1、LOGO4残留症状的发生率1235临床表现病理机制治疗小结 抑郁症的治疗目标不仅仅是有效，而是提高治愈率，提高生活质量，恢复社会功能，达到真正意义上的治愈，预防复发。抑郁障碍防治指南。影响抑郁症治愈率的因素很多，而抑郁症残留症状处理不到位是影响抑郁症治愈率的重要因素之一 早在早在20世纪世纪70年代，就有学者明确提出重年代，就有学者明确提出重性抑郁症患者会有轻度、慢性残留症状的性抑郁症患者会有轻度、慢性残留症状的观点。认为治疗后仍然存在的残留症状与观点。认为治疗后仍然存在的残留症状与抑郁症长期的不良预后密切相关，只要存抑郁症长期的不良预后密切相关，只要存在残留症状就难以取得痊愈，预示更可能在残
2、留症状就难以取得痊愈，预示更可能复发，造成明显的社会和职业功能损害。复发，造成明显的社会和职业功能损害。抑郁症残留症状的发生率在既往研究报道中存在差异，低至32%，高至76%，可能与研究方法学和研究样本大小的不同有关。1、发生的时期：既可存在于急性期治疗后，也可存在于疾病复发的前驱阶段。2、临床表现：（1）最常见的残留症状包括焦虑（躯体和精神性焦虑）、烦躁不安和人际关系不合。这些症状可与患者病前或前驱期的人际关系不和及烦恼相重叠。（2）疲劳感、睡眠障碍、性功能障碍、抑郁情绪、内疚感和罪恶感均是较常见的残留症状。（3）近年来，有研究提出一种出现于重性抑郁残留阶段的所谓“功能减退现象”，认为这是一
3、种以患者感到不能满足自身期望和不能妥善处理现存问题为特征，同时还伴有无助、绝望、或者放弃体验的情绪状态，这种情绪状态至少持续一个月并不断泛化，也可在躯体障碍症状之前或症状恶化时出现。（4）值得注意的是，老年抑郁症患者虽经SSRIs治疗，仍可能存在显著的残留焦虑和残留睡眠障碍（特别是主观感觉的睡眠质量障碍），这些症状的存在往往预示新一次的抑郁发作可能即将发生。可以确认，持续存在的残留性焦虑和主观睡眠质量差是老年抑郁患者长期不良预后的主要预测因素。抑郁症残留症状如何产生，通过治疗抑郁症能否获得痊愈等问题受诸多因素的影响。其中，所谓抑郁症的生物学标志就是与上述问题直接相关的生物学因素。这些生物学标志
4、主要是指下丘脑-垂体-肾上腺轴（HPA轴）的功能和睡眠脑电图（EEG）结构模式发生改变，EEG异常（快速眼动睡眠潜伏期缩短、慢波睡眠减少），它与睡眠相关的生长激素分泌减少一样，均会影响抑郁患者的疗效、症状的残留和反复发作。生物学标志持续存在可直接表明抑郁不能完全缓解且易于复发。遗憾的是，临床上对这些异常的生物学标志与抑郁症出现复杂残留症状和（或）生物学标志的持续存在，是一个最基本和最核心的临床现象，是一个促成抗抑郁药治疗后复发的、危险的神经生物学因素，即使患者通过治疗获得明显的疗效甚至痊愈也仍然如此。当然，不能忽视的是，应激性生活事件和抑郁患者的性别差异与焦虑等残留症状、前驱症状和抑郁反复发作
5、也有密不可分的联系。此外，患者既往抑郁复发的次数和疗效是否稳定，以及治疗是否充分等因素均与之有关，临床工作中同样应予足够的重视。抑郁症残留症状的治疗是一个复杂的临床问题，各家的治疗观点不同。但通过抗抑郁药等治疗措施减轻残留症状，以达到预防抑郁复发的观念已是当今的普遍共识。Favaa等认为，在抑郁症急性期治疗最有效的药物，不一定最适合于长期的后续治疗，而5-HT2受体抗剂、5-HT1受体激动剂或针对异常的生物学标志而采用的醛固酮抑制剂对抑郁症残留期和急性期后的残留症状更有效。总之，关于抑郁症残留症状的治疗方法种类繁多，效果不尽相同，以下几种针对不同残留症状的治疗思路似乎有参考价值：首先，对有残留
6、症状的抑郁患者最好在抗抑郁药治疗的基础上同时给予认知行为治疗。不少临床研究显示，认知行为治疗可显著减轻残留症状，并且可以降低复发风险。一项追踪2年的研究显示，认知行为治疗后复发率降至25%,而以“临床管理”为治疗手段的对照组复发率为80%。不同的复发率当然与残留症状的轻重和复杂程度密切相关；反之，通过改善残留症状或防止残留症状加剧，能减低抑郁患者复发的风险。其次，对有残留症状的抑郁患者的药物治疗应有别于疗效好、无残留症状的抑郁患者，更应强调贯彻充分剂量，足够疗程的原则，尤其是疗程要更长。关于疗程，美国国家卫生研究所抑郁症治疗合作项目研究发现，16周的药物或心理治疗对于大多数抑郁患者想要获得痊愈
