1、第八章 护理程序第一节第一节 概概述述一、护理程序的概念一、护理程序的概念是指向一系列朝向某是指向一系列朝向某个特定目标的步骤或个特定目标的步骤或行动行动2 2、护理护理程序程序护理程序护理程序(nursing process)：是一种系统是一种系统地、科学地为护理对象确认问题和解决问题地、科学地为护理对象确认问题和解决问题的的工作方法。工作方法。是一个持续的、循环的、动态的是一个持续的、循环的、动态的过过程。程。具有以下几方面的特点具有以下几方面的特点：1以护理对象为中心以护理对象为中心 2循环的、动态的过程循环的、动态的过程 3有理论依据有理论依据4普遍适用性普遍适用性 5组织性和计划性组
2、织性和计划性 6互动性和协作性互动性和协作性 7.创造性创造性护理程序的发展史1955年，Lydia Hall首先提出“护理程序”一词1960年前后，Johnson、Orlando等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成”，包括评估、计划、评价三步骤 护理程序的发展史 1967年，护理程序发展为评估、计划、实施、评价四步骤。1973年，NANDA(North American Nursing Diagnosis Association)评估、诊断、计划、实施、评价护理程序与护理理论 运用护理程序中涉及的理论 一般系统论 基本需要层次论 沟通理论 应激与适用理论 一般系统论是护理程序的结构框架系统
3、论在护理中的应用 1、是护理学基本的理论依据：是护理程序的理论框架。护理程序是建立在开放系统之上通过不断地输入、转换、输出、反馈、评价，最终使服务对象恢复健康或提高健康水平。2、用系统的观点看人：人是一个系统，是一个自然的、开放的、整体系统。3、用系统的观点看护理：（1）护理系统是一个具有复杂结构的系统。（2）护理系统是一个开放系统（3）护理系统是一个动态的系统。（4）护理系统是一个具有决策和反馈功能的系统。需要层次论在护理中 的应用 1、帮助护士识别病人未满足的需要：即确定护理问题。2、使护士 按基本需要的层次，判断问题的轻重缓急，以确定解决问题的先后顺序。3、使护士更好地理解病人的言行，并
4、预测尚未表达的需要或可能出现的问题，以达到预防的目的。4、帮助护士对患者的需要进行科学指导。压力和适应理论在护理中的应用 1、压力源方面：护士应评估病人的压力源有哪些。2、压力反应方面：了解病人出现了哪些压力反应。3、应对方面：（1）了解他使用的应对方式。（2）指导使用恰当的应对方式：护理程序对护理实践的指导意义 一、对护理对象的意义 1、是护理对象享受高水平的护理服务（系统、全面、个体化、高质量）2、使护理对象获得良好的情绪 二、对护理专业的意义 1、促进护理专业的发展（是专业化的重要标志之一）2、推动护理教育改革 3、提高护理管理水平 三、对护理人员的意义 1、明确护士角色（由助手变为合作
5、者，提高成就感）2、提高护理人员的能力第二节、护理程序的步骤第二节、护理程序的步骤 护理评估护理评估assessment 护理诊断护理诊断nursing diagnosis 护理计划护理计划planning 实施实施implementation 评价评价evaluation Nursing Assessment 定义定义:系统地、连续地收集、组织、核实和系统地、连续地收集、组织、核实和记记录资料的过程录资料的过程 目的：目的：找出护理对象存在的健康问题找出护理对象存在的健康问题评估评估收集资料收集资料1、目的：、目的：-为作出正确的护理诊断提供依据为作出正确的护理诊断提供依据-为制定护理计划提
6、供依据为制定护理计划提供依据-为护理评估提供依据为护理评估提供依据-为护理科研积累资料为护理科研积累资料2、资料的分类、资料的分类 主观资料：是人的主观感受主观资料：是人的主观感受 客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器客观资料：通过感官系统或借助医疗仪器检查出的症状和体征。检查出的症状和体征。举例举例收集资料收集资料 我胸口闷。我胸口闷。头晕头晕.神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果神志不清，呼吸急促，呼出的气有烂苹果味。味。解稀便每日解稀便每日2次，伴下腹胀痛。次，伴下腹胀痛。请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，请同学们判断一下，下列资料哪些是主观资料，哪些是客观资料？哪些是客观资料？
