1、护理查房案例护理查房案例陈孝云陈孝云 20092009年年3 3月月1515日日安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院主要内容主要内容一病例摘要一病例摘要二护理评估二护理评估三护理诊断三护理诊断四预期目标四预期目标五护理措施五护理措施六、护理评六、护理评价价安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院一病例摘要一病例摘要安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院简要病史简要病史 性别：男性别：男年龄：年龄：9岁岁5个月个月住院时间：住院时间：2009年年3月月8号号20:20病因：咳嗽两天，尿少病因：咳嗽两天，尿少1天天PE：神志清楚，精神一般，偶有烦躁，：神志清楚，精神一般，偶有烦躁，眼睑轻度浮肿，两肺呼吸音对称，眼睑
2、轻度浮肿，两肺呼吸音对称，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，可闻及痰鸣音，心音有力，律齐，腹平，脐周压痛，肝脾肋下未及。腹平，脐周压痛，肝脾肋下未及。BP156101mmHg。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院胸片显示：肺出血、肺水肿胸片显示：肺出血、肺水肿心电图显示：心电图显示：T T波高尖心率波高尖心率230230250250次次/分分血压：血压：150/103mmhg150/103mmhg当日夜间患儿烦躁当日夜间患儿烦躁不安，至凌晨不安，至凌晨6 6：3030大便后突然出现呼大便后突然出现呼吸困难，面色发绀，吸困难，面色发绀，口鼻涌出大量粉红口鼻涌出大量粉红色泡沫痰，清理气色泡沫痰，清理气道后
3、协助医生紧急道后协助医生紧急气管插管行机械通气管插管行机械通气。气。联系外科医生床边行腹膜透析管置入术进行联系外科医生床边行腹膜透析管置入术进行腹膜透析。腹膜透析。3 3月月9 9日行血液透析，持续日行血液透析，持续2020小时，小时，复查肾功能：尿素复查肾功能：尿素10mmol/L10mmol/L，肌酐，肌酐209nmol/L209nmol/L，电解质、血糖酸碱度均维持较，电解质、血糖酸碱度均维持较好，胸片显示：肺水肿减轻。好，胸片显示：肺水肿减轻。3 3月月1010日晚改日晚改为腹膜透析，为腹膜透析，3 3月月1111日日1pm1pm行通畅输尿管引流行通畅输尿管引流尿液技术。尿液技术。安徽
4、省立儿童医院安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院入院诊断入院诊断 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭泌尿系统结石泌尿系统结石急性肺水肿急性肺水肿支气管肺炎支气管肺炎 安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院主要检验阳性结果主要检验阳性结果 血常规：血常规：WBC 16.4WBC 16.4101099L,N 0.85L,N 0.85 生化：尿素氮生化：尿素氮 37mmolL37mmolL肌酐肌酐 642.7642.7 mmolmmolL 5.4mmolL 5.4mmolLL，123mmolL 123mm
5、olL 钙钙2.06mmolL2.06mmolL，PHPH：7.37.3氧分压氧分压55 mmHg 55 mmHg，BE-10.8 BE-10.8 mmolLmmolL B B超：双肾结石、双肾积水、盆腔积水超：双肾结石、双肾积水、盆腔积水 摄片：两肺渗出性病变摄片：两肺渗出性病变 安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院治疗原则治疗原则 维持水电解质及酸碱平衡维持水电解质及酸碱平衡 机械通气，支持呼吸系统机械通气，支持呼吸系统 抗感染，降血压，利尿等治疗抗感染，降血压，利尿等治疗 腹膜，血液透析腹膜，血液透析 记录记录2424小时出入量，严格控制入液量小时出入量，严格控制入液量 维持各脏器功能维持各
