1、第五章体液与营养代谢天津中医药大学第二临床医院第一节 水、电解质代谢与酸碱平衡失调 体液是人体内的水与电解质的总称。内环境：是人体组织细胞赖以生存的场所，相对稳定的内环境是人体进行新陈代谢的保证。内环境的稳定是由充足的体液、相对衡定的渗透压（电解质正常分布）以及适宜的酸碱度构成。第一节 水、电解质代谢与酸碱平衡失调 这种平衡是相对的，人体在生命活动中无时不在进行物质交换，体液在流动、电解质在交换、酸碱度也在不停的变化，这些变化要在人体的神经内分泌系统调节下进行,从而达到动态平衡。一、水、电解质代谢及失调（一）水、电解质平衡 1、体液的含量、分布与代谢 体液因年龄、性别不同其含量不尽相同，成年男
2、性一般为体重的60%；女性为55%；小儿65%体液分为细胞内液和细胞外液体液体液60%细胞内液40%细胞外液20%组织间液15第三间隙液2血液5体液的分布与交换 渗透压：渗透压的形成是因为生物体内的电解质分布形成的梯度差（浓度）水分向着渗透压高的方位移动。晶体渗透压正常值为290310mmol/L 细胞内液与外液的交换取决于细胞膜两侧的晶体渗透压，组织液与血液的交换则取决于血管内的静水压和胶体渗透压。体液的分布与交换 体液是一种溶液溶液，水是溶剂溶剂，溶质溶质是无机盐、葡萄糖和蛋白质。无机盐和葡萄糖构成晶体渗透压晶体渗透压，蛋白质构成胶体渗透压胶体渗透压。无机盐和蛋白质能在水中电离，又称电解质
3、。葡萄糖不能电离，是非电解质，但参与晶体的数量。水的摄入与排出 水是维持人体正常生理活动的重要物质之一，正常情况下每日摄入与排出的水量是平衡的。水的平衡规律是“多进多排，少进少排，不进也排。”正常成人每日水的出入量摄入量ml排出量ml饮水食物含水代谢水共计1000150070030020002500尿粪皮肤无汗蒸发呼吸蒸发1000150015050035020002500人体主要电解质的生理作用维持体液渗透压的调节渗透压的调节和酸碱平衡酸碱平衡。维持神经、肌肉、心肌细胞静息电位。静息电位。参与新陈代谢和生理活动。构成组织细胞的成分。电解质分布正常值(mmol/l)每日需要量 (g)排泻调节钠钾
4、 钙 镁 氯碳酸根细胞外细胞内细胞外、骨、骨、细胞内细胞外细胞外1351453.55.52.1-2.70.751.259510521274.5934g与钠一并体内调节肾、消化道肾肠道肾肾、消化道肾 人体主要电解质的生理作用人体主要电解质的分布人体主要电解质的生理作用及代谢规律1 钠：细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液的晶钠：细胞外液的主要阳离子，维持细胞外液的晶体渗透压。每日需要量体渗透压。每日需要量4.54.56.0g6.0g，平衡规律：多平衡规律：多进多排，少进少排，不进几乎不排。进多排，少进少排，不进几乎不排。钾：细胞内液的主要阳离子，维持细胞内液的钾：细胞内液的主要阳离子，维持细胞内液
5、的晶体渗透压，参与能量代谢，维持神经肌肉接头晶体渗透压，参与能量代谢，维持神经肌肉接头的兴奋性。每日需要量的兴奋性。每日需要量3 34g4g，平衡规律：，平衡规律：多进多多进多排，少时少排，不进也排。排，少时少排，不进也排。人体主要电解质的生理作用及代谢规律2 钙：参与骨和牙齿的和成，维持神经肌肉接头的兴奋性，以游离形式发挥作用游离形式发挥作用。经肠道排泄。氯：细胞外液的主要阴离子，维持细胞外液的晶体渗透压及酸碱平衡酸碱平衡。碳酸氢根：细胞外液的主要阴离子，是维持酸碱平衡的主要阴离子，是细胞外液的主要缓冲系统缓冲系统。2 体液平衡及渗透压的调节 水、电解质的平衡要依赖于 消化道正常的功能与完整