7、腹胀腹胀、面色苍白、面色苍白、T T：3939、坐立不安、坐立不安、睡不好觉睡不好觉、肢体麻木肢体麻木、血压：、血压：12/8kPa12/8kPa、胸闷胸闷3、资料的来源、资料的来源 直接来源：病人直接来源：病人 间接来源：间接来源：病人的重要关系人病人的重要关系人其他健康专业人员其他健康专业人员住院的病历记录住院的病历记录实验室检查报告实验室检查报告医疗和护理的有关文献医疗和护理的有关文献收集资料收集资料4、资料的内容、资料的内容 一般资料：一般资料：现病史：现病史：即往健康状况即往健康状况 护理体检护理体检 心理状况心理状况 社会状况社会状况收集资料收集资料5、收集资料的方法、收集资料的方
8、法 观察法观察法 交谈法：交谈法：正式交谈正式交谈 非正式交谈非正式交谈 护理评估护理评估 查阅有关资料和文献查阅有关资料和文献收集资料收集资料 正式交谈是指事先通知病人的正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。有计划交谈。例如入院后的采集病史例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。自然的交谈。资料的分类资料的分类 按按Maslow的需要层次论分类的需要层次论分类 按按Majory Gordon 的的11个功能性健康型态个功能性健康型态分类分类 按人类反应型态分类按人类反应型态分类请判断下列资料属于哪一层次
9、需要请判断下列资料属于哪一层次需要?住院期间喜欢家人探望住院期间喜欢家人探望;呼吸困难呼吸困难;对环境对环境陌生陌生;化疗引起脱发，害怕见人化疗引起脱发，害怕见人;担心住院担心住院会影响工作、学习会影响工作、学习;便秘便秘;思念家人思念家人9种 交换交换 沟通沟通 关系关系 赋予价值赋予价值 选择选择移动移动感知感知认识认识感觉感觉/情感情感l健康感知健康感知健康管理型态健康管理型态l营养营养代谢型态代谢型态l排泄型态排泄型态l活动活动运动型态运动型态l睡眠睡眠休息型态休息型态l认识认识感知型态感知型态l自我认识自我认识自我概念型态自我概念型态l角色角色关系型态关系型态 l性性生殖型态生殖型态
10、l应对应对应激耐受型态应激耐受型态l价值价值信念型态信念型态整理与分析资料整理与分析资料 分析与核实分析与核实 记录资料记录资料 是对有疑点的资料进行核实：是对有疑点的资料进行核实：1 1）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与）一些不清楚或有疑点的资料如患者说的与护士观察的结果不一致的资料护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料）缺乏客观资料支持的可疑资料复查核实复查核实 筛选筛选 1找出异常找出异常 2找出相关因素和危险因素找出相关因素和危险因素分析分析 正常排尿，正常排尿，35cd,尿量尿量200400mlc,10002000mld；若若2500mld,多尿；多尿；若若400ml d,少尿；少尿；若若100ml d,无尿。无尿。与与正常正常值作值作比较比较 正常BP 1409090 60mmHg;e.g.某病人为高血压病患者，未服用降压药，血压是9060mmHg与患与患者健康者健康时状态时状态作比较作比较资资 料料 的的 记记 录录所记录的资料要反映事实，避免自所记录的资料要反映事实，避免自己的主观判断和结论己的主观判断和结论记录时避免使用模糊不清、无法衡记录时避免使用模糊不清、无法衡量的词语量的词语资料记录应清晰、简洁，正确使用资料记录应清晰、简洁，正确使用医学术语，避免错别字医学术语，避免错别字
