲亢：有甲亢病史，除心慌外，有多食、多饮、多汗、消瘦、突眼、甲状
3、腺肿大等症状、体征。甲状腺功能检查可明确诊断。3、心肌炎后遗症：多有急性心肌炎病史，此后遗留心律失常或心肌损伤等心电图表现，核素造影可有助于诊断。4、室速：心慌发作时多伴有血流动力学障碍，尤其持续时间长者，心电图可记录到宽大畸形QRS波群。房颤的发作呈阵发性或持续性。可见于正常人，情绪激动时、手术后、运动或大量饮酒时发生。心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。可发生于原有心血管疾病者，常见风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病。发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。老年房颤患者
4、，部分是心动过缓-心动过速综合征的心动过速期表现。治疗:1、药物治疗：包括抗凝（华法林），药物复律（胺碘酮），控制心室率（倍他乐克、维拉帕米、地高辛等）2、非药物治疗：包括射频消融、心脏迷宫手术、起搏器+药物等 射频消融术（radio frequency catheter ablation RFCA）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及内膜下心肌凝固坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。护理评估：1 评估患者的病情对手术的接受程度及患者的支持系统和经济状况 2 术前遵医嘱停用抗心律失常药物至少五个半衰期，凝血功能是否正常以及双侧足背动脉
5、搏动情况。3术前行食道超声检查有无心房血栓的形成，无血栓方可行射频消融术。4 行全胸x线片，血尿粪便常规，凝血肝肾功能检查排除手术禁忌。术前 1 向患者及家属解释手术目的，简单操作过程及配合要点，消除恐惧焦虑情绪。2房颤患者术前低分子肝素抗凝血3-5天，预防血栓形成，术日晨暂停一次抗凝血针，以防术中出血。3 检查颈部会阴部及双侧腹股沟术区皮肤情况，预备皮。4术前训练床上大小便。5 术前晚保证患者良好的休息。6 术前左上肢留置静脉通路。术后 1 穿刺部位力绷带加压包扎，沙袋压迫止血，静脉穿刺者压迫2h卧床6h，动脉穿刺者压迫8h卧床12h。密切观察穿刺处有无出血，血肿，血管杂音，周围肿胀及肢体远
6、端动脉搏动，血液循环异常情况。2 于心电监护，严密观察生命体征的变化。3术后给予温冷饮食两周，避免产气食物，保持大便通畅。4术后遵医嘱使用抗生素及抗凝的药物。1 嘱患者按要求沙袋压迫和制动术侧肢体，解除制动后鼓励患者下床活动，预防血栓形成。2 穿刺动脉患者术后一周避免术侧下肢负重，以免出血。3 保持穿刺部位清洁干燥，避免潮湿。4 教会患者及家属测量脉搏的方法，以利自我监测病情。5遵医嘱服用抗凝药物，观察口轻粘膜有无出血大便带血。服用抗心律失常药物并定期复查心电图，QT间期延长及心动过缓及时停药，复查肝肾功能，血常规凝血等。6给予温冷饮食两周，避免产气食物，保持大便通畅。消除房颤，恢复并长期维持
7、窦性心律 重建并维持房室同步活动 恢复心房传输功能 降低或消除血栓栓塞风险 脑栓塞：是指血液中的各种栓子（如心脏内的附壁血栓、动脉粥样硬化的斑块、脂肪、肿瘤细胞、纤维软骨或空气等）随血流进入脑动脉而阻塞血管，当侧枝循环不能代偿时，引起该动脉供血区脑组织缺血性坏死，出现局灶性神经功能缺损。脑梗塞：动脉硬化性脑梗塞是指脑部的动脉系统中（主要为颈内-大脑中动脉系统或椎-基底动脉系统两个脑供血系统）的动脉粥样硬化和血栓形成使动脉管腔狭窄、闭塞，导致该动脉供血区局部脑组织的坏死，临床上表现为偏瘫、偏身麻木、讲话不清等突然发生的局源性神经功能缺损症状，旧称脑血栓形成。脑栓塞:房颤伴发左心房附壁血栓易引起动