6、脏器功能 安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院二护理评估二护理评估安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院1.健康史健康史出生后一直吃三鹿奶粉，按计划接种疫苗，否认肝炎，结核传染病史及遗传病史。父母均体健。2.症状体征症状体征发育正常，营养中等，急性危重病容，神志清楚，呼吸急促，咳嗽，痰多，心音有力，肝脾肋下未及，眼睑轻度水肿，少尿。3.辅助检查辅助检查血红蛋白下降，白细胞增高，中性粒细胞增高，血沉增快，高钾，低钠，低钙，尿素氮增高。4.社会心理状态社会心理状态患儿是学龄儿童，入PICU无陪伴。因患儿处于镇静状态，无焦虑，恐惧心理。家长缺乏相关知识，因而顾虑重重。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院三护理诊断
7、三护理诊断安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院与肺水肿有关与肺水肿有关低效型呼吸形态与患儿神志不清有关与患儿神志不清有关管道脱出的危险与心功能衰竭有关与心功能衰竭有关心输出量减少 与与肾肾衰及少尿有关衰及少尿有关体液过多 电解质紊乱与机械通气，肺出血有关与机械通气，肺出血有关 清理呼吸道无效 与水肿、制动、反应差有关与水肿、制动、反应差有关皮肤完整性受损 呼吸机相关性肺炎呼吸机相关性肺炎、尿路感染尿路感染、高血压脑病高血压脑病、低血压、失衡综合低血压、失衡综合症、出血等。症、出血等。潜在并发症 安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院四预期目标四预期目标安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院患儿心肺功能正常患儿
8、心肺功能正常，呼吸道通畅，呼吸道通畅2 235 54无尿路感染无尿路感染腹膜透析无腹膜透析无腹膜炎发生腹膜炎发生 患儿皮肤患儿皮肤无破损无破损机械通气无机械通气无呼吸机相关呼吸机相关性肺炎性肺炎 预期预期目标目标1 1安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院五护理措施五护理措施安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院1.肺出血的护理肺出血的护理（1 1）从气管导管口注入止血药物前，最好先吸净气管）从气管导管口注入止血药物前，最好先吸净气管导管内的分泌物，然后插入吸痰管至气管导管前端，在导管内的分泌物，然后插入吸痰管至气管导管前端，在患儿吸气相时将药物通过吸痰管快速注入，注入后嘱患患儿吸气相时将药物通过吸痰管快
9、速注入，注入后嘱患儿尽量忍住不要咳嗽，用复苏囊加压给氧儿尽量忍住不要咳嗽，用复苏囊加压给氧1 12 2分钟，促分钟，促进药物迅速弥散至肺组织。进药物迅速弥散至肺组织。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院（2 2）提高）提高PEEPPEEP值。值。PEEPPEEP为呼气末正压，机械通气时提高为呼气末正压，机械通气时提高PEEPPEEP值值可增加肺泡内压和肺间质压力，这样液体不易渗入肺泡，肺毛细可增加肺泡内压和肺间质压力，这样液体不易渗入肺泡，肺毛细血管也因受压而止血，从而起到控制肺出血，肺水肿的作用。但血管也因受压而止血，从而起到控制肺出血，肺水肿的作用。但PEEPPEEP压力压力1515为宜。在使
10、用较高的为宜。在使用较高的PEEPPEEP时，由于破坏了肺内压和时，由于破坏了肺内压和胸内压的生理环境，回心血量减少，可导致心输出量减低，临床胸内压的生理环境，回心血量减少，可导致心输出量减低，临床表现为心动过速，四肢末端发绀，毛细血管充盈时间延长，血压表现为心动过速，四肢末端发绀，毛细血管充盈时间延长，血压可有下降。所以在应用可有下降。所以在应用PEEPPEEP治疗时，应密切注意患儿的心功能和治疗时，应密切注意患儿的心功能和循环状况，可将患儿的下肢抬高循环状况，可将患儿的下肢抬高20203030，以利静脉回流。，以利静脉回流。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院2.保持呼吸道通畅 肺大出血时不宜
