1、 手足骨科手足骨科 黄静黄静掌握拇外翻的功能锻炼了解拇外翻解剖特点熟悉拇外翻的病因及分类，治疗原则掌握拇外翻的定义及临床表现了解拇外翻治疗新进展教学目标u既往史 既往体健，无遗传病史，否认高血压、糖尿病、心脏病史。u辅助检查 2月11日 D-二聚体：1.17ug/ml 2月12日 CT检查：右跟骨粉碎性骨折，软组织肿胀 病史汇报 查 体一般检查局部检查 一般检查要观察足部皮肤的状态，足部的血运情况，感觉，肌肉的状态，步态。局部检查要在足非负重和负重状态下分别完成。一、解剖特点 第1跖趾关节由两个关节构成 跖骨头关节面延伸于跖骨头的跖侧，并被一嵴分为两个斜形关节面分别与胫、腓侧籽骨成关节 第1跖
2、骨头远端呈椭圆形，与近节趾骨基底的凹形关节面形成关节第一跖趾关节两侧有扇形的侧副韧带、止于籽骨的悬韧带，跖侧有厚韧的足底韧带（又称为跖板）拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着足背侧足底侧 拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾骨基底 拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面。拇趾籽骨是组成第1跖趾关节的重要结构，起着保护屈拇长肌腱和跖骨头的作用，同时类似一个滑车增加了屈拇长、短肌腱的力量。拇趾跖趾关节周围有6条肌腱通过或附着足背侧足底侧
3、 拇长伸肌腱通过关节背侧止于远节趾骨基底背侧。拇短伸肌腱止于近节趾骨基底背侧。拇展肌腱止于近节趾骨基底内侧。拇长屈肌腱通过内、腓侧籽骨间沟，向远侧止于远节趾 骨基底 拇短屈肌腱在跖趾关节跖侧分为内、外侧腱两部分，分别经籽骨止于近节趾骨基底内、外侧跖面 拇外翻：也叫大脚骨病，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角15可诊断为拇外翻。1515度度二、概 述 前后位观察和测量 拇外翻角（HAA)：拇趾跖骨中轴线与近节趾骨中轴线之夹角。正常为1520 第1、2跖骨间夹角(IMA)：第1、2跖骨中轴线之夹角。正常为9，拇外翻时此角通常大于正常。A为正
4、常，B图中拇外翻角约15，C、D、E的拇外翻角以15递增。拇趾外翻后，第一跖骨头内侧骨赘形成，与鞋面摩擦，形成滑囊炎，成为拇囊炎。由于拇外翻后常常伴有足的其他部位病变，如锤状趾、跖骨痛、小趾滑囊炎、扁平足等，因此，又有人称拇外翻为“拇外翻复合体”或“拇外翻综合征”文献报道拇外翻发病率从250，差别很大 女性发病多于男性，男女比例 约19115。一、鞋袜因素拇外翻患者大多出现在人类使用鞋的时代里，穿鞋过紧，前足受压是拇外翻的一个病因。在第二次世界大战后高跟鞋引进日本，但随之而来的是拇外翻患者快速增多。中国的研究数据表明穿高跟鞋者拇外翻患病率为不穿高跟鞋的15倍。但穿鞋并不是引起拇外翻的唯一因素。
5、三、致 病 因 素 致 病 因 素二、遗传因素p 有专家研究报道：69.48%患者有家族史，其中55的患者在20岁之前就出现了拇外翻p 至少50以上的患者在20岁之前就已经发生拇外翻三、足部结构异常l 第1跖骨内翻l 第1跖骨过长l 前足或拇趾的旋前l 跖趾关节形态异常l 扁平足致 病 因 素致 病 因 素其他因素（1）类风湿性关节炎，痛风性关节炎（2）小儿麻痹后遗症（3）创伤1拇外翻可逆阶段：大拇趾外翻10度左右，影响美观，没有疼痛感,脚掌有轻微脚茧，不会直接影响行走，穿高跟鞋会引起疼痛。2拇外翻挛缩阶段：大拇趾外翻10-20度，关节及韧带有炎症，第一第二脚趾明显挤压，脚掌明显变宽，足底脚茧