6、性 皮肤的完整性；神经内分泌系统、肾功能正常 肺功能正常（1）消化道的分泌与吸收 消化道内存在的大量电解质，正常时每日摄入、分泌的消化液几乎被完全吸收，只有150ml经消化道排出，消化道各段所含的消化道各段所含的电解质是不同的电解质是不同的,当消化道完整性被破坏或功能异常时（腹泻、呕吐、肠瘘、胆胰瘘），随着消化液的丢失，大量的水、电解质也将丢失而造成脱水、电解质代谢紊乱及酸碱平衡失调 成人每日消化道分泌及排出量 成人每日消化液总量约8200ml在小肠大部被吸收只有约1000ml液体进入大肠，150ml被排出。消化液容量（ml)排出量容量(ml)唾液胃液胆汁胰液小肠液总量100015001500
7、2500500700700300040008200粪便150200 主要消化液中电解质含量mmol/L电解质消化液氢钠钾氯碳酸根钠：氯唾液胃液胆汁胰液小肠液60940-100135-145135-185105-1352510-45555-201050-14080-11050-75100-12012-18 -909020-301:11:33:23:11-2:1消化道各段中所含电解质不同当发生消化道瘘或腹泻、呕吐时，可根据上表判断电解质丢失情况。(2)(2)神经内分泌系统调节神经内分泌系统调节（保水途径）反应以口渴、尿量减少为主要症状（水的重吸收本反应以严重口渴、血压下降为主要症状。以保钠的形式重
8、吸收水渗透压感受器丘脑垂体后叶抗利尿激素化学感受器球旁装置肾素血管紧张素1血管紧张素2醛固酮 抗利尿激素抗利尿激素：由垂体后叶释放，作用于肾的远曲小管和集合管增强对水的重吸收。当体内水分减少时刺激下丘脑视上核及周围的渗透压感受器（口渴感受器口渴感受器）而促使ADH释放。体内主要参加水盐代谢的激素体内主要参加水盐代谢的激素 醛固酮醛固酮：由肾上腺球状带分泌的盐皮质激素，作用于肾的远曲小管和集合管对钠主动重吸收，同时氯和水的重吸收增多。心房利钠多肽心房利钠多肽：存在于右心房肌细胞内对心房压力敏感，当心房压力增高时会刺激其释放产生强大的利尿和排钠作用。（3）肾的调节：正常情况下肾每日排出尿量约100
9、01500ml根据摄入水的多少而增加或减少。尿液是含每日代谢后的产物特别是有机酸，因不挥发必须由肾排出。机体每日所代谢的有机酸约3050g每克代谢产物至少需要12ml水才能溶解由肾排出，因此成人每日尿量至少要500600ml。少于此量为少尿。抗利尿激素抗利尿激素和醛固酮醛固酮的作用也是经过肾来实现的。（4）皮肤调节：在调节体温的同时以出汗的方式蒸发水分对电解质影响较小，不受体内水分多少限制，当体温升高和环境温度升高时蒸发增加。（5）肺的调节：呼吸会带走一部分水分每日约400ml，对电解质无影响，如呼吸加快或存在气管瘘时丧失体液会增加。二、水、电解质平衡失调 1、水、钠代谢紊乱：血清钠的正常值是
10、136145mmol/L高出或低于这个范围即是水、钠代谢紊乱，由于水和钠的关系密切失水常伴有失钠，根据其失水失钠的程度不同临床上分为高渗性脱水、等渗性脱水和低渗性脱水。（1）高渗性缺水 1【病因】：水摄入不足：水丧失过多：高热、大汗、大面积烧伤；摄入大量高渗性食物或药物。【病理生理】：失水多于失钠，细胞外液渗透压升高刺激口渴中枢，引起ADH分泌增多，严重者激活肾素血管紧张素系统使醛固酮释放引起少尿或无尿。更严重者可使血容量进一步减少，脑细脑细胞脱水产生中枢神经系统的症状胞脱水产生中枢神经系统的症状。（1）高渗性缺水 2【分型】：轻度缺水量为体重的2%4%表现为口渴、尿少。中度缺水量为体重的4%
