1、手术室流程管理与风险防范手术室流程管理与风险防范 贺健手术室流程管理手术室流程管理l 流程管理的定义流程管理的定义l概念：“流程优化”对医院而言,它指对医院的业务流程进行根本性的再思考和彻底性的再设计,或者对医院现有流程进行改善,从而获得可用业绩如质量、成本、服务、速度等来衡量的显著性成就。l目的:是最大化的提高手术间使用率，为病人提供优质的护理服务，使医生满意，病人满意。主要存在的问题主要存在的问题l不能保证首台手术开始的时间:由于手术医师不能及时到位,病房术前准备不充分,麻醉科术前访视不到位等原因导致首台手术不能准时开台.l连台手术等待时间过长:器械因素，术前准备不到位，人员不足，硬件配套
2、设施不够。l术后全麻病人复苏也是影响手术流程的一大因素。l人员因素：护士对连台手术衔接时间的管理意识缺乏；护士与业操作技能欠扎实；麻醉医师技术不到位，导致麻醉失败或者麻醉效果不能满足手术需求，导致手术不能顺利进行。开始时间问题开始时间问题l建立完善的规章制度,保证每天第一台手术的顺利开台.相关负责人及医务科应不定时到手术室进行监督,对于手术医师入室时间及切皮时间进行登记和反馈通报。对长期不能保证首台开台时间的安排续台手术.l科室主任应合理安排每日手术,督促医生在开具手术通知单前应做好术前的相关检查并及时追踪检查结果，看是否符合手术指针。手术科室应制定相应的手术病人管理制度,安排专人管理第二天的
3、手术病人，并做好术前的相关准备。术晨由夜班护士做好首台手术的术前准备，并将术中所需药物及相关影响资料放到指定地点以便于手术室人员能够及时带入手术室。若第一台手术由于各种原因需要停止手术或移到下一台手术，应及时通知手术室及麻醉科，并做好下一台手术的术前准备。开台时间问题开台时间问题l手术室会同麻醉科,建立术前1天访视签字制度,以免术晨因等待家属签字或因高血压等特殊情况需要调换手术而影响手术开始时间。l手术室夜班人员在条件允许的情况下,应将每个手术间物品(包括特殊器械及特殊物品)分开放置于无菌物品准备间,以缩短洗手护士为准备开台手术物品而浪费的时间，如有特殊器械或用物不够时，应尽量协调相关科室做好
4、准备或者找到可以替代的方法，实在不行应联系手术科室将手术延后准备接台手术。开台时间问题开台时间问题l麻醉医师应准时到达手术间,并准备好麻醉所需物品及药品，做好各项仪器设备(麻醉机、气管导管、牙垫、呼吸球囊等）的检测.病人进入手术间后，在手术医生、巡回护士、麻醉师以及病人四方核查之后迅速实施麻醉。l配备足够的卫生人员并加强对保洁工人进行医院感染知识培训,由院感组长反复示范消毒剂的配置,使用方法,浓度以及手术间的清洁方法等。接台时间问题接台时间问题l成立消毒供应中心,器械护士将手术器械上的污物及明显血迹进行预处理,将器械整理排列放入器械网篮内,清点器械的数量注明手术间号,器械包名称,洗手姓名后,将
5、器械交由消毒供应中心进行清洗消毒灭菌等处理.l根据各科室情况及手术情况在前一台手术结束前半小时左右通知病房做好接台手术的术前准备并通知手术医师.建立手术病人接送制度。专人接送手术病人。在人员不足的情况下巡回护士应该充分评估患者的基本情况，根据情况可选择接送病人的人员。接台时间问题接台时间问题l每日手术前清洁所有水平表面,手术结束后用消毒清洁剂消毒手术间,每周一次彻底清洁所有手术间.每月对手术间空气及物表进行监测,发现问题及时寻找原因,进行整改.l每日手术前30分钟打开空调系统,每周对空调送风口进行清洗,清洗过滤网,定期专人检测层流系统及消毒设备,做好维护保养,并进行登记。巡回护士、器械护士应对
