1、崇德 敬业 求精 图强 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 the First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University中山大学附属第一医院护理部中山大学附属第一医院护理部 成守珍成守珍CHENG Shou-zhen M.D and M.D supervisorDept.of Nursing Administration，the First Affiliated Hospital,Sun Yat-sen University,Guangzhou，510080,China 中山大学附属第一医院中山大学附属第一医院 护理部主任护理部主任硕士生导师硕
2、士生导师 主任护师主任护师中华护理学会副理事长中华护理学会副理事长广东省护理学会副理事长广东省护理学会副理事长危重症监护专业委员会危重症监护专业委员会 主任委员主任委员中华护理杂志中华护理杂志 副主编副主编E-mail:系统出现问题的途径系统出现问题的途径Systems approach to cross infectionMRO screening on admission 入院检查Hand hygiene practices手卫生操作Aseptic techniques无菌技术Observation&documentation standards观察和记录标准 MRO BSI leadin
3、g to patient deathBSI导致病人死亡MRO Cross-infection交叉感染 Screening missed 筛选遗漏Lack of staff buy-in缺乏人力Not performed执行力不够 Clinical practice standards 临床实践标准Individual team practice 个体化操作实践Failure to assess line site 穿刺部位评估欠妥一一 临床护理质量评价指标概述临床护理质量评价指标概述二二 临床护理质量评价指标的组成及使用方法临床护理质量评价指标的组成及使用方法三三 临床护理质量评价指标在临床中
4、试用情况临床护理质量评价指标在临床中试用情况四四 临床护理质量评价指标的使用前景临床护理质量评价指标的使用前景主要内容临床护理质量评价指标概述定义 临床护理质量评价指标反映护理质量在一定时间和条件下，科学动态地反映护理质量的基础、过程与结果。临床护理质量评价指标由指标名称和指标数值组成。涉及护理专业范畴的基础和专科。临床护理质量评价指标概述意义 1.科学:测量、统计、分析、考核 2.持续改进护理质量临床护理质量评价指标概述来源指标来源-国际标准JCAHO评审标准JCI评审标准JACHO简介 JCAHO(Joint Commission on Accreditation of Healthcar
5、e Organizations）美国医疗结构评审卫生组织认证联合委员会 成立于1951年;美国最大医疗质量评审机构;制定并完善医院管理标准;权威性:财政补偿、医疗保险JCI简介JCI（Joint Commission International）国际卫生组织认证联合委员会JCAHO一个下属分支机构负责对美国以外的医疗机构进行评审评审专家：医疗、护理、行政管理、公共政策等国际专家JCI医院评审标准JCI标准内容：国际病人安全目标国际病人安全目标两大部分两大部分 第一部分以病人为中心的标准 第二部分医疗机构管理标准14章章320条标准条标准1233条测量要素条测量要素JCI-国际患者安全目标（IP
6、SG）1.准确确认病人2.促进有效交流3.促进高危药物的安全管理4.确保正确的病人、正确部位、正确操作/手术5.降低医源性感染的风险6.降低病人因跌倒/坠床所致的伤害JCI-第一部分以病人为中心的标准1.可及和连贯的病人服务（ACC）2.病人与家属的权利(PFR)3.病人评估(AOP)4.病人治疗(COP)5.麻醉和手术治疗(ASC)6.药品管理和使用(MMU)7.病人与家属的教育(PFE)JCI-第二部分医疗机构管理标准1.质量改进与病人安全（QPS）2.医院感染的预防与控制（PCI）3.主管、领导和指导（GLD）4.设施管理与安全（FMS）5.员工资格与教育(SQE)6.交流与信息的管理(