11、6%，表现为严重口渴、皮肤弹性差、眼窝深陷烦躁不安 重度失水量重度失水量6%6%，可出现狂躁，幻觉昏迷，可出现狂躁，幻觉昏迷。【诊断】：根据临床表现和化验室检查。化验室检查：尿比重增高尿比重增高。红细胞计数，血红蛋白，血细胞比容升高，血清钠血清钠150mmol/L150mmol/L.：（1）高渗性缺水 3 【治疗】病因治疗病因治疗。（本治疗是关键）轻度脱水可以喝水治疗，中度、重度者给以补液治疗。一般给以5%的葡萄糖溶液或0.45%的氯化钠溶液。补液方法是 补水量ml血清钠现值正常值体重4（女性3，婴儿5）【注意】：补液时要给予丢失量的1/2。（2）低渗缺水 1【病因】：失钠多于失水失钠多于失水
12、 消化液持续慢性丢失消化液持续慢性丢失：小肠瘘，慢性肠梗阻，反复呕吐，腹泻。大面积烧伤或大面积皮肤溃疡。长期使用利尿剂（双克）未补钠。补液过程中补钠不足 （2）低渗缺水 2【病理生理】：失钠多于失水，细胞外液呈低渗状态细胞外液呈低渗状态，ADH分泌减少，尿量增加尿量增加，细胞外液量更加减少，有效循环血量不足有效循环血量不足，使醛固酮的分泌增加尿量减少。如病情进一步加重，血容量进一步减少机体不能代偿可以出现休克。（2）低渗缺水 3【临床表现】：轻度：口渴不重，疲乏无力，血钠在130135mmol/L。缺失氯化钠0.5g/kg体重 中度：恶心、呕吐、血压下降，脉压变小，视力模糊。血清钠在12013
13、0mmol/L。缺失氯化钠0.5-0.75g/kg体重 重度：神志不清，腱反射消失，木僵，昏迷，甚至休克。血清钠120mmol/L。缺失氯化钠0.75-1.25g/kg体重。（2）低渗缺水 4 【诊断】根据临床表现可初步作出低渗脱水的诊断。进一步的化验室检查有 血清钠测定：血清钠血清钠135mmol/L135mmol/L.RBC、Hp、血细胞容积等升高，但尿比重下降。尿钠、氯测定明显减少。（2）低渗缺水 5【治疗】：治疗原发病是本病的治疗关键 补钠量的估计：a.根据临床症状轻、中、重程度来估计 b.公式法：补钠方法：补钠量mmol=血钠正常值现值体重0.6.注：每17mmol钠相当于1g钠盐
14、伴有休克者要首先补充血容量 低渗性缺水往往伴有酸碱平衡失调及低钾，应同时纠正 （3）等渗性脱水 1 临床最常见的脱水类型，又称混合性缺水临床最常见的脱水类型，又称混合性缺水【病因】消化液急性丢失：腹泻、呕吐等 体液丧失在感染区或组织内：胸腹腔感染、烧伤、肠梗阻等这些丢失的体液与细胞外液的成分相同。（3）等渗性脱水 2【病理生理】水和钠等比例的丢失，血清钠在正常范围，水和钠等比例的丢失，血清钠在正常范围，细胞外液渗透压正常细胞外液渗透压正常。但细胞外液丢失可使血容量迅速减少而激活肾素血管紧张素系统使醛固酮分泌增多，促进钠的重吸收，出现少尿。如病情进一步加重，血容量减少严重也可以出现休克。（3）等
15、渗性脱水 3【临床表现】患者主要表现为血容量减少和缺钠的症状：口渴、尿少、厌食、恶心、呕吐、血压下降、脉细数等。【诊断】主要根据病史和临床症状:存在消化液和体液大量丢失的疾病如严重腹泻、消化道瘘、严重烧伤严重腹泻、消化道瘘、严重烧伤 （3）等渗性脱水 4【治疗】消除病因和补充等渗液体。补液量计算：补生理盐水量L血细胞比容上升值/血细胞比容正常值体重0.25 临床上体液丢失在体重的临床上体液丢失在体重的4%4%即可出现轻度休即可出现轻度休克，在体重的克，在体重的4%4%6%6%时可出现中度休克，当时可出现中度休克，当体液量丢失体液量丢失6%6%就会出现严重就会出现严重休克休克。2、钾代谢异常 1
