1、护理风险防范与护患沟通能力提升 ppt课件授课特点及要求授课特点及要求 以案说法以案说法实用性强实用性强 参与讨论参与讨论启发思维启发思维 结论开放结论开放符合客观符合客观 法律指导实践法律指导实践法律、法规、规范法律、法规、规范 理论联系实际理论联系实际方法、策略、技巧方法、策略、技巧医疗行为的前提医疗行为的前提 以整体医疗法律、法以整体医疗法律、法规、规范、诊疗常规规、规范、诊疗常规为依据。为依据。法律的作用是什么？法律的作用是什么？医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章 宪法宪法国家根本法、母法国家根本法、母法 医疗法律医疗法律侵权责任法、执业医师法、母婴保侵权责任法、
2、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等健法、药品管理法、红十字会法等 医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等 医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法侵权责任法侵权责任法重大改变重大改变 赔偿范围扩大
3、：死亡赔偿金赔偿范围扩大：死亡赔偿金 过错范围扩大：诊疗、伦理、产品过错范围扩大：诊疗、伦理、产品 病历风险扩大病历风险扩大 首次提出替代医疗方案首次提出替代医疗方案 鉴定方式改变鉴定方式改变护理特点护理特点 三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理 法律意义：法律意义：护士接触病人机会多，则风险暴露概护士接触病人机会多，则风险暴露概率高率高 护士从事工作复杂，则风险防范要求护士从事工作复杂，则风险防范要求高高 护士与院内人员接触多，则危机应对护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高能力要求高优质护理的法律分析优质护理的法律分析 责任制分工方式：责任制分工方式：患者全部护理工作由一名责任护士承担
4、患者全部护理工作由一名责任护士承担 患者满意与否、结果好坏与否患者满意与否、结果好坏与否 全面、全程、连续的护理服务全面、全程、连续的护理服务 整体护理是优质护理的核心整体护理是优质护理的核心 基础护理、病情观察、治疗、沟通、健康指基础护理、病情观察、治疗、沟通、健康指导等工作导等工作 护士将处于与医师同等重要的法律地位护士将处于与医师同等重要的法律地位护理风险主因分类护理风险主因分类 一、护患关系主体认识不清一、护患关系主体认识不清 二、护理告知护患沟通不当二、护理告知护患沟通不当 三、诊疗义务护理注意不足三、诊疗义务护理注意不足 四、医疗证据护理病历问题四、医疗证据护理病历问题一、护患关系
5、主体一、护患关系主体 什么是主体？什么是主体？享有权利或者履行义务的公民和法人享有权利或者履行义务的公民和法人 权利和义务的来源权利和义务的来源 法定或约定法定或约定输液纠纷案输液纠纷案 患者钱某，女，患者钱某，女，7373岁，岁，7 7月月1414日，因摔倒致头、胸日，因摔倒致头、胸背部外伤背部外伤2 2小时至某医院就诊。小时至某医院就诊。8 8月月1010日，因患者感冒，给予日，因患者感冒，给予NS20mlNS20ml达力能达力能2.0g2.0g（注射用盐酸头孢吡肟）静推。（注射用盐酸头孢吡肟）静推。8 8月月1111日上午日上午1111：3535在推注达力能过程中，患者突在推注达力能过程
6、中，患者突然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，然出现心跳下降，血氧饱和度下降，张口样呼吸，神志欠清。神志欠清。1212：0000患者抢救无效死亡。患者抢救无效死亡。分分 析析 患者的死亡原因？患者的死亡原因？如何分清医患之间不同责任？如何分清医患之间不同责任？您如何进行调查分析？您如何进行调查分析？护士条例护士条例执业要求执业要求 第二十一条第二十一条 医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从医疗卫生机构不得允许下列人员在本机构从事诊疗技术规范规定的护理活动：事诊疗技术规范规定的护理活动：（一）未取得护士执业证书的人员；（一）未取得护士执业证书的人员；（二）未依照本条例第九条的规定办理执
7、业（二）未依照本条例第九条的规定办理执业地点变更手续的护士；地点变更手续的护士；（三）护士执业注册有效期届满未延续执业（三）护士执业注册有效期届满未延续执业注册的护士。注册的护士。在教学、综合医院进行护理临床实习的人员在教学、综合医院进行护理临床实习的人员应当在护士指导下开展有关工作。应当在护士指导下开展有关工作。关于职务行为关于职务行为 职务行为：职务行为：工作人员行使职务权力工作人员行使职务权力,履行职务职责履行职务职责的活动。的活动。掌握：身份标准（如具备两证的医师、具备掌握：身份标准（如具备两证的医师、具备护士注册证的护士）、时间标准（工作时间）、护士注册证的护士）、时间标准（工作时间
