1、围手术期神经系统疾病合并症的护理观察河北医科大学第三医院河北医科大学第三医院神经内科神经内科王瑜玲王瑜玲重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents 骨科围手术期并发症风险高 据统计，55%的手术是在65岁的老人中进行。由于老年人维持内环境稳定的生理储备下降且常患多种慢性病，因而围手术期并发症的发生风险增加。美国非心脏手术将从600万/年增加到1200万/年，期中1/4为大型腹部、胸部、血管和骨科手术者，这些手术显著增加了围手术期心脑血管疾病发生和死亡率。手术种类与合并心血管事件危险程度分级高危(心脏事件5%)中危(心脏事件1%5%)低危(心脏事件7070岁岁 卒中或一过性缺血性发
2、作病史卒中或一过性缺血性发作病史 术前突然停用抗血栓治疗术前突然停用抗血栓治疗 颈动脉狭窄颈动脉狭窄 伴随的疾病（高血压、糖尿病、肾功能不全、伴随的疾病（高血压、糖尿病、肾功能不全、COPDCOPD、外周血管疾病、心脏病、外周血管疾病、心脏病、EF 40%EF 20mmHg 20mmHg 变化超过术前血压水平的变化超过术前血压水平的20%20%血压波动引发血压波动引发围术期围术期并发症，并发症，对对有脑缺血史的患者尤为有脑缺血史的患者尤为重，重，应避免低血压。应避免低血压。T T、P P、R R、BPBP、瞳孔、瞳孔一.5 脑卒中护理观察要点 短暂性偏侧肢体无力 短暂性偏侧面部及肢体麻木 短暂
3、性说不出话或言语不流利 短暂性头晕或视物成双 短暂性视物不清 不可忽视的先兆症状常见围手术期神经系统并发症 脑卒中 代谢性脑病 缺血缺氧性脑病 精神症状谵妄 头痛 合并用药 多脏器功能不全（MODS)二、代谢性脑病 Na135145 mmolL K3.55.5 mmolL CL96108 mmolL Ca2.152.55 mmolL GLU3.96.1 mmolL PH7.357.45 mOsm280-310mOsm/kg 疲乏 肌肉无力 感觉迟钝 严重者嗜睡 昏迷 呼吸、循环中枢麻痹死亡常见围手术期神经系统并发症 脑卒中 代谢性脑病 缺血缺氧性脑病 精神症状谵妄 头痛 合并用药 多脏器功能不
4、全（MODS)三、缺血缺氧性脑病 头痛、恶心、呕吐、烦躁不安等 剧烈头痛、喷射性呕吐 心动过缓(有时为心动过速)呼吸困难或减慢 视力障碍、黑朦 抽搐甚至昏迷常见围手术期神经系统并发症 脑卒中 代谢性脑病 缺血缺氧性脑病 精神症状谵妄 头痛 合并用药 多脏器功能不全（MODS)四、谵妄 老年人围手术期易发生谵妄。在腹主动脉瘤修补和髋部手术后，谵妄发生率可高达50%60%。谵妄的术前危险因素有：高龄（70岁）、认知功能损害、活动受限、酗酒、容量不足、电解质紊乱。此外，术中失血、术后红细胞压积小于30%亦可使谵妄风险增加。对谵妄风险高的老年患者，应注意纠正水、电解质和代谢异常，纠正贫血，维持正常睡眠
5、周期，鼓励日间下床活动，夜间减少对睡眠的干扰。四、谵妄 判断是暂时性的还是持续性的，是病理性的还是 慎用可能会诱发谵妄的药物。若长期服用抗帕金森病、抗精神病等中枢神经介质类药物，则不能因手术而突然停用此类药物，以免发生撤药综合征。慎用镇痛泵。慎用镇静剂。常见围手术期神经系统并发症 脑卒中 代谢性脑病 缺血缺氧性脑病 精神症状谵妄 头痛 合并用药 多脏器功能不全（MODS)五、头痛 血管性头痛 紧张性头痛 高颅压头痛 低颅压头痛常见围手术期神经系统并发症 脑卒中 代谢性脑病 缺血缺氧性脑病 精神症状谵妄 头痛 合并用药 多脏器功能不全（MODS)六、围手术期合并用药观察1.镇静安眠药：呼吸抑制2
6、.解热镇痛药：大汗、血压下降。长期用导致胃出血3.降压药：胍乙啶（耗竭递质）、利血平（耗竭递质）、甲基多巴（中枢性降压）长期应用引起抑郁。使用ACEI或ARB患者中更容易出现低血压，建议术前选择CCB。4.抗心绞痛药：硝酸甘油诱发或加重青光眼；硝普钠加重脑水肿。六、围手术期合并用药观察5、利尿剂如呋噻米(速尿)、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。6、-受体阻滞剂。如普萘洛尔(心得安)可致心动过缓、心脏停搏,诱发哮喘,加重心衰。7、降糖药如胰岛素、格列齐特等,因老年人肝肾功能减退、易发生低血糖反应。9、皮质激素类药物如泼尼松(强的松)、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压,易使感染扩散,可诱发溃
7、疡病出血。10、脂溶性维生素不可过量，否则易怒、头痛及神经炎等;锌补充过量可致高脂血症及贫血;硒补给过多,可致慢性中毒,引起恶心、呕吐、毛发脱落、指甲异常等。常见围手术期神经系统并发症 脑卒中 代谢性脑病 缺血缺氧性脑病 精神症状谵妄 头痛 合并用药 多脏器功能不全（MODS)七、多脏器功能不全（MODS)的生理基础 老年人体内器官组织结构和功能逐步发生退化和病变，而且同时患多个系统的疾病，代偿力弱，容易在围手术期迅速出现失代偿表现，导致MODS 特点：病情变化快，预后极差。MODS的发生与感染、创伤、出血、休克等多种始发因素有关。应尽早阻断MIDS病理的连锁反应。七、多脏器功能不全（MODS
8、)的观察要点1.警惕术前、术后和书术中的血压变化，避免血压下降过快或过低，导致脏器灌注不足，导致脏器衰竭。2.即使纠正缺氧状态，必要时应用氧疗和呼吸机辅助呼吸3.抗生素的副作用。4.保持引流通畅，包括呼吸道，肠道，及手术引流管通畅5.必要的营养支持：MODS时呈高代谢状态，能量消耗显著增加，故应该给予足够的能量供应，尽量应用认为肠内营养。6.皮肤瘀斑，手术伤口出血不止、血色变黑，采血易凝固等都有可能是病情突然变化的重要指标，要引起高度重视。重要性1常见并发症2护理观察要点3总结4Contents 围术期术前处理流程图术前风险评估POSS U M 生理学评分术前风险评估POSS U M 手术严重性评分围术期术中处理流程图围术期术后处理流程图