7、MCI)三级综合医院评审标准(2011版）评审标准简介 共7章72节391条 第一章至第六章共66节354条，用于对三级综合医院实地评审评审，同时作为医院自我评价与持续改进之用。第七章共6节37条，用于对三级综合医院的日常运行、质量与安全指标的监测与追踪评价。内容简介第一章 坚持医院公益性第二章 医院服务第三章 患者安全第四章 医疗质量安全管理与持续改进第五章 护理管理与质量持续改进第六章 医院管理第七章 日常统计学评价内容简介患者安全共10节29条护理管理与质量持续改进共5节63条等级医院评审标准-患者安全 1.确立查对制度,识别患者身份 2.确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
8、 3.确立手术安全核查制度,防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4.执行手卫生规范,落实医院感染控制的基本要求 5.加强特殊药物管理,提高用药安全 6.临床”危及值”报告制度 7.防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8.防范与减少患者压疮发生 9.妥善处理医疗安全(不良)事件 10.患者参与医疗安全等级医院评审标准护理管理与质量持续改进 1.确立护理管理组织体系 2.护理人力资源管理 3.临床护理质量管理与改进 4.护理安全管理 5.特殊护理单元质量管理与监测广东省卫生厅临床护理质量指标广东省卫生厅临床护理质量指标 1.基础护理质量指标（共14项）2.重点专科护理质量指标（共8个专科）卫
9、生厅指标基础护理质量指标1.使用药物错误的发生例数（例）2.高危药物外渗的发生率（%）3.输血反应发生率（%）4.护士发生锐器伤的例数（例）5.PICC置管病人非计划拔管发生率（）6.压疮发生率（%）7.医源性皮肤损伤发生率（%）8.失禁病人皮肤损伤发生率（%）卫生厅指标基础护理质量指标 9.患者跌倒发生率（%）10.患者走失发生率（%）11.患者误吸/误食/窒息例数（例）12.运送患者意外事件发生率（%）13.患者足下垂、关节僵硬、跟踺孪缩及肌肉萎缩 的发生例次 14.深静脉血栓的发生例次 卫生厅指标重点专科护理质量指标1.新生儿/NICU护理质量指标 2.血液净化护理质量指标3.糖尿病护理
10、质量指标 4.骨科护理质量指标5.助产专科护理质量指标 6.急诊护理质量指标 7.成人/综合ICU护理质量指标 8.手术护理质量指标 中山大学附属第一医院规章制度护理分册 护理质量持续改进查房记录 (1)参照2010年护理质量持续改进查房记录本 (2)把11个病区的护理质量持续改进查房记录本中记录的存在的问题及其频次进行统计用柏拉图进行分析护理质量持续改进查房记录柏拉图法简介 1.意大利学者意大利学者Vilfredo.Pareto在在1906年首先提出年首先提出 2.从影响质量的多个因素中，迅速、准确找出主从影响质量的多个因素中，迅速、准确找出主要因素要因素 3.“关键的少数和次要的多数关键的
11、少数和次要的多数”柏拉图法简介持续质量改进查房中发现的问题用药安全问题（包括储存、使用、用错3方面）用药安全1：药物储存方面用药安全2：药物使用方面病房管理方面患者安全方面临床护理质量评价指标建立及应用建立四部分建立四部分患者安全质量指标患者安全质量指标用药安全指标用药安全指标基础护理质量指标基础护理质量指标专科护理质量指标专科护理质量指标 临床护理质量评价指标及应用（1 1）临床护理质量评价指标）临床护理质量评价指标（2 2）临床护理质量评价指标数据表填写说明）临床护理质量评价指标数据表填写说明（3 3）临床护理质量评价指标数据表）临床护理质量评价指标数据表1 1（4 4）临床护理质量评价指
12、标数据表）临床护理质量评价指标数据表2 2（5 5）临床护理质量评价指标数据表）临床护理质量评价指标数据表3 3 临床护理安全质量评价指标 临床护理质量评价指标及应用 一、基础护理质量评价指标二、专科护理质量评价指标ICU十大安全质量目标目标一、预防中心静脉导管(CVC)引发的导管相关 性血流感染(CRBSI)目标二、提高患者管道安全目标三、提高危重症患者院内转运的安全性 目标四、提高ICU护士执行抬高患者床头30 的依从性 目标五、保证危重病人约束安全 二、专科护理质量评价指标目标六、提高人工气道患者吸痰的安全性目标七、严格执行手卫生目标八、防范与减少危重症患者压疮发生目标九、提高血管活性药