8、）、职责标准职责标准医方医方 医方主体医方主体医院、医师、护士医院、医师、护士 医院是法人主体、赔偿责任主体医院是法人主体、赔偿责任主体 医师、护士是执行职务具体行为的人，但医师、护士是执行职务具体行为的人，但不是赔偿责任主体不是赔偿责任主体关于实习生关于实习生卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否卫生部办公厅关于正规医学专业学历毕业生试用期间的医疗活动是否属于非法行医的批复属于非法行医的批复 卫办医发卫办医发200258号号河北省卫生厅：河北省卫生厅：你厅你厅关于国家正规毕业生见习期间发生医疗纠纷是否为非法行医的关于国家正规毕业生见习期间发生医疗纠纷是否为非法行医的请示
9、请示（冀卫医字（冀卫医字200243号）收悉。经研究，现批复如下：号）收悉。经研究，现批复如下：取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业取得省级以上教育行政部门认可的医学院校医学专业学历的毕业生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，生在医疗机构内试用，可以在上级医师的指导下从事相应的医疗活动，不属于非法行医。不属于非法行医。此复。此复。卫卫 生生 部部 二二00二年五月二十九日二年五月二十九日 面罩雾化吸入面罩雾化吸入 某患儿，女，某患儿，女，8岁，咳嗽。岁，咳嗽。医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。护士发给家长一个面罩后，让其
10、辅助进行护士发给家长一个面罩后，让其辅助进行雾化吸入。雾化吸入。家长按住面罩后家长按住面罩后雾化吸入评估雾化吸入评估 1、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。适应症包括适应症包括:气管内插管或气管切开术后；气管内插管或气管切开术后；上呼吸道急性炎症；上呼吸道急性炎症；肺气肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉挛呼吸困难者支肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者；气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者；支气管哮喘急性发作。支气管哮喘急性发作。禁忌症为急性肺水肿。支气管
11、哮喘患者不宜提倡用超声雾化，因颗粒过小，禁忌症为急性肺水肿。支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化，因颗粒过小，较多雾点进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加较多雾点进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重。重。2、做好思想解释工作首先解除患者对雾化吸入紧张情绪，详细介绍雾、做好思想解释工作首先解除患者对雾化吸入紧张情绪，详细介绍雾化吸入的意义并告之使用仪器的方法。化吸入的意义并告之使用仪器的方法。3、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、平喘、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、平喘、镇咳、祛痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。镇咳、祛
12、痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。4、雾化吸入要配合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍背。、雾化吸入要配合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍背。5、掌握雾化吸入的量干稠分泌物具有吸水性质吸湿后会膨胀、掌握雾化吸入的量干稠分泌物具有吸水性质吸湿后会膨胀，使使原来部分堵塞的支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸原来部分堵塞的支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后，可产生急性呼吸困难，故对此类患者湿化雾量不宜太大入治疗后，可产生急性呼吸困难，故对此类患者湿化雾量不宜太大 6、注意预防支气管痉挛雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管痉挛，、注意预防支气管痉挛雾