11、频繁进行气管内吸引，肺大出血时不宜频繁进行气管内吸引，1 12 2小时小时1 1 次即可，肺出血控制后每次即可，肺出血控制后每6 6小时彻底气管内吸痰一次。小时彻底气管内吸痰一次。气管内吸引要求严格无菌操作，避免并发呼吸道感气管内吸引要求严格无菌操作，避免并发呼吸道感染而使气管内分泌物增加。吸引负压染而使气管内分泌物增加。吸引负压200 200 300300mmHgmmHg吸痰管插入深度以不超过气管导管前端为宜，防止损吸痰管插入深度以不超过气管导管前端为宜，防止损伤气管黏膜导致出血而加重气管阻塞。伤气管黏膜导致出血而加重气管阻塞。注意加强气道的温湿化，吸入气温度以注意加强气道的温湿化，吸入气温
12、度以3535左右为宜，左右为宜，保证纤毛的正常运动，防止和减少呼吸道和肺部感染保证纤毛的正常运动，防止和减少呼吸道和肺部感染并发症。并发症。平卧时用小棉枕垫高颈肩部，使气道伸直，注意避平卧时用小棉枕垫高颈肩部，使气道伸直，注意避免头部过度后仰，侧卧位时尽量与肩同高，使气管导免头部过度后仰，侧卧位时尽量与肩同高，使气管导管在气管内保持适宜的位置。管在气管内保持适宜的位置。翻身时翻身时2 2人进行操作，预防气管导管脱出。人进行操作，预防气管导管脱出。保持呼吸道通畅安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院3.腹膜及血液透析的护理腹膜及血液透析的护理严格执行消毒严格执行消毒：对输入，输出透析液的管道接头处用络
13、对输入，输出透析液的管道接头处用络合碘消毒两遍后用无菌纱布包裹，并保持其密闭性。合碘消毒两遍后用无菌纱布包裹，并保持其密闭性。根据患儿的病情选择等渗，高渗或超高渗的腹膜透析根据患儿的病情选择等渗，高渗或超高渗的腹膜透析液。液。输入的透析液如果量不够会影响透析效果，量过多患儿输入的透析液如果量不够会影响透析效果，量过多患儿又难以忍受，所以使用电子秤对所需液量进行准确称又难以忍受，所以使用电子秤对所需液量进行准确称量，出水量应略大于入水量。量，出水量应略大于入水量。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院输入的透析液如果温度过低，一方面可因腹膜血管遇冷输入的透析液如果温度过低，一方面可因腹膜血管遇冷收缩而
14、影响透析效果，另一方面冷的透析液会带走大量收缩而影响透析效果，另一方面冷的透析液会带走大量的热量而使患儿体温降低。所以透析液在输入前需要预的热量而使患儿体温降低。所以透析液在输入前需要预热，使温度达到热，使温度达到3737为宜，超过为宜，超过4040会引起腹痛、发热会引起腹痛、发热及烫伤性腹膜炎等透析期间患儿体温较低，我们给予电及烫伤性腹膜炎等透析期间患儿体温较低，我们给予电热毯保暖。热毯保暖。透析液放入速度为透析液放入速度为100ml100mlhkghkg。患儿以斜坡卧位。患儿以斜坡卧位为宜，并可在透析液放入后改变患儿体位，使透析液与为宜，并可在透析液放入后改变患儿体位，使透析液与腹膜更好的
15、接触。腹膜更好的接触。在引流出透析液的过程中，注意观察透出液的颜色，澄在引流出透析液的过程中，注意观察透出液的颜色，澄清度及有无纤维蛋白凝块，可在透析液中加入肝素预防清度及有无纤维蛋白凝块，可在透析液中加入肝素预防纤维蛋白凝块阻塞官腔。透出液引流不畅时可改变患儿纤维蛋白凝块阻塞官腔。透出液引流不畅时可改变患儿体位，并可体位，并可 轻压腹部促使透析液的流出。透出液的量轻压腹部促使透析液的流出。透出液的量同样用电子秤准确测量。同样用电子秤准确测量。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院对对伤口的护理：每天透析前要检查导管出口及周围伤口的护理：每天透析前要检查导管出口及周围皮肤有无红肿，触痛及分泌物，敷料