13、物使用的安全目标十、执行危重症监护单的使用ICU十大安全质量目标评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注4949、使用呼、使用呼吸机患者卧吸机患者卧位不正确发位不正确发生率（生率（%）所有使用所有使用呼吸机的呼吸机的患者（有患者（有抬高床头抬高床头禁忌症者禁忌症者除外）除外）使用呼吸机患者卧位不正确使用呼吸机患者卧位不正确发生率（发生率（%）=使用呼吸机患者卧位不正确发生人数使用呼吸机患者卧位不正确发生人数所有使用呼吸机的患者总人数所有使用呼吸机的患者总人数 比率比率下降下降使用呼吸机患使用呼吸机患者抬高床头的者抬高床头的禁忌症包括：禁忌症包括：血流动力学不血流动力学不稳定如低血容稳定如低血容
14、量导致的低血量导致的低血压、脊椎损伤压、脊椎损伤等。等。5050、患者口、患者口腔清洁合格腔清洁合格率（率（%）所有所有ICUICU的的住院患者住院患者患者口腔清洁合格率（患者口腔清洁合格率（%）=患者口腔清洁不合格发生人例次患者口腔清洁不合格发生人例次所有所有ICUICU患者总人数患者总人数 比率比率上升上升口腔清洁包括口腔清洁包括患者唇、牙龈患者唇、牙龈和口腔黏膜、和口腔黏膜、舌、牙齿、唾舌、牙齿、唾液的清洁液的清洁100%100%成人成人/综合综合ICU专科护理质量指标专科护理质量指标评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注5151、人工气、人工气道意外脱出道意外脱出率率所有所有置入置入
15、人工人工气道气道的病的病人人单位时间内发生的人工气道意外脱出率单位时间内发生的人工气道意外脱出率=发生人工气道意外脱出总例次发生人工气道意外脱出总例次例数例数下降下降根据统计需要根据统计需要，“单位时间单位时间”可以为可以为“月月”、“季度季度”或者或者“年度年度”，以下同。，以下同。5252、泌尿道、泌尿道插管相关泌插管相关泌尿道感染（尿道感染（CAUTICAUTI）发病）发病率（率（）所有所有放置放置尿管尿管的病的病人人泌尿道插管相关泌尿道感染发病率（泌尿道插管相关泌尿道感染发病率（）=尿道插管患者中泌尿道感染人数尿道插管患者中泌尿道感染人数 患者尿道插管总日数患者尿道插管总日数 比率比率
16、下降下降同时应考虑导同时应考虑导管使用率、标管使用率、标本的送检率、本的送检率、标本的合格率标本的合格率等感染率的重等感染率的重要影响因素综要影响因素综合分析。合分析。使用人工气道停留总天数100%1000成人成人/综合综合ICU专科护理质量指标专科护理质量指标评价指标名称对象选择计算公式改善标准备注5353、血管导、血管导管相关血流管相关血流感染感染(CRBSI)(CRBSI)发病率（发病率（）所有进所有进行中心行中心静脉插静脉插管的患管的患者者患者中心静脉插管总日数患者中心静脉插管总日数血管导管相关血血管导管相关血流感染发病率（流感染发病率（）=中心静脉插管患者中血流感染人数中心静脉插管患
17、者中血流感染人数 患者中心静脉插管总日数患者中心静脉插管总日数 比率比率下降下降同时应考虑导同时应考虑导管使用率、标管使用率、标本的送检率、本的送检率、标本的合格率标本的合格率等感染率的重等感染率的重要影响因素综要影响因素综合分析。合分析。5454、呼吸机、呼吸机相关肺炎相关肺炎(VAP)(VAP)感染发感染发病率（病率（）所有使所有使用呼吸用呼吸机的患机的患者者呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎(VAP)感染发病率（感染发病率（）=使用呼吸机患者人中肺炎的总人数使用呼吸机患者人中肺炎的总人数 患者使用呼吸机总日数患者使用呼吸机总日数 比率比率下降下降同时应考虑导同时应考虑导管使用率、标管使用率、标
18、本的送检率、本的送检率、标本的合格率标本的合格率等感染率的重等感染率的重要影响因素综要影响因素综合分析。合分析。10001000成人成人/综合综合ICU专科护理质量指标专科护理质量指标ICU护理质量指标数据库的建立日期在住人数新入人数使用呼吸机人数停留CVC人数留置尿管人数人工气道人数卧位不正确人数口腔清洁合格人数院发压疮人数发生VAP人数发生CRBSI人数发生CAUTI人数发生人工气道脱管人数1234ICU护理质量指标数据库的建立预防VAP集束护理指标日期正确的口腔护理正确吸痰声门下吸引保持足够的气囊压力正确床头抬高有效镇静每日唤醒发生人工气道脱管清除管道冷凝水胃残留量监测预防消化性溃疡预防