13、滴进入支气管作为异物可刺激文气管痉挛，尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用以上药物时，要尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用以上药物时，要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。雾化吸入操作规程雾化吸入操作规程1.护士洗手，戴口罩。护士洗手，戴口罩。2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。作好解了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。作好解释，告知患者治疗目的、药物名称等，以取得合作。释，告知患者治疗目的、药物名称等，以取得合作。3.核对医嘱，遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。核
14、对医嘱，遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。4.备齐用物，携至床边（治疗床边），核对病人。备齐用物，携至床边（治疗床边），核对病人。5.协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。6.接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人口中，或将面罩置于口鼻接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人口中，或将面罩置于口鼻部，指导患者吸入。指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部，更好发挥药部，指导患者吸入。指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部，更好发挥药效。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。效。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。7.观察患者吸入药物后
15、的反应及效果。观察患者吸入药物后的反应及效果。8.雾化吸入面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。雾化吸入面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。9.安置病人，清理用物，洗手。安置病人，清理用物，洗手。结果标准：结果标准：1、患者、患者/家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。家属能够知晓护士告知的事项，对服务满意。2、操作过程规范、安全，达到预期目的。、操作过程规范、安全，达到预期目的。告知形式告知形式 公示告知公示告知 口头告知口头告知 书面告知书面告知善于运用表格式护理文书善于运用表格式护理文书雾化吸入风险告知登记表雾化吸入风险告知登记表日期日期时间时间患者患者姓名姓名操作方操作方式式风险告风险
16、告知内容知内容护士是护士是否解释否解释监护人监护人/家家长是否理解长是否理解签名签名其他其他可设计可设计成代码成代码见公示见公示内容内容患方患方 患方主体患方主体患者本人、患者近亲属患者本人、患者近亲属 患者本人患者本人完全民事行为能力人、无完全民事行为能力人、无/限制民事限制民事行为能力人行为能力人 完全民事行为能力人完全民事行为能力人可以自己签署医疗文书，可以自己签署医疗文书，也可以授权委托代理人签署医疗文书也可以授权委托代理人签署医疗文书 无无/限制民事行为能力人限制民事行为能力人须由监护人签署医疗须由监护人签署医疗文书文书三类非患者本人签字三类非患者本人签字 一、监护人一、监护人配偶、