6、手术间的清洁起到督促作用。手术结束处理好器械后应尽量到手术间指导工人的清洁工作。接台时间问题接台时间问题l接台手术应严格按照手术间自净时间,达到要求后方可进行下一台手术.并将上一台手术的污物打包,彻底清洁物品及地面,减少污物在室内的停留时间.用含氯消毒剂对地面进行彻底湿式清扫,物体表面用含氯消毒剂进行擦拭.手术间自净时间限制手术人员随意出入.层流手术间连台手术间隔15分钟,有资料显示：级洁净手术间关闭自净15min也可进行下一台手术.l连台手术过程中，巡回护士应与主刀医生麻醉医生尽量协调好手术时间，在保障手术人员吃饭的情况下，尽快开始手术，避免患者在手术室等待时间过长。巡回和器械护士应相互协调
7、工作，保障手术用物与患者安全。手术安全问题手术安全问题l弹性排班：手术室采取弹性排班，根据手术情况安排守班人员。如果手术较少，可安排补休，以免造成人力资源的浪费。夜班及节假日均安排2人为二线班以保证急诊手术的需要。这些措施即可保证手术任务的完成，同时也尽可能的缓解护士的身心疲惫.l加强业务培训以及新技术的学习，定期选派人员出去进修学习.低年资护士由专业组进行定期培训,并采取各科手术大轮转的形式，熟悉各科室手术的配合以及手术医师的习惯.经过2-3年的培训并经考核合格后,再进行下一轮的专科护士培训,使其专科化.护士之间要互相传授信息，交流经验，拓宽视野，提高业务水平。手术安全问题手术安全问题l严格
8、执行手术安全核查：由具有执业资质的手术医师、麻醉医师、手术室护士以及清醒患者四方，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。l严格执行消毒隔离制度，一次性物品查对制度，防止切口感染。l严格执行手术物品清点制度，防止异物留在病人体腔。手术安全问题手术安全问题l标本管理：建立完善的手术室标本管理制度并严格执行，做好交接班确保手术标本不遗失，妥善固定以免影响病理结果。l做好管道管理：防止气管导管、引流管等脱落造成的严重后果。l术中注意做好病人皮肤安全管理，注意保暖，防止电灼伤、褥疮等的发生。急诊手术流程管理急诊手术流程管理主要存在问题主要存在问题：l器械
9、准备：手术无预知性，手术方式不确定性，器械准备可能不足。l人员问题：涉及科室较多，手术室值班人员不足。l安全问题：值班期间手术室人员较少，急诊手术涉及科室人员较多，病人家属较多关系复杂。主要措施主要措施l根据人员的情况性格进行排班，人员互补，新老搭配l充分了解手术室的器械设备情况，熟悉各类急诊手术所需用物，特殊器械应在手术室存放，尽量不外借或全部拿到供应室清洗。一旦出现器械不足，要知道器械所处的位置，在找不到替换措施时能尽快拿回所需器械。l要具有较强的沟通能力与评估病情的能力，及时准确判断病情。不相关科室以及主刀医生沟通，充分准备所需用物，根据手术急缓情况协调各科手术或者加班人员，特别是麻醉科
10、，尽量与麻醉科协商保持意见一致。主要措施主要措施l管理好各科室工作人员，除了严格执行无菌操作外，还应管理好本科室的高值耗材以及设备器械等。看到陌生人员一定要及时的询问手术科室的医生，确定人员的身份。l管理好三关及手术室各通道，提醒麻醉医生关好手术室通道，要求电梯工作人员锁好电梯，管理好家属。一旦出现问题及时与保卫科联系。l做到慎独：严格执行手术安全核查以及各项规章制度，保障手术安全。手术室风险防范手术室风险防范贺健风险管理风险管理定义：研究风险法尔胜规律和风险控制技术的一门新兴管理科学。任何组织的风险管理旨在保护这个组织免受因风险带来的经济损失。风险管理是系统地将管理学的政策、程序和实 践应用