6、明显，长时间行走易引起大拇趾关节疼痛及脚掌疼痛。3拇外翻严重阶段：大拇趾外翻20-40度，脚趾重叠，横弓塌陷，鸡眼，脚垫，扁平足，后跟疼痛，双脚受力难平衡，严重影响站立和行走。4大拇趾畸形阶段：大拇趾外翻40度以上，脚趾使命结束，拇趾严重重叠，脚趾不受力，足弓塌陷，难以行走，脚掌直接承受脚趾部分压力，足底有老茧，双足严重错误负力，各关节难以协调运作,导致人体生命立负力线改变，引起膝关节炎症腰酸背疼等。临床分型 实用骨科学中按照临床表现、X线片改变与治疗选择不同，将拇外翻分为三期。早期（半脱位前期）拇趾轻度外翻畸形，拇囊炎轻微，疼痛不重，X线片显示拇跖趾关节向外半脱位，不合并锤状趾，此期可手法搬
7、正。一般可非手术治疗。中期（半脱位期）拇趾明显外翻畸形拇囊炎疼痛较重，X线片可见拇趾近节基底，自跖骨头向外侧半脱位，因拇趾向外挤压第2趾，该趾可发生锤状趾畸形，以致跖骨头下陷，并发跖骨头部胼胝，此期手法虽可搬正，但不能巩固。对于3050岁妇女，跖趾关节外翻角在15-25之间，跖骨间角12，趾间关节角15，跖趾关节无退行性变，非手术治疗无效者，适于McBride等软组织手术。晚期（骨关节炎期）除拇囊炎疼痛外，跖趾关节肿胀疼痛，X线片可见跖趾关节有骨关节炎表现，此期手术治疗适于骨与软组织联合手术。四、治疗原则 保守治疗：1.常规治疗 2.辅助治疗 3.按摩疗法 4.家庭治疗可以采取温水足浴或者热敷
8、，缓解足部疼痛，促进血液循环。专业人员操作可帮助改变变形骨的位置。操作者也可帮助减轻拇囊炎的疼痛，可使患者改变行走的方式。各种减轻疼痛和炎症的疗法可有效地用于拇囊炎的治疗。医生可能建议使用阿司匹林或其他止痛药，或给予特殊的治疗解除肿胀和炎症。保守治疗 减轻局部压力，穿宽松的鞋。消肿止痛。使用矫形支具。功能锻炼。能减轻症状，但不能纠正已发生的畸形！足拇外翻的各种支具治疗 手术治疗：目的 纠正拇趾外翻（HAA）。切除第1跖骨头内侧骨赘和拇囊。纠正增大的IMA。稳定足的内侧序列。重建已有骨关节破坏的第1跖趾关节。调整跖骨头负重，处理外侧足趾病变。手术治疗：方式 软组织手术。跖骨远端截骨术。跖骨干/基
9、底截骨术。趾骨截骨术。内侧序列稳定术。跖趾关节功能性重建术。外侧足趾手术。如何做好围手术期的护理 术 前P1:知识缺乏 缺乏疾病的相关知识 I:1、告知患者该疾病的相关知识及治疗方法。2、解释术前需要配合的注意事项。3、鼓励患者说出自己的需要，给予针对性处理。0:患者已基本掌握疾病相关知识。手术当日至术后 2月23日患者在连硬外麻醉下行“右跟骨骨折切开复位内固定术”，术毕伤口予弹力绷带加压包扎，伤口可见明显渗血，右侧足部垫下肢垫，抬高患肢，取舒适体位，镇痛泵应用中。护理评分：疼痛评分4分；自理能力评分50分；Brade评分20分；Morse评分10分。术后评估：2月24日 伤口渗血较多，予换药
10、一次，见伤口处红肿明显。2月26日 伤口换药，见患者伤口处原皮肤血运不良部位愈合较差 3月8日 伤口换药，见患者伤口处原皮肤血运不良部位皮缘坏死 1、疼痛 2、有血液循环障碍的危险 3、生活自理能力下降 4、有切口感染的危险 5、知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识 术后护理诊断 P1:切口疼痛 （评分为4分）I:1、给予患肢抬高，利于静脉回流。2、遵医嘱使用止痛药物，正确应用镇痛泵。（Ns250ml+氯诺昔康8mg）3、评估患者疼痛的程度，及时发现病情变化，告知患者在疼 痛时及时告知医护人员。4、保证病人充足的睡眠缓解疼痛。5、指导患者采取放松技术，深呼吸、播放音乐，分散患者注 意力。O:患者
11、主诉疼痛较前减轻，睡眠不受影响。（评分为3分）患者主诉主动活动时感到疼痛。（评分为2分）P2：患肢有血液循环障碍的危险I:1、密切观察肢端颜色、温度、毛细血管充盈度、脉搏情况，肢体的肿胀程度。2、评估患者疼痛的性质；3、抬高肢体20-30cm，有利于静脉血液回流，消除肿胀，不引起压迫局部组织为原则并鼓励患者活动非固定关节；4、指导患者及时报告麻木、刺痛或疼痛加剧情况。O:2-13 患者肢端血运正常，未出现血液循环障碍。P3:生活自理能力下降（评分50分）I：1、备呼叫器，常用物品置病人床旁易取地方。2、保持床单元清洁整齐舒适。3、协助洗漱、更衣、床上擦浴、洗头、床上大小便。4、随时巡视患者，及