17、子女、父母；兄弟姐妹、配偶、子女、父母；兄弟姐妹、祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母 二、近亲属二、近亲属患者本人委托的代理人（一般指患者本人委托的代理人（一般指有血亲或姻亲关系的人），为有血亲或姻亲关系的人），为12人，建议在住人，建议在住院期间固定。院期间固定。三、关系人三、关系人虽无法律强制认定，但适合国情虽无法律强制认定，但适合国情 这些人签字的目的是什么呢？这些人签字的目的是什么呢？儿科护理特点儿科护理特点授权委托书范本授权委托书范本 为有利于本人的疾病治疗，兹委托为有利于本人的疾病治疗，兹委托 （与患者关（与患者关系：系：）为本人的委托代理人（受托人）。听取医疗）为本人的委托代理人（
18、受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。行为。若产生不良后果将由患者本人承担。委托人（患者）签名：委托人（患者）签名：年年 月月 日日 委托代理人（受托人）签名：委托代理人（受托人
19、）签名：性别：性别：年龄：年龄：身份证号码：身份证号码：联系电话：联系电话：地址：地址：正确处理护患关系的法律意义正确处理护患关系的法律意义 了解患方的不同内容和法律地位了解患方的不同内容和法律地位 了解了解“护护”的正确意义，知道护士的外延的正确意义，知道护士的外延和内涵。和内涵。做自己该做的，不做自己不该做的！做自己该做的，不做自己不该做的！正确告知患者，正确签署医疗文书。正确告知患者，正确签署医疗文书。确保信息的正确发送和接收确保信息的正确发送和接收二、护理告知二、护理告知/护患沟通护患沟通 告知的目的告知的目的尊重患者知情同意权、自尊重患者知情同意权、自我保护我保护 告知的前提告知的前
20、提特殊检查、特殊治疗特殊检查、特殊治疗 告知的内容告知的内容风险、选择方案、特殊情风险、选择方案、特殊情况等况等 告知的形式告知的形式书面告知书面告知现代医患关系现代医患关系 侵权责任法侵权责任法第五十五条：第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员医务人员应当应当及时向患者说明医疗风险、替代及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其者
21、说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。书面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。特殊检查、特殊治疗定义特殊检查、特殊治疗定义 医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第六十二条第六十二条 特殊检查、特殊治疗是指：特殊检查、特殊治疗是指：有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验
22、性检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。“不宜向患者说明不宜向患者说明”理解理解 患者为患者为18周岁以下周岁以下 无民事行为能力或限制行为能力人无民事行为能力或限制行为能力人 患者为精神疾病患者患者为精神疾病患者 患者处于意识障碍患者处于意识障碍 患者首次被发现恶性疾病患者首次被发现恶性疾病 患方有特殊要求患方有特殊要求侵权责任法侵权责任法特殊告知特殊告知 第五十六条：第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人得患者或者其
23、近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。疗措施。鼻饲窒息鼻饲窒息 患者，精分症，合并厌食症，拒绝进食。患者，精分症，合并厌食症，拒绝进食。患者亢奋。医嘱灌注流质。患者亢奋。医嘱灌注流质。护士插胃管灌注流质。灌注流质后，护士护士插胃管灌注流质。灌注流质后，护士返身抽取药物，从鼻饲胃管中灌注药物。返身抽取药物，从鼻饲胃管中灌注药物。患者突然窒息，昏迷，抢救无效死亡。患者突然窒息，昏迷，抢救无效死亡。分分 析析 您认为护士操作是否有问题？您认为护士操作是否有问题？护理操作规范如何掌握？护理操作规范如何掌握？为什么临床实
24、践中会出现过错？为什么临床实践中会出现过错？您是否想到护理操作风险告知？您是否想到护理操作风险告知？关于护理操作风险告知关于护理操作风险告知 建议设计护理特殊操作风险告知书或者知建议设计护理特殊操作风险告知书或者知情同意书情同意书 患者基本情况患者基本情况 风险内容风险内容 注意事项注意事项 知情选择知情选择 医患签字医患签字交接班发生药敏交接班发生药敏 某败血症患者给药：某败血症患者给药：5%葡萄糖注射液葡萄糖注射液500ml欧泊欧泊(注射用两性霉素注射用两性霉素B)40mg，滴速根据说明书在滴速根据说明书在6小时以上。小时以上。交班时，家属擅自调快滴速，发生呕吐、交班时，家属擅自调快滴速，