11、于识别、分析、评估、处理和跟踪风险。一个负责任的组织应该建立风险管理组织来进行风险管理，保障服务的安全。对医疗风险的认识对医疗风险的认识 l疾病的治疗和护理过程中存在着风险l人为或系统因素会增加风险l病人的行为是构成医疗风险的一大因素 医疗风险管理目的医疗风险管理目的l减少和消除风险对病人和工作人员危害l保证组织的声誉和员工的士气l促进病人安全l持续性提高医疗护理质量 医疗风险发生的原因医疗风险发生的原因系统因素（80%）：-制度不全或不详尽 -人力资源不足 -能力与岗位不配 -培训不够 -职责不明确 -仪器、设备保养或维修不及时 -沟通渠道不通畅 医疗风险发生的原因医疗风险发生的原因l人力因
12、素（20%）-与技术有关的错误：主要为注意力不集中而导致习惯常用的操作出错 -与制度有关的错误：主要为操作程序或标准随意更改，或不按制度要求而出错 -与知识有关的错误：主要为知识面局限，碰到问题缺乏必要知识而出错手术室风险管理的概念手术室风险管理的概念l存在与整个手术过程中的可能会导致损失和伤残事件的不确定性和可能发生的一切不安全事件。包括医疗事故、医疗差错、医疗意外并发症及环境的不安全等。手术中存在的风险手术中存在的风险 对病人对病人l摔伤、碰伤、压伤病人（体位摆放不正确或支撑无过硬）l接错病人l手术不正确（病人、手术、部位、侧向错误）l用药错误l异物遗留l输错血l电灼伤、烧伤l手术感染l病
13、理标本遗失、搞错、变质 手术中存在的风险手术中存在的风险l消毒液灼伤l手术室火灾l尿管（气囊压迫后尿道引起尿道粘膜损伤）l输液管脱落（急救时，但无及时发现）l用错气体（新启用手术室尤其注意）l植入物发生变性l收费项目、金额错 手术中存在的风险手术中存在的风险对手术室人员对手术室人员l针刺伤、利器伤l压力过大l放射暴露l生化危险 抗风险措施抗风险措施防止接错病人防止接错病人常见原因l通知单项目书写错误。l接患者时未严格将手术单、病历、患者三项核对或核对时有漏项l巡回护士入手术间再次查对不严格。l医师及麻醉医师术前未再次查对预防措施l接手术患者时，根据手术通知单核对以下内容：如科室、床号、患者姓名
14、、性别、年龄、住院号、手术名称及规定手术时间l患者接到手术时须送到规定的手术间内，并由该手术间巡回护士第二次核对姓名、住院号、手术名称、手术部位、手术时间等l麻醉及手术开始前，麻醉医师、手术医师及巡回护士再次核对 抗风险措施抗风险措施防止摔伤碰伤、防止摔伤碰伤、压伤病人压伤病人 常见原因l医护人员看护不到位l神智不清、躁动患者及小儿未采取防护措施预防措施 将平车护栏立起。l途中随时注意病人安全，询问病人情况。l如有病人神志不清、昏迷、病情危重者，应有医生陪同下送至手术室。l避免发生压伤。l患者（特别是小儿）卧在手术台上等待手术或手术完毕等待送回病房时，巡回护士应在旁照顾，防止掉床摔伤。抗风险措
15、施抗风险措施防止手术部位错误防止手术部位错误常见原因l评估患者不全面l交流沟通和核对不充分l手术通知单字迹模糊、潦草l凭经验判断l手术申请单上手术部位注明欠明确预防措施l患者进入手术室后，护士应全面评估患者l脑、颈、胸、肾、疝及肢体等手术应在手术单上注明何侧l严格执行手术查对制度，认真核对患者床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术名称、手术部位、术前用药、药物过敏试验结果、备皮及所带物品等l手术开始前，手术者在准备卧位及进行皮肤消毒前，必须按照病历、X光片，再次核对手术部位 抗风险措施抗风险措施防止用错药物防止用错药物常见原因l1、未严格执行三查八对。l2、执行口头遗嘱未复述预防措施l认真