16、 （1 1）低钾血症）低钾血症【病因】钾摄入不足：禁食的病人。钾排泄过多：应用排钾利尿剂时未补钾 钾丧失过多：肠瘘、消化道瘘、呕吐、长期胃肠减压。钾转入细胞内：纠正酸中毒时钾进入细胞内，大量输葡萄糖后合成肝醣元时需要钾的参与。【临床表现】神经、肌肉系统症状，四肢无力，血清钾低于3mmol/L时可出现软瘫，腱反射消失及呼吸困难。胃肠道症状：厌食、恶心呕吐、腹胀、肠麻肠麻痹痹。中枢神经症状：血清钾血清钾2mmol/L2mmol/L可出现定向可出现定向障碍。障碍。EKG改变：T波低平，倒置，ST段下降，QR延长出现U波【诊断】根据病史、临床表现、化验室检查可初步作出低钾血症的诊断。【治疗】积极治疗原
17、发病。补充钾盐：能口服的尽是口服，常用氯化钾1g口服每日3次。不能口服的静脉滴注。补钾量补钾量mmolmmol血清钾下降值体重（血清钾下降值体重（kg)kg)*0.6(0.6(女女性性0.50.5）伴有休克，应尽快补充血容量。如伴有酸碱平衡失调及其他电解质缺乏者应是时纠正。静脉补钾注意事项 1分次补钾，边补边测.2忌静脉直接推注；3补钾速度不宜过快，每小时不得超过每小时不得超过20mmol20mmol；4氯化钾浓度不宜超过浓度不宜超过0.3%0.3%；5尿多补钾；6一般每日量不超过6g。（2）高钾血症 1【病因】钾排出困难：肾功能不全，肾上腺皮质功能减退或应用排钠保钾药等。输入钾过多：补钾过量
18、；输入大量的库存血等。酸中毒、组织损伤细胞破坏及溶血组织损伤细胞破坏及溶血。【临床表现】血清钾7mmol/L时，EKGEKG表现为表现为T T波高尖波高尖、QRSQRS增宽，增宽，QRQR间期延长间期延长。其他症状同低钾血症（2）高钾血症 2【诊断】根据病史、临床表现、化验室检查血钾浓度5.5mmol/L即可诊断，心电图检查有助于诊断。【治疗】治疗原发病，改善肾功能；使用碱性药，使钾离子进入细胞内；输入葡萄糖加入胰岛素使钾参与合成肝醣元；透析疗法。3、钙代谢异常 正常血钙浓度为2.162.63mmol/L其中45%为离子化钙，有维持肌肉、神经接头稳定性和兴奋性的作用。其余以结合钙的形式存在。血
19、清钙2.16mmol/L时就可诊断，外科常见的是低钙血症。【病因】重症胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾功能不全、胰瘘、小肠瘘、甲状旁腺功能低下、输入库存血1000ml以上未补钙、呼吸性或低代谢性碱中毒等。【临床表现】口周和指（趾）麻木，手足抽搐，肌肉和腹部疼痛，腱反射亢进，耳前叩击试验阳性。【治疗】补充钙制剂：10%葡萄糖酸钙1020ml或5%氯化钙静脉推注或滴注。同时应纠正碱中毒。体液平衡失调的分类体液平衡失调的分类容量失调 细胞外液缺乏脱水（缺水）细胞外液过多水过多浓度失调 高钠血症 低钠血症成分失调 低或高钾血症 低或高镁血症 低或高钙血症 酸中毒或碱中毒脱脱 水水盐盐 水水盐盐水水盐盐水水盐盐水水高渗高渗组织间液15%血浆5%细胞内液40%正 常等渗性脱水低渗性脱水细胞水肿细胞脱水高渗性脱水临床表现：口渴？休克？临床表现：口渴？休克？