16、有漏液或血液皮肤有无红肿，触痛及分泌物，敷料有漏液或血液要及时更换。要及时更换。血液透析结束，拔出动静置管后按血液透析结束，拔出动静置管后按压压1515分钟，直到止血。分钟，直到止血。儿童腹膜透析腹膜炎发生率高于成年人，发热，腹痛及儿童腹膜透析腹膜炎发生率高于成年人，发热，腹痛及透出液浑浊是并发腹膜炎的主要表现，在透析过程中需透出液浑浊是并发腹膜炎的主要表现，在透析过程中需注意观察。在高渗腹膜透析中，重点观察注意观察。在高渗腹膜透析中，重点观察神志、心电图神志、心电图、定时查血气、定时查血气，及时预防低钾血症的发生，及时预防低钾血症的发生。在血液在血液透析透析中并发症的发生迅速，常见有低血压、
17、失衡中并发症的发生迅速，常见有低血压、失衡综合症、肌肉痉挛等。最易危及患儿的生命，护士要有综合症、肌肉痉挛等。最易危及患儿的生命，护士要有敏锐的观察力，观察血压、神志、有无抽搐的等、通知敏锐的观察力，观察血压、神志、有无抽搐的等、通知医生，果断处理。医生，果断处理。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院4.密切观察病情的变化密切观察病情的变化 出血情况的观察：每次气出血情况的观察：每次气管内吸引均应观察记录血管内吸引均应观察记录血性分泌物的量及颜色；记性分泌物的量及颜色；记录吸引间隔时间，可了解录吸引间隔时间，可了解出血的急缓；听诊肺部罗出血的急缓；听诊肺部罗音有无增减，可了解肺内音有无增减，可了解
18、肺内出血的速度及程度；持续出血的速度及程度；持续监测心率，血压的变化，监测心率，血压的变化，血压下降，心率增快，脉血压下降，心率增快，脉搏细速常提示出血量大，搏细速常提示出血量大，应警惕失血性休克。如肺应警惕失血性休克。如肺出血明显好转，心衰控制出血明显好转，心衰控制，血压正常，及时与医生，血压正常，及时与医生联系，拔管撤机或改无创联系，拔管撤机或改无创辅助呼吸。辅助呼吸。机械通气过程中应注意机械通气过程中应注意观察：患儿在住院过程观察：患儿在住院过程中发生呼吸骤停，经积中发生呼吸骤停，经积极抢救复苏成功，接呼极抢救复苏成功，接呼吸机辅助通气，应吸机辅助通气，应 观察观察患儿两侧胸廓起伏及两患
19、儿两侧胸廓起伏及两侧肺呼吸音是否对称，侧肺呼吸音是否对称，患儿发绀情况，有无人患儿发绀情况，有无人机对抗，呼吸机运转是机对抗，呼吸机运转是否正常及各项参数是否否正常及各项参数是否与要求一致等。反映血与要求一致等。反映血压和心搏出量的最佳指压和心搏出量的最佳指标是尿量，应准确记录标是尿量，应准确记录2424小时尿量，并观察颜小时尿量，并观察颜色、性质。色、性质。患儿并发有高血压患儿并发有高血压脑病，应用硝普钠脑病，应用硝普钠匀速静脉泵入，需匀速静脉泵入，需严密观测血压变化严密观测血压变化，还应注意加强对，还应注意加强对意识瞳孔，抽搐等意识瞳孔，抽搐等情况的观察。情况的观察。123安徽省立儿童医院
20、安徽省立儿童医院5心理护理心理护理 患儿神志清楚，知道自己身体内部在出血且呼吸不畅，故患儿神志清楚，知道自己身体内部在出血且呼吸不畅，故产生恐惧，焦虑，紧张，甚至有濒死感和绝望感，试图通产生恐惧，焦虑，紧张，甚至有濒死感和绝望感，试图通过憋气来控制出血。医护人员首先应做到镇静自如，不在过憋气来控制出血。医护人员首先应做到镇静自如，不在患儿面前说丧气的话及谈论病情，并有针对性的予以解释，患儿面前说丧气的话及谈论病情，并有针对性的予以解释，让患儿明白叔叔阿姨都在竭尽全力帮助她度过难关，要得让患儿明白叔叔阿姨都在竭尽全力帮助她度过难关，要得到她的配合才能使呼吸机正常工作，不要害怕咳嗽会加重到她的配合
21、才能使呼吸机正常工作，不要害怕咳嗽会加重出血。当床单被褥沾上血迹时应及时更换，避免视觉上的出血。当床单被褥沾上血迹时应及时更换，避免视觉上的不良刺激。随时保持口腔清洁，避免血腥味的恶性刺激，不良刺激。随时保持口腔清洁，避免血腥味的恶性刺激，减轻患儿对疾病的恐惧，树立战胜疾病的信心。减轻患儿对疾病的恐惧，树立战胜疾病的信心。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院6健康教育健康教育向家长讲解病情，说明急性肾衰是由于肾脏本身或肾外因素引向家长讲解病情，说明急性肾衰是由于肾脏本身或肾外因素引起的肾功能于短期急剧衰退，不能维持机体内外环境稳定时出起的肾功能于短期急剧衰退，不能维持机体内外环境稳定时出现的临床综