16、落实三查七对。l手术室护士不执行麻醉用药。l麻醉药不离开麻醉操作台和麻醉药物台。l所有的麻醉药物，一旦吸出，注射器上必须贴有明显标签。l抢救病人，执行口头医嘱时，须大声重复一次。l手术病人手术中使用的药瓶、安 保留到病人离开手术间。抗风险措施抗风险措施防止器械和纱布遗留防止器械和纱布遗留 于创腔或体腔内于创腔或体腔内常见原因l敷料器械包内器械、敷料数目不准确l手术开始前、中、后巡回护士与洗手护士未认真清点l手术开始前，未将多余敷料器械拿出室外l长时间手术，过度疲劳l术中替换护士l多部位手术l术后清点器械、敷料有误时，未及时寻找原因抗风险措施抗风险措施防止器械和纱布遗留防止器械和纱布遗留 于创腔
17、或体腔内于创腔或体腔内预防措施预防措施l手术开始前，器械护士对所需器械及敷料作全面整理，做到物品定位放置，有条不紊。同时与巡回护士共同清点器械、纱布、纱垫、缝针等数量，清点两次，对点时双方要发出声音，登记备查。l随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区所用的纱布、纱球等，应在手术开始前全部送出手术间。l手术中，护士应做到手术区周围的物品摆放整齐有序，医师不得拿取器械，暂不用的物品应及时交还器械护士，不得乱丢或堆积手术区周围l在手术过程中所增减的敷料及器械，巡回护士应准确记录l深部手术填入纱布垫或留置止血钳时，手术者应及时告知助手和器械护士，以便清点，防止遗留。凡胸、腹腔内所用纱布垫必须留
18、有长带或系金属环，应防止创口外，以防遗留在体腔内。抗风险措施抗风险措施防止器械和纱布遗留防止器械和纱布遗留 于创腔或体腔内于创腔或体腔内预防措施预防措施l凡手术台上掉下的纱布、器械、缝针、等，均应及时捡起放在固定地方，并告知洗手护士，任何人未经巡回护士同意不得拿出室外。l在缝合胸、腹腔或深部创口前后，巡回护士及器械护士应清点纱布、纱垫、器械、缝针、等数量，并与术中所登记的数字核对，完全相符后方准缝合手术切口。l如清点有误必须与手术医师一起仔细寻找，必要时行X光机透视，术后需记录处理措施和结果，由手术医生、洗手护士和巡回护士签名，特殊情况应向上级领导汇报l全部使用带显影线的纱布，清点时要特别注意
19、纱布是否带显影线 抗风险措施抗风险措施防止输错血防止输错血常见原因l未认真查对l取血时未携带病历进行核对l输血单填写有误预防措施l取血时必须携带病历，认真核对输血单、血袋及病历上患者的姓名、科别、住院号、年龄、性别、献血者的姓名、血型、血号、同时查看血液质量l输血前巡回护士应与麻醉医师再次核对，无误后方可为患者输血，执行者、核对者在输血单上签名。抗风险措施抗风险措施防止烧伤烫伤防止烧伤烫伤 电灼伤患者电灼伤患者常见原因l体位摆放不当引起压伤、神经、血管损伤l使用电刀操作不规范，安放电刀负极板不符合要求l消毒粘膜、会阴部、眼部手术用错消毒棉球预防措施l头颈部手术用电刀时禁止开放吸氧（面罩、鼻管）
20、,手术室内禁止使用明火。抗风险措施抗风险措施防止烧伤烫伤防止烧伤烫伤 电灼伤患者电灼伤患者l合理放置电刀负极板，负极板应粘附在平坦且肌肉、血管丰富的部位，保证粘贴面与皮肤完全接触，避免粘贴在骨突、体毛过多、有伤口的部位l手术过程中，如果电刀笔暂不使用时，洗手护士应注意把电刀笔放回绝缘的电刀盒内，防止手术医生意外触发电刀笔而引起放电灼伤l在使用电刀笔前，巡回护士常规检查患者的肢体有无接触导电体，同时避免高频电流通过金属移植物或心脏起搏器等形成短路，患者的肢体有无接触导电体，同时避免高频电流通过金属移植物或心脏起搏器等形成短路，患者肢体要用布单包裹，特殊时需垫海绵垫，保证肢体不接触金属物抗风险措施