12、时发现患者的需要，并给予满足，鼓励病人逐步完成各项自理活动。O：3-1 患者住院期间生活需要得到满足 评分为70分 P4：有切口感染的危险I:1、加强伤口护理，伤口渗液多时，及时通知医生，协助换药,检查伤口有无红、肿、热、痛症状。2、注意观察伤口有无渗出，密切观察伤口周围皮肤 颜色，保持伤口敷料清洁干燥。3、密切观察体温变化情况，若有异常及时处理。4、遵医嘱应用抗生素预防伤口感染。（0.9%NS100ml+磺苄西林钠2mg 静脉滴入）3-4 I:I:（1 1）术后当天为防止损伤血管的出血不易活动。）术后当天为防止损伤血管的出血不易活动。（2 2）术后）术后2424小时即可开始拇趾关节及踝关节的
13、主动小时即可开始拇趾关节及踝关节的主动 功能运动，拇趾关节的被动进行背伸，趾屈运动，功能运动，拇趾关节的被动进行背伸，趾屈运动，防止神经肌腱粘连影响功能障碍。防止神经肌腱粘连影响功能障碍。（3 3）下地后前两周的活动量以室内活动，生活自理为宜尽）下地后前两周的活动量以室内活动，生活自理为宜尽量不要做不必要的行走。量不要做不必要的行走。（4 4）两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈）两周后可增加活动量，术后六周左右一般截骨愈 合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后可合，去绷带固定，穿较宽松鞋，多数患者半年后可 正常穿鞋，术后包扎固定和换药很重要，一般术后正常穿鞋，术后包扎固定和换药很重
14、要，一般术后 3-6 3-6天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎天打开切口换药，如切口愈合，可每隔两周包扎 固定一次，直至截骨愈合，一般固定一次，直至截骨愈合，一般5-65-6周左右周左右O:O:患者基本掌握术后患者基本掌握术后功能锻炼的方法功能锻炼的方法。P5:知识缺乏 缺乏术后功能锻炼相关知识 1、选购鞋子时先确定鞋底跟自己脚的弧度是否相符。鞋跟不宜太小，鞋头宜宽松，鞋跟高为2cm-4cm最佳。2、注意场合，不要在平时挤车或在不平整的马路上穿，也不宜疾走快跑，更不能上山爬坡。平时不要总穿相同高度的高跟鞋，以免脚部同一处经常受到挤压。3、穿高跟鞋走路应注意休息，可以把脚尖翘起，活动一下
15、小腿。4、脚趾甲避免修剪太短，预防甲沟炎的形成。5、三个月内避免右下肢负重，适当进行踇趾屈伸功能锻炼，一个月后来院复查，我科随访。出院指导一、护理查房（一）定义（二）分类（三）目的及意义（四）内容及要求（五）护理查房的准备（六）护理教学查房程序（一）定义 护理查房是护理管理中评价护理程序实施效果，了解护士工作性质一种最基本、最常用、最主要的方法；其本身就是护理管理系统中的子系统，与护理程序的系统相一致。以护理程序为框架的护理查房适用于各种类型的护理查房，目前这种查房方式在国内被普遍使用。（二）分类1、按查房性质分为：业务查房教学查房行政查房2、按护理能力分为护理组长查房护士长查房护理部查房（三
16、）目的及意义业务查房：指的是对护理业务的质量管理和指导，一般指的是疾病查房，也就是个案查房。目的是检查和指导具体病历的护理、解决现存的护理问题。教学查房：形式和疾病查房差不多，目的是巩固、学习书本上的知识，促进低年资护士、护士理论联系实际，提高实际工作能力。行政查房：是护理管理最基本、最重要的活动之一。具体有病室管理、基础护理、专科护理、药品管理、差错事故防范、护理书写等。目的是提高护理质量和管理水平、提高护士的整体素质。（三）查房的目的和意义规范了护理教学查房的形式，促进了科室之间的交流，达到了资源共享和教学相长的目的，增进了科室内部的团结协作。（四）内容与要求护理查房要有计划、有组织、有重