25、发生呕吐、寒颤，抢救及时。寒颤，抢救及时。分析：特殊药物交代、交班的注意事项分析：特殊药物交代、交班的注意事项 全员管理的要求全员管理的要求提提 示示风险易发时间风险易发时间关于医师告知与护理告知的异同关于医师告知与护理告知的异同 护理告知应突出如下：护理告知应突出如下：护理风险护理风险 护理风险的救济措施护理风险的救济措施 需要患方配合事项需要患方配合事项 患方过错须承担责任患方过错须承担责任患儿跌倒患儿跌倒 某患儿，某患儿，5 5岁，因肺炎入住儿科，某日下午，岁，因肺炎入住儿科，某日下午，与奶奶到食堂，路上不慎摔倒，发生股骨与奶奶到食堂，路上不慎摔倒，发生股骨干骨折。干骨折。患方要求赔偿。
26、患方要求赔偿。分分 析析 第一步：察看现场，收集证据第一步：察看现场，收集证据 第二步：及时治疗第二步：及时治疗 第三步：查看相关资料，注意儿童治疗特第三步：查看相关资料，注意儿童治疗特点点 第四步：妥善回答家属问题第四步：妥善回答家属问题分析一篇入院告知书分析一篇入院告知书 1、由于患者的特殊性，、由于患者的特殊性，在我院住院治疗期在我院住院治疗期间，需要间，需要24小时不间断留人陪床护理。小时不间断留人陪床护理。2、入院后即把床栏围好，不要随意放下，、入院后即把床栏围好，不要随意放下，并看护好小孩，防止摔跤。并看护好小孩，防止摔跤。3、住院期间，请不要擅自离开病区、医院、住院期间，请不要擅
27、自离开病区、医院甚至在外住宿。否则由此发生的任何意外甚至在外住宿。否则由此发生的任何意外情况后果自负，院方不负任何责任。情况后果自负，院方不负任何责任。入院告知书入院告知书 差异化管理差异化管理 理清各自科室患者疾病特点理清各自科室患者疾病特点 如内科系统常涉及老年病、慢性病，以药如内科系统常涉及老年病、慢性病，以药物治疗为主物治疗为主 如外科系统常涉及突发病、急性病，以手如外科系统常涉及突发病、急性病，以手术治疗为主术治疗为主 如儿科系统常涉及儿内、儿外，注意活动如儿科系统常涉及儿内、儿外，注意活动空间、监护人空间、监护人护理告知特点护理告知特点 入院、出院告知书入院、出院告知书 护理操作告
28、知书护理操作告知书 应注意告知对象应注意告知对象患者本人、委托代理患者本人、委托代理人人 应注意告知内容应注意告知内容入院注意事项，重视入院注意事项，重视细节，各科特点细节，各科特点 护理告知书是重要的法律文书护理告知书是重要的法律文书“缝肛缝肛”门门 7月月23日下午，林某顺产一男婴。数小时后，日下午，林某顺产一男婴。数小时后，产妇喊肛门疼，家属发现肛门肿胀。有黑产妇喊肛门疼，家属发现肛门肿胀。有黑线。线。两日后，在助产士拆线时双方发生争执。两日后，在助产士拆线时双方发生争执。家属认为缝合的是肛门，助产士认为处理家属认为缝合的是肛门，助产士认为处理的是痔疮。的是痔疮。后，家属向媒体投诉。后，
29、家属向媒体投诉。7月月27日，深圳电视台公共频道播出了此日，深圳电视台公共频道播出了此事事，“缝肛门缝肛门”传遍全国。传遍全国。各方观点交锋各方观点交锋 家属说，产妇肛门被缝；家属说，产妇肛门被缝；助产士说，用人格担保没用过针，只是线扎；助产士说，用人格担保没用过针，只是线扎；医院说，产妇的实际情况与家属的说法不一致，肛门没有被缝上，医院说，产妇的实际情况与家属的说法不一致，肛门没有被缝上，助产士只是为产妇痔疮出血点结扎止血；助产士只是为产妇痔疮出血点结扎止血；专家说，有缝扎止血，但缝的不是专家说，有缝扎止血，但缝的不是“肛门肛门”，是，是“痔疮痔疮”！卫生管理机构说，目前无证据证明助产士缝合
30、产妇肛门；助产士为卫生管理机构说，目前无证据证明助产士缝合产妇肛门；助产士为产妇结扎痔疮止血，其行为超出其职业范围；产妇结扎痔疮止血，其行为超出其职业范围；院士说，止血是很简单的技术操作，助产士对于产妇的外阴撕裂院士说，止血是很简单的技术操作，助产士对于产妇的外阴撕裂或侧切，有权缝合，且技术难度远远超过止血处理，为何不能进行止或侧切，有权缝合，且技术难度远远超过止血处理，为何不能进行止血处理？助产士是止血操作，不是根治痔疮，不存在越权血处理？助产士是止血操作，不是根治痔疮，不存在越权“违规操作违规操作”问题。生产过程已有失血，若再并发痔疮出血不止，可致产妇贫血，问题。生产过程已有失血，若再并发
31、痔疮出血不止，可致产妇贫血，甚至发生失血性休克，危及生命，临产过程最担心的并发症就是出血甚至发生失血性休克，危及生命，临产过程最担心的并发症就是出血不止，及时止血很重要，是保护母子平安、完全正确的治疗措施。不止，及时止血很重要，是保护母子平安、完全正确的治疗措施。法医鉴定法医鉴定 深圳警方的深圳警方的鉴定意见告知书鉴定意见告知书的鉴定意的鉴定意见：见：林某肛门周围见环状痔脱出，水肿；林某肛门周围见环状痔脱出，水肿；脱出物在脱出物在9点位，可见黑色丝线缝扎，肛门点位，可见黑色丝线缝扎，肛门周围皮肤未检见损伤痕。周围皮肤未检见损伤痕。问题列举问题列举 1、护士有无处置权？、护士有无处置权？2、护士