8、脉栓塞，其中脑栓塞最常见，是致死及致残的重要原因。房颤持续48小时以上即可发生左心房附壁血栓。脑栓塞的临床表现:可在睡眠或休息中发病 表现为程度不同的意识障碍，肢体活动障碍，失语，头晕，头痛，肢体抽搐，语言欠流利等房颤伴脑梗塞的护理要点：1.心里护理：因为突然瘫痪、失语，丧失了自理能力，病人存在不同程度的情感障碍。早期表现为焦虑、情感脆弱、易伤感；后期常出现抑郁、沮丧、悲观、绝望等。针对患者存在的具体心理状况，加强心理护理；多与病人沟通交流，尊重病人人格，同情他们的疾苦，鼓励病人表达自己的感受，了解其心理动态及情绪波动的原因，病情允许鼓励家人多探视，使其充分享受亲情，消除有害刺激；耐心向病人解
9、释病情，指导患者正确面对疾病；讲述成功病例，增强战胜疾病的信心。2.饮食护理：（1）对咀嚼、吞咽功能正常的病人，饮食以低脂、低胆固醇、低盐（高血压者）、适量碳水化合物，丰富维生素为原则。少食肥肉、动物内脏、甜食等，多吃新鲜蔬菜水果、鱼虾等食物。（2）起病2448h仍不能自主进食或进食后呛咳明显，吞咽困难者应予鼻饲流质。给予高蛋白、高维生素、无刺激性的流质，如牛奶、蒸鸡蛋、菜汤、鱼汤等，应保证足够的热量。（3）对能咀嚼但不能用舌向口腔深处送进食物者，应鼓励经口进食。可用汤匙每次将少量食物送至舌根处让病人吞咽，偏瘫病人应向健侧送入食物，以流质或糊状物为宜。（4）为病人提供安静、整洁的进餐环境，减少
10、进餐时的干扰因素。告知病人进食时不宜讲话，避免呛咳、误吸。注意保持呼吸道通畅，床边备吸引器。3.生活护理：病人神志清楚者，协助做好各项基础护理及日常生活需要，方便生活，未经允许不得下床。神志不清者，所有日常生活由护士和家属承担，保持床单元及皮肤清洁干燥，每2小时翻身一次，必要时应用气垫床。烦躁不安者适当约束，应用床栏，防坠床。保持大便通畅，多食新鲜水果和蔬菜，必要时用通便药，及时拍背，鼓励咳嗽排痰，防肺部并发症；每日会阴护理、口腔护理，保持会阴、口腔清洁；禁用热水袋防烫伤。4.康复护理：此类患者病情平稳后应及早进行患肢的功能锻炼。早期进行患肢的按摩、被动运动，促进血液循环，使肢体处于功能位。鼓
11、励患者每天数次“十指交叉握手”的自我辅助运动及桥式运动训练。康复期肌力在3 级左右的患者，应鼓励主动运动并辅以理疗、针灸、按摩等，以促进肢体功能早日恢复。对于语言功能障碍的病人，鼓励其多讲话，主动表达自己的需要，多与之交谈，给病人读报、读书，让其听广播等，促进语言功能的恢复。房颤伴脑梗塞的观察内容:1.病情观察：（1）严密观察患者的神志、瞳孔及肢体活动情况。（2）必要时给予心电监测，严密监测体温、脉搏、呼吸、血压及血氧、血糖情况。（3）观察有无吞咽困难、呛咳、呕吐及皮肤受压情况。（4）观察继发症（栓塞后出血、再梗塞、脑疝等）先兆及并发症（呼吸道、泌尿系感染、褥疮、应急性溃疡、消化道出血等）先兆。及时汇报医生处理。2.用药观察：房颤并发脑梗塞患者常联合应用脱水、抗凝、溶栓、降压药及促进脑代谢等药物，应了解各类药物的作用、不良反应，严密观察用药效果。（1）使用甘露醇要快速滴入，防止外渗，注意电解质紊乱。（2）使用溶栓抗凝药物时，应严格掌握药物剂量，监测凝血时间、凝血酶原时间，观察潜在出血倾向。（3）使用洋地黄类药物时，应注意观察心率变化，监测血药浓度，防洋地黄中毒。（4）服用降压药时，要定时服药，不可擅自停药、换药，保持血压平稳，不宜骤升骤降。