17、点、有专业性。护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题；通过护理查房能促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。（五）护理查房的准备1、用物准备：根据病情携带必要的查房用品，以保证查房顺利进行。基本用物：查房车、血压计、体温计、压舌板、手消液、听诊器。专科用物：皮尺、打诊锤用品等。病人资料准备：医疗病历、护理病历、影像资料等。2、入室、出室顺序：入室顺序：责任护士、查房者、其他护士按职称由高到低排序、实习生。出室顺序：查房者、责任护士、其他护士按职称由高到低排序、实习生。（五）护理查房的准备3、站位：患者右侧：查房者病人左侧：
18、依次为责任护士、其他护士、护生。（六）护理教学查房程序二、护理查体（一）定义（二）护理查体的原则（三）护理查体的准备（四）护理查体的方法（五）护理查体的内容（一）定义 全身体格检查是要求护士必备的临床技能，护士运用自己的感官、专业知识并借助一些辅助工具，了解患者的身体状况，发现其阳性体征最基本的检查方法。检查过程规范有序，尽量减少受检者的体位变动，并注重受检者的隐私。（二）护理查体的原则 是指护士应用视、触、叩、听、嗅等体格检查技术对病人生命体征及各个系统进行检查。顺序：上下、左右，前后。原则：全面完整、手法正确、有爱伤观念、注意手卫生。（三）护理查体的准备 1、物品准备：体温计、血压计、手电
19、筒、压舌板、听诊器以及记录用的纸、笔等。2、环境准备：3、病人准备：4、护士操作前准备：（四）护理查体的方法1、视诊：最基本的检查方法之一，即用视觉来观察患者全身和局部状态的检查。内容：患者的全身的状态，如年龄、性别、营养状况、意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况、皮肤、呼吸、循环状况、分泌物及排泄物的观察，还有与疾病相关的症状、体征等一系列情况。（四）护理查体的方法2、触诊：通过手的感觉来感知患者身体某部位有无异常的检查方法。.浅部触诊法：滑行触诊，用于体表病变、关节、软组织、前部血管、神经触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：.深部触诊：深部滑行触诊：放松腹肌，护士并拢2、3、4指逐渐
20、触向腹腔脏器或包块，并在其上做上下左右滑动触摸，常用于腹腔深处包块和胃肠病变的检查。双手触诊：将左手置于被检查脏器或包块后部，并将其推向右手方向，既可固定又利于接近体表。多用于肝脾肾及腹部肿物的触诊。（四）护理查体的方法2、触诊：.深压触诊：以右手并拢的2-3个手指逐渐深压腹壁，用于探测腹腔深在病变的部位或确定腹腔压痛点。如阑尾压痛点、胆囊压痛点。.反跳痛：手指深压的基础上迅速将手抬起，同时询问患者主诉及观察有无疼痛表情，引出反跳痛则提示腹壁有激惹。（四）护理查体的方法2、触诊：.冲击触诊法：四指并拢取70-90角置于腹壁相应部位上，作数次急速而有力冲击动作，观察腹腔脏器在指端浮沉感。用于大量
21、腹水，肝脾触及困难时。（四）护理查体的方法3、叩诊：用于胸腹部检查，观察肝脾肺、心边界大小，腹水情况，子宫、膀胱有无胀大等情况。.间接叩诊法：以左手中指第二指节紧贴于叩诊部位，其余手指稍微抬起，勿于体表接触，右手自然弯曲，以中指指端垂直叩击，2-3次/秒，叩后右手立即抬起，力量均匀适中。（四）护理查体的方法3、叩诊.直接叩诊法：用右手指掌侧面直接拍击被检查部位，适用于胸腹部面积广泛的病变，如大量胸腹水、气胸等。清音：音调较低、音响较强、震动时间较长的一种叩诊音，是正常肺部的叩诊音。浊音：音调较高、强度较弱、震动持续时间短的一种叩诊音，产生于叩击被少量含气组织覆盖的实质脏器，如心脏和肝脏的相对浊