32、在什么情况下有权处置？是什么处、护士在什么情况下有权处置？是什么处置权？置权？3、护士处理完毕后，有无其他义务？、护士处理完毕后，有无其他义务？护士条例护士条例紧急处置权紧急处置权 第十六条护士执业，应当遵守法律、法第十六条护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。规、规章和诊疗技术规范的规定。第十七条护士在执业活动中，发现患者第十七条护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。必要的紧急救护。有效沟通的效果有效沟通的效果 自己的意思得到清
33、晰地阐述自己的意思得到清晰地阐述 体现专业性体现专业性 自己的想法得到灌输和执行自己的想法得到灌输和执行 体现主动性体现主动性 对方乐于接受自己的观点对方乐于接受自己的观点 体现有效性体现有效性 乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态发展乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态发展 体现双向互动性体现双向互动性准确护患沟通的前提准确护患沟通的前提 尊重患方尊重患方 来自于对法律的充分理解和掌握来自于对法律的充分理解和掌握 知道自己的职业要求和特点知道自己的职业要求和特点 是自己职业形象、职业权威的体现和积累是自己职业形象、职业权威的体现和积累护患沟通目的护患沟通目的 沟通主要目的沟通主要目的 尊重患者知
34、情同意权尊重患者知情同意权 医护人员自我保护规避风险医护人员自我保护规避风险 从医方角度角度从医方角度角度获取信息、分析判断获取信息、分析判断 从患方角度从患方角度接收信息，得知病情接收信息，得知病情 不可缺少的艺术和能力不可缺少的艺术和能力沟通认知障碍沟通认知障碍 不知道和谁沟通不知道和谁沟通对象不明对象不明 不知道沟通什么不知道沟通什么内容不清内容不清 不管沟通的结果不管沟通的结果无效劳动无效劳动 对沟通中出现的问题不能应对对沟通中出现的问题不能应对缺乏变缺乏变通通 漠视或者拒绝沟通漠视或者拒绝沟通以自我为中心，封以自我为中心，封闭闭塞，缺乏真诚闭闭塞，缺乏真诚三、诊疗义务中的护理注意三、
35、诊疗义务中的护理注意 义务义务 指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。得作出一定行为的约束。权利权利 法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。求他人相应作出或不作出一定行为的许可。法律责任法律责任 指因违反了法定义务或约定义务，或不当行使法律权指因违反了法定义务或约定义务，或不当行使法律权利、权力所产生的，由行为人承担的不利后果。利、权力所产生的，由行为人承担的不利后果。诊疗义务诊疗义务 侵权责任法侵权责任法第五十七条：医务人员在
36、诊疗活第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。分析：何谓诊疗义务？分析：何谓诊疗义务？注意、告知注意、告知 如何掌握与当时的医疗水平相应？如何掌握与当时的医疗水平相应？软件、硬件软件、硬件开错刀开错刀 患者，男，患者，男，84岁，跌倒，经摄片提示：右岁，跌倒，经摄片提示：右股骨粗隆间斜行骨折。股骨粗隆间斜行骨折。20091117，患者被施行左侧股骨粗隆，患者被施行左侧股骨粗隆骨折内固定术，左腿被拧进一根骨折内固定术，左腿被拧进一根85毫米的
37、毫米的鹅头钉，植入了一块钛合金钢板。鹅头钉，植入了一块钛合金钢板。审查手术通知书，上写：左股骨粗隆间骨审查手术通知书，上写：左股骨粗隆间骨折开放复位内固定术。折开放复位内固定术。手术室安全核查制度手术室安全核查制度（2010317）五、实施手术安全核查的内容及流程：五、实施手术安全核查的内容及流程：（一）麻醉实施前：三方按（一）麻醉实施前：三方按手术安全核查表手术安全核查表依次核对患者身依次核对患者身份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术份（姓名、性别、年龄、病案号）、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通部位与标识、麻醉