22、合症。主要表现为肾小球滤过滤降低所致的氮质血现的临床综合症。主要表现为肾小球滤过滤降低所致的氮质血症，以及肾小管吸收和排泄功能低下所致的水电解质和酸碱失症，以及肾小管吸收和排泄功能低下所致的水电解质和酸碱失衡。急性肾衰竭治疗重点分为调节水，电解质和酸碱平衡，控衡。急性肾衰竭治疗重点分为调节水，电解质和酸碱平衡，控制氮质潴留，供给足够的营养和治疗原发病。制氮质潴留，供给足够的营养和治疗原发病。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院急性肾衰竭患儿应绝对卧床休息，增加肾血流量，促进肾功能回复。急性肾衰竭患儿应绝对卧床休息，增加肾血流量，促进肾功能回复。随着病情的好转，可适当增加活动量，以患儿自感不疲劳为度
23、随着病情的好转，可适当增加活动量，以患儿自感不疲劳为度室内空气应保持新鲜，温度以室内空气应保持新鲜，温度以18182020为宜，相对湿度为宜，相对湿度50506060减少陪护及探视人员减少陪护及探视人员准确记录患儿的准确记录患儿的2424小时出入水量，尿量的准确记录尤其重要，可反小时出入水量，尿量的准确记录尤其重要，可反映病情的转归映病情的转归皮肤水肿的患儿应注意加强皮肤护理，保持皮肤的完整性皮肤水肿的患儿应注意加强皮肤护理，保持皮肤的完整性安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院 每两小时翻身改变卧位一次，并按摩受压部位每两小时翻身改变卧位一次，并按摩受压部位 给患儿剪指甲给患儿剪指甲1 1到到2
24、2次，防患儿抓伤皮肤次，防患儿抓伤皮肤 少尿期严格控制饮水量，进食低盐低蛋白饮食，食盐控制少尿期严格控制饮水量，进食低盐低蛋白饮食，食盐控制在每日在每日1 12g2g蛋白质蛋白质0.5g/(kgd)0.5g/(kgd)提供牛奶，鸡蛋等高生物效价蛋白提供牛奶，鸡蛋等高生物效价蛋白 若有高血钾存在，则应禁食橘子，香蕉，红枣等含钾高的若有高血钾存在，则应禁食橘子，香蕉，红枣等含钾高的食物食物 急性肾衰竭病情严重，但如能早期诊断，及时抢救和合理急性肾衰竭病情严重，但如能早期诊断，及时抢救和合理治疗，多数病例肾功能可安全恢复，故家长对孩子的治疗治疗，多数病例肾功能可安全恢复，故家长对孩子的治疗应抱有信心
25、。应抱有信心。安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院六护理评价六护理评价安徽省立儿童医院安徽省立儿童医院气管内给止血药方法有效，药物顺利进入肺内发生作用。该气管内给止血药方法有效，药物顺利进入肺内发生作用。该患儿肺出血严重患儿肺出血严重PEEPPEEP最高值调至最高值调至10cmH2O,10cmH2O,肺出血控制后及时下肺出血控制后及时下调调PEEPPEEP观察患儿在此期间未出现循环方面的不良影响。观察患儿在此期间未出现循环方面的不良影响。机械通气过程中，严格按照要求进行呼吸道管理，保证机械通气过程中，严格按照要求进行呼吸道管理，保证了气管导管的固定畅通。患儿机械通气三天，顺利撤机，了气管导管的固定
26、畅通。患儿机械通气三天，顺利撤机，未发生呼吸及相关性肺炎。未发生呼吸及相关性肺炎。患儿共进行腹膜及血液透析患儿共进行腹膜及血液透析2 2天，严格执行无菌操作技天，严格执行无菌操作技术，未出现腹膜炎，伤口愈合好。加强皮肤护理，皮肤术，未出现腹膜炎，伤口愈合好。加强皮肤护理，皮肤完整。完整。与患儿的沟通有效，现患儿能很好的配合治疗护理。与患儿的沟通有效，现患儿能很好的配合治疗护理。患儿入院后即进行了心电监护，专人护理，病情变化及患儿入院后即进行了心电监护，专人护理，病情变化及时发现和处理，低血压、高血压、电解质紊乱等都得到及时发现和处理，低血压、高血压、电解质紊乱等都得到及时纠正。时纠正。谢谢 谢谢!