19、深静脉血栓1234ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析ICU护理质量指标的统计与分析48.937.2444.111.16.16.15.86.14.222.219.917.101020304050时间段发病率（）日感染发病率尿管相关泌尿系感染发病率动静脉插管血液感染发病率呼吸机相关下呼吸道感染发病率护理质量评价2008.9-2009.22008.9-2009.22009.3-2009.82009
20、.3-2009.82009.9-2010.32009.9-2010.3国内外现状（国内外现状（CRBSI)CRBSI)1、Laurie Barclay.Evidence-Based Catheter-Care Procedures May Reduce Bloodstream Infection Rate.American Journal of Critical Care,April 2010 2、中心静脉导管相关性感染因素分析及护理研究进展.马俊;胡纨青.解放军护理杂志,2010年 01期国外文献报道CRBSI发生率为1.1-3.9 1.1-3.9 国内报道CRBSI发生率2.9-2.9-1
21、1.1 11.1 国内外现状（VAP)1 Klevens RM,Edward JR,et al.Estimating health care-associated infections and deaths in U.S.hospitals,Public Health Reports 2009;122:160-166.2虞燕波,段美丽,等.呼吸机相关性肺炎诊疗进展J.中国全科医学,2009,10(1):72-74.国外文献报道VAP发生率11.128，死亡率高达4069。国内报道VAP发生率为15.53431，死亡率为516 国内外现状（国内外现状（CAUTI)CAUTI)1.Ellen H.
22、Reducing Use of Indwelling Urinary Catheters and Associated Urinary Tract Infections.Journal Article,American Journal of Critical Care,April 2010 2.韦咏坊,.留置导尿与尿路感染相关因素的研究进展.护士进修杂志,2010,(03)国内文献报道国内文献报道CAUTICAUTI为为2.82.811.7,11.7,国内文献报道国内文献报道CAUTICAUTI为为5.95.926.4,26.4,三、用药安全质量指标三、用药安全质量指标高危药物使用合格率 普通
23、药物使用合格率 2.1高危药物使用合格率达到100%（）2.1.1护士对高危药物知晓率2.1.2高危药物标识合格率2.1.3高危药物放置合格率2.1.4高危药物储存量合格率2.1.5高危药物的正确使用率2.1.6高危药物外渗发生率2.2普通药物使用合格率达到100%（）2.2.1药物标识合格率2.2.2药物放置合格率2.2.3药物无过期或变质合格率2.2.4给药流程合格率2.2.5输液速度正确率强调数据和基于数据的分析、和根据数据所做强调数据和基于数据的分析、和根据数据所做的持续质量改进；的持续质量改进；不是单纯看数字，而是看数字怎么来的；不是单纯看数字，而是看数字怎么来的；不是看数字的多少，
24、而是看数字如何从多少到不是看数字的多少，而是看数字如何从多少到多少的改进过程和及效果：多少的改进过程和及效果：如满意度，不仅仅看满意度是否达到如满意度，不仅仅看满意度是否达到100%，更要看满意度如何从更要看满意度如何从60-100%的不断改变过程及的不断改变过程及所采取的改进措施所采取的改进措施 三级综合医院评审要求三级综合医院评审要求科学性（续）科学性（续）对医院最大的要求就是信息化建设，只有信息化达到，对医院最大的要求就是信息化建设，只有信息化达到，才能做到真正数据上更新；才能做到真正数据上更新；建立指标，尤其是适合反映质量的科室指标；建立指标，尤其是适合反映质量的科室指标；基于数据的管理方案，必须有指标才能谈基于数据的管理方案，必须有指标才能谈管理工具管理工具，没，没有数据也谈不上管理数据和科学性。有数据也谈不上管理数据和科学性。三级综合医院评审要求三级综合医院评审要求