38、安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。体内植入物、影像学资料等内容。（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年（二）手术开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物龄）、手术方式、手术部位与标识，并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。（三）患者离开手术室前：
39、三方共同核查患者身份（姓名、性别、（三）患者离开手术室前：三方共同核查患者身份（姓名、性别、年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确年龄）、实际手术方式，术中用药、输血的核查，清点手术用物，确认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向认手术标本，检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管，确认患者去向等内容。等内容。（四）三方确认后分别在（四）三方确认后分别在手术安全核查表手术安全核查表上签名。上签名。三方指：手术医师、麻醉医师、手术室护士三方指：手术医师、麻醉医师、手术室护士头部压疮头部压疮 某患者，女性，某患者，女性，19岁，因脑部垂体瘤，采岁，因脑部垂体瘤，
40、采用经鼻腔内镜手术。用经鼻腔内镜手术。术中内镜断裂，只能到外院借。来回约术中内镜断裂，只能到外院借。来回约2小小时。时。术后，患者枕部压疮，出现约术后，患者枕部压疮，出现约1.51.5cm大小斑秃。大小斑秃。后整形植皮。后整形植皮。分分 析析 因突发意外情况可能发生的次生伤害因突发意外情况可能发生的次生伤害 整体意识整体意识 关于并发症的理解关于并发症的理解并发症的原因并发症的原因 并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。引发的新的疾病。发生原因：发生原因：1、由于患方、由于患方手术创伤的打击，机体抵御疾病手术创伤的打击，机体抵御疾病
41、能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。来的身体综合因素改变变异等。2、由于医方、由于医方手术操作失误，观察失误等。手术操作失误，观察失误等。免责规定免责规定 医疗事故处理条例医疗事故处理条例第第33条条 现有医学科学技术条件下，发生无法现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果的预料或者不能防范的不良后果的术后脑溢血死亡术后脑溢血死亡 患者，女，患者，女，5555岁，三叉神经粘连分离手术岁，三叉神经粘连分离手术后。后。术后当天夜间诉病房吵闹，多次诉说，未术后当天夜间诉病房吵闹，多次诉说，未得到处理。得到处
42、理。第二天清晨，患者神志不清，经摄片示脑第二天清晨，患者神志不清，经摄片示脑溢血，抢救无效死亡。溢血，抢救无效死亡。分分 析析 注意患者的合理要求、制止不合理要求注意患者的合理要求、制止不合理要求及时处理扰乱医疗秩序的家属及时处理扰乱医疗秩序的家属及时提醒、训诫及时提醒、训诫 采取相应措施采取相应措施寻求人员帮助寻求人员帮助 及时掌握、固定相关证据及时掌握、固定相关证据怀疑掉包怀疑掉包 某产妇分娩一女婴。某产妇分娩一女婴。但分娩记录为男婴，腕带标注为男婴。但分娩记录为男婴，腕带标注为男婴。家属认为医院掉包。家属认为医院掉包。怎么办？怎么办？产房管理制度产房管理制度 1、在产科主任和护士长的领导
43、下及医师指导下进行工作。、在产科主任和护士长的领导下及医师指导下进行工作。2、负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作，做好接产、负责正常产妇的接产工作、协助医师进行难产的接产工作，做好接产准备，注意产程进展和变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，准备，注意产程进展和变化，遇产妇并发症或婴儿窒息时，应采取紧急措施，并报告医师。并报告医师。3、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操、密切观察产妇分娩前后的情况，严格执行无菌、消毒、隔离等技术操作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故发生。作常规，注意保护会阴及妇婴安全，严防差错事故发生。4、认真执行各