22、音区。实音：音调较浊音更高、强度更弱、震动持续时间更短的叩诊音，正常情况见于未覆盖肺组织的心脏和肝脏。病理情况见于肺实变和大量胸水。鼓音：音响较清音更强、持续时间更长的音响，见于叩击空腔脏器。正常情况见于胃泡区和腹部，病理情况见于肺内空洞、气胸和气腹。过清音：见于鼓音和清音之间的病态叩诊音，音调较清音低、音响较清音强。临床多见于肺气肿。（四）护理查体的方法4、听诊：用听觉听取患者身体各个部位发出的声音，分析判断不同的声音所代表的不同含义。.直接听诊法；.间接听诊法（四）护理查体的方法4、听诊：肺部啰音：干啰音：由于气流通过狭窄或部分阻塞的气道发生湍流产生的声音，呼气时最明显，高调干啰音即哮鸣音
23、，低调干啰音即鼾声。局限分布见于支气管内膜结核、支气管异物或肺癌；广泛分布见于慢性踹息型支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿等。湿罗音：由于吸气时气流通过气道内稀薄的分泌物，使形成的水泡破裂产生的声音，如开水煮沸时。以吸气末最明显。局限分布见于支扩、肺结核或肺炎；两肺底，见于左心功能不全所致肺淤血、支气管肺炎；两肺满布见于急性肺水肿、严重支气管炎。胸膜摩擦音：正常胸膜表面光滑，腔内少量液体起到润滑作用，呼吸时无声响。当胸膜炎症时，纤维素渗出，胸膜表面粗，出现摩擦音，随呼吸出现。见于纤维素性胸膜炎、肺梗死、胸膜肿瘤等。（四）护理查体的方法4、听诊：心脏听诊：舒张期奔马律：心尖部最明显，见于心衰、急
24、性心肌梗死，犹如马奔跑的蹄声，提示心脏功能失去代偿。二尖瓣收缩期吹风样杂音：见于二尖瓣关闭不全二尖瓣舒张期隆隆样杂音：见于二尖瓣狭窄机器样杂音：见于动脉导管未闭。（四）护理查体的方法5、嗅诊：利用嗅觉来辨别患者各种气味，判断其健康状况。内容：患者的气味可来自皮肤、粘膜、排泄物、分泌物、呼吸道、呕吐物等。（五）护理查体的内容 基础检查：一般状况、头颈部、胸腹部、心脏及血管检查。专科检查：骨科专科护理检查、神经系统专科护理检查、眼科专科检查、产科专科检查等。肌张力 肌张力指的是静息状态下肌肉的紧张度。肌张力增高：肌肉坚实，做被动运动阻力增加，见于锥体束或椎体外系损伤 肌张力降低：肌肉松软，伸曲其肢
25、体阻力降低，可表现为关节过伸。见于周围神经炎、小脑病变等。神经系统病理性反射 Babinski征：患者仰卧，髋、膝关节伸直，检查者左手握踝上部固定小腿，右手持钝尖的金属棒自足底外侧从后向前快速轻划至小指根部，再转向拇趾侧。正常出现足趾向跖面屈曲，称巴彬斯基征阴性。如出现拇趾背屈，其余四趾成扇形分开，称巴彬斯基征阳性。见于锥体束损害。Oppenheim征(奥本海姆征):用拇指及食指沿患者胫骨前缘用力由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。.Gordon征(戈登征):检查时用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。脑膜刺激征 颈强直：被检查者仰卧，去掉枕头。颈部放松，检查者左手托被检查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈颈动作检查，使颏部接近胸部。若抵抗力增强则为颈强直。Kernig征：被检查者仰卧，检查者抬起被检查者一侧下肢，使髋关节屈成直角并保持不变，再用手使病人小腿尽量上抬伸膝，正常可达135。Brudzinski征：被检查者仰卧，双下肢伸直，检查者在右侧，右手按于被检查者胸前，左手托起其枕部，作头部前屈动作时，观察双膝关节是否自动屈曲。