21、抗风险措施防止烧伤烫伤防止烧伤烫伤 电灼伤患者电灼伤患者l患者躁动引起身体移位时，要重新检查负极板l术前医生为患者消毒时，巡回护士一定要提醒、监督医生消毒纱布的消毒液量要适当，防止身体低垂部位有残余消毒液l使用化学消毒剂要准确掌握浓度、剂量及方法，并严格区分，避免灼伤皮肤黏膜l酒精未干时禁止使用电刀，避免引起级酒精燃烧l切开皮肤前和手术结束后再次用酒精消毒皮肤或切口时，所用酒精纱布一律要收回，以防止电刀工作遇到酒精燃烧而致患者 抗风险措施抗风险措施防止伤口感染防止伤口感染常见原因l手术环境消毒不严格l物品灭菌不达标l参加手术人员无菌操作不规范l手术医师操作不熟练，器械准备不全使手术时间延长l无
22、菌手术间安排手术不规范l手术过程中，将手术野污染抗风险措施抗风险措施防止伤口感染防止伤口感染预防措施预防措施l加强无菌观念，严格遵守手术室无菌技术操作规范。手术间内应严格减少不必要的活动，以免浮尘飞扬l医护人员应经常检查及提醒自己及他人是否遵守无菌技术操作原则，发现有违反无菌技术操作原则之处应立即纠正l凡耐高压的手术器械，均应实行高压灭菌，熏消的器械应注明使用时间l污染手术应小心保护切口及手术区，污染性标本及污染的器械应放在指定的盒内l无菌手术、污染手术应分别设专用手术间，以减少无菌手术感染率 抗风险措施抗风险措施防止伤口感染防止伤口感染l先做无菌手术，后做污染手术。l手术者应尽量缩短手术时间
23、，减少组织损伤。如手术时间较长时，则手术区周围应重新加盖无菌巾。l施行感染手术的人员，手术后不得到其它手术间走动。抗风险措施抗风险措施防止病理标本遗失防止病理标本遗失l手术中切下的小病理标本，由巡回护士即可流于标本袋内，贴上标签，注明科室、床号、姓名、病理名称。l手术中冰冻切片标本，由巡回护士填写好患者的各项信息后由专职人员立即送到病理科。l一般大标本由洗手护士在手术结束后置于标本袋内，送到指定地方。l病理标本由手术室护士查对后定时专人送往病理科。节假日由值班护士查对确认，病理科接收后在登记本上签字。抗风险措施抗风险措施防止术中低体温防止术中低体温常见原因l室温过低（低于21度）l手术床及平车
24、温度低l手术中暴露时间过长l皮肤消毒挥发散热l应用低体温冲洗液l与静脉输液和麻醉用药有关抗风险措施抗风险措施防止术中低体温防止术中低体温预防措施预防措施l术中常规调节室温22-25度l在秋冬季节接送患者时，平车上盖被先用电热毯加温至37度再使用l在危重患者麻醉手术过程中要使用体温检测仪，动态监测体温的变化l手术室配有恒温箱，放置常规用的液体，术中所用的冲洗液都需经恒温箱加热至37度左右再使用l手术完毕回病房后，应加盖棉被等保暖措施，取得良好的保温效果 手术是如何实施风险管理手术是如何实施风险管理建立风险管理小组人员组成：护士长、护士工作职责：每月评估手术室安全 建立设备维修保养制度 建立环境设施维修保养制度 组织员工安全培训 制度有关制度和操作标准 意外事件报告和根源分析 手术是如何实施风险管理手术是如何实施风险管理l评估手术室安全 评估环境：地、门、墙、通道、安全门 评估设施：照明系统、通风系统、电源插 座、医疗气体 医用垃圾：标识、分类（锐器、高危险 性、统一回收、普通垃圾）职业防护:防护用具（防渗水口罩、眼罩、一次性防水铺单及手术衣）、锐气刺伤、化学药品、重物搬运 防火措施：指定火灾预案、防火演习、灭火设备、火灾撤离指示图