44、项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地、认真执行各项规章制度和技术操作规程，正确执行医嘱，准确及时地完成各项治疗护理工作，严防差错发生。完成各项治疗护理工作，严防差错发生。5、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随防卡。、填写新生儿登记及婴儿病案、产程观察记录和分娩登记、产后随防卡。根椐需要进行产后随防。根椐需要进行产后随防。6、检查、补充分娩室应用的药品、敷料、器材、手（指）套等。、检查、补充分娩室应用的药品、敷料、器材、手（指）套等。7、经常保持分娩室的清洁、整齐、定期进行消毒，遇有传染病者，做好、经常保持分娩室的清洁、整齐、定期进行消毒，遇有传染病者，做好隔
45、离消毒，防止交叉感染。隔离消毒，防止交叉感染。8、做好计划生育、围产期保健和妇婴卫生工作的宣教工作，并进行技术、做好计划生育、围产期保健和妇婴卫生工作的宣教工作，并进行技术指导。指导。9、指导进修、实习人员的接产工作。、指导进修、实习人员的接产工作。10、根据需要，负责外出的接产和产后随访。、根据需要，负责外出的接产和产后随访。涉手术涉手术 专科护士注意要点专科护士注意要点 注意围手术期要求注意围手术期要求 术前、术中、术后术前、术中、术后 制定操作、注意流程制定操作、注意流程 制定应急预案制定应急预案关于制度关于制度 制度的制定与执行之间制度的制定与执行之间 我们不缺少制度，但是我们为什么总
46、是执我们不缺少制度，但是我们为什么总是执行不力？行不力？我们怎么化解这一难题？我们怎么化解这一难题？制度与现实的结合制度与现实的结合肝素与肾上腺素肝素与肾上腺素 某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给予肝素一支静注抗凝。予肝素一支静注抗凝。护士听成肾上腺素，静注一支后患者血压护士听成肾上腺素，静注一支后患者血压上升。上升。麻醉医师麻醉医师.关于口头医嘱与书面医嘱关于口头医嘱与书面医嘱 口头医嘱适用的条件口头医嘱适用的条件 紧急情况下，为抢救垂危患者生命紧急情况下，为抢救垂危患者生命 书面医嘱适用的条件书面医嘱适用的条件 通常情况下通常情况下对高风险人群的掌握对
47、高风险人群的掌握 实习、轮转、新分配、资历浅者易发风险实习、轮转、新分配、资历浅者易发风险 操作不规范医师易发风险操作不规范医师易发风险心律平推注心律平推注 某患者，男性，某患者，男性，39岁，胆管炎手术后。岁，胆管炎手术后。患者突然出现室上性心动过速。患者突然出现室上性心动过速。医嘱：医嘱：NS20ml心律平心律平70mg，iv，st。护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢救无效死亡。救无效死亡。关于一般医嘱与特殊医嘱关于一般医嘱与特殊医嘱 如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱 根据专科护理来判断根据专科护理来判断 根据患者疾
48、病条件来判断根据患者疾病条件来判断 根据护士的层级来判断根据护士的层级来判断 循证医学的应用循证医学的应用 法律依据、自身经验、患者情况法律依据、自身经验、患者情况 怎么搜寻用药证据？怎么搜寻用药证据？通过什么方式？通过什么方式？询问、药物说明书、药典询问、药物说明书、药典 如何确保医护配合通畅、协调？如何确保医护配合通畅、协调？对对护士条例护士条例17条理解条理解 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。应当先行实施必要的紧急救护。护
49、士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，术规范规定的，应当应当及时向开具医嘱的医师提及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。新生儿小肠梗阻新生儿小肠梗阻 患儿，男，患儿，男，4000g，出生后一天，因，出生后一天，因“腹胀腹胀1天伴呕吐天伴呕吐”，被诊断为，被诊断为“小肠低位完全性小肠低位完全性梗阻梗阻”入住新生儿科。入住新生儿科。医师开具医嘱：温盐水灌肠。带教护士指医师开具医嘱：温盐水灌肠
50、。带教护士指导实习护士灌肠，致肠道贯通伤，肠瘘。导实习护士灌肠，致肠道贯通伤，肠瘘。当即手术。当即手术。入住入住NICU后，患儿因腹腔感染导致败血症后，患儿因腹腔感染导致败血症抢救。抢救。3个月后，肠瘘治愈。个月后，肠瘘治愈。关于定量医嘱与定性医嘱关于定量医嘱与定性医嘱 定量医嘱定量医嘱 如：静脉输液量、肌肉注射量、口服用药如：静脉输液量、肌肉注射量、口服用药 医嘱明确、操作性强、无需再次加工处理医嘱明确、操作性强、无需再次加工处理 定性医嘱定性医嘱 如：保留导尿、灌肠、约束带、陪客如：保留导尿、灌肠、约束带、陪客 如：分级护理、注意引流量如：分级护理、注意引流量 不明确，时时介于可操作与不可