7、和持续缓解是不充分的。关于药物剂量，普遍认为保持急性期治疗剂量作为维持治疗的剂量，可有效降低复发率。近年来，有主张联合使用2种不同类型的抗抑郁药或联合使用2种不同药效学特征的SSRIs治疗难治性抑郁症。此种方法是否可同样应用于抑郁患者残留症状的治疗？可能是一个见仁见智的问题！其疗效和安全性尚需设计严谨的临床试验全方位予以验证。应该指出，抑郁症残留症状的治疗往往要经历较长的治疗过程，如何在此过程中保证患者治疗的安全性，平衡好治疗效益与风险的关系是临床医生要严肃对待、认真考虑的复杂问题。对于难治性抑郁来说，要在严格掌握诊断标准的前提下，在严密监控和及时处理联合2种以上抗抑郁药治疗时可能出现的不良反
8、应的过程中进行，切不可滥用。对于具有残留症状的抑郁患者，特别是老年抑郁患者，原则上不宜使用。再有，抗抑郁药的选择，应视不同的残留症状、结合抗抑郁药的药效学特性进行。对以残留焦虑症状为主的患者，应避免选用能激活5-HT2受体亚型、引发药源性焦虑的抗体抑郁药，如氟西汀，最好选用较少或不激活此亚型受体的药物，如米氮平等。当然，对具有良好抗焦虑作用的抗抑郁药如文拉法辛、度少西汀、艾司西酞普兰等，长程足量的治疗对缓解残留症状多有裨益。丁螺环酮、坦度罗酮是具有抗抑郁作用的抗焦虑药，对残留性焦虑症状均有较好的疗效。对于老年抑郁患者持续存在的焦虑，是否采用高剂量的SSRLs制剂或加用氨基丁酸制剂、如氯硝西泮，
9、或抗痉挛药加巴喷丁、拉莫三嗪等，其疗效和安全性需要进一步的研究予以证实，一旦实施，还要认真权衡效益与风险之间的关系，以患者能耐受为前提。睡眠障碍是抑郁患者最常见的残留症状之一。如前所述，残留的睡眠障碍严重影响患者的生活质量和社会功能，导致抑郁复发。最常选用抗抑郁药米氮平、奈法只会酮、曲唑酮改善睡眠。至于各类苯二氮草类药物，则只适合于急性期睡眠障碍的长期使用，否则易诱发对此类药物的滥用和依赖。对有精力缺乏、疲劳感的残留症状可选用对5-HT2受体有激活作用的抗抑郁药，如氟西汀州对我巴胺（DA）系统有兴奋激活作用的安非它酮；对伴有甲状腺素水平低下的慢性疲劳症状可选用甲状腺瘤此外，也有使用中枢神经兴奋
10、剂苯丙胺、哌甲酯和莫达菲尼治疗，但此类药物不能长期使用，以名药物滥用与依赖性及其他不良反应的发生。性功能障碍是抑郁症最常见、且影响患者生活质量的残留症状。发生此类症状一是源于抑郁症本身，二是与所用药物有关：传统抗抑郁药，大多数的三环类抗抑郁药（TCAs）影响性功能，丙咪嗪还被用来治疗早泄；SSRIs和文拉法辛主要是影响性高潮。因此,临床医生在治疗此类残留症状时，必须更加注重抗抑郁药的选择。就抗抑郁药和抗焦虑药而言，大多认为米氮平、瑞波西汀、氟伏沙明和丁螺环酮能有效避免原用抗抑郁药引发的性功能障碍。近年来，也有采用抗抑郁药联合地那非（万艾可）进行治疗而取得短暂疗效的尝试。此外，抑郁症的临床表现常
11、有所谓躯体化现象，患者可能较长时间以残留症状形式有各种躯体不适症状，如纤维肌痛症、肠激惹综合征和偏头痛等。对此类慢性疼痛，传统上，TCAs有较好的疗效，但可能导致严重的不良反应。目前，新型抗抑郁药在许多方面已取代TCAs,有研究发现，度洛西汀能有效缓解抑郁症的慢性疼痛，其作用较阿米替林更明显。总之，抑郁症的残留症状是影响抑郁患者实现全面康复的重大障碍，对精神科医生而言，有效诊治残留症状是实现抑郁症临床痊愈目标的关键。有鉴于抑郁症残留症状的复杂性，要解决这一重大临床问题，必须从生物、心理和社会多学科的角度，更全面深入地开展广泛的基础与临床研究，进一步了解抑郁症的疾病本质，掌握复杂残留症状的发生发展规律，提高防范意识，寻找有效的诊治方法才能取得实质性的进展，促进抑郁症患者的全面康复。
