1、 持续质量改进-品管圈 一 概 念 评审标准与全面质量管理方针管理方针管理流程管理流程管理日常管理日常管理5s5s活动、品管圈、提案制度活动、品管圈、提案制度标准化（如标准化（如isoiso、JCI.JCI.临床路径）临床路径）高阶管理者高阶管理者 中阶管理者中阶管理者 基层管理者基层管理者 基基 层层 员员 工工满足患者需求满足患者需求管理制度和组织的建立管理制度和组织的建立全面质量管理(TQM)架构6n威廉威廉爱德华兹爱德华兹戴明戴明PDCA管理管理改善改善改善改善进进步步.向上向上管理管理改善改善PlanDoCheckActionPDCAPDCA稳定稳定改革改革领先领先7是质量改进工具之
2、一是质量改进工具之一管理管理n 戴明奖质量控制指南n 促进柏拉图、鱼骨图n 日本著名的质量管理专家n“质量圈”运动倡导者石川馨石川馨8 QCC的定义QCC,Quality Control Quality Control Circle,Circle,“质量控制圈质量控制圈”。1962 1962年年4 4月，日本品月，日本品管大师石川馨博士在管大师石川馨博士在“日日本科学技术联盟本科学技术联盟”发行发行“现场与现场与QC”QC”杂志创刊词中杂志创刊词中，提倡，提倡“以现场领班为中以现场领班为中心，组成一个圈，共同学心，组成一个圈，共同学习品管手法，使现场工作习品管手法，使现场工作成为品质管制的核心
3、成为品质管制的核心”。工作性质相近或相关工作性质相近或相关的人组圈的人组圈针对所选定之针对所选定之部门内部门内问题问题以以自动自发自动自发的精神，结合的精神，结合群体智慧群体智慧通过通过团队力量团队力量，运用各种，运用各种改善手法改善手法使成员感受到使成员感受到参与感、满足感、成就感参与感、满足感、成就感因解决问题而工作的意义和目的因解决问题而工作的意义和目的二 步骤与方法1、组圈n组圈方式n由规划单位分派（草创期）n自行组圈（成熟期）n圈成员（不超过12人）n辅 导 员（12名）n圈 长 （1名）n圈 员 （若干）11 圈员组成 茅金宝 辅导员王君临 刘成晓 李旭 安晓华周晓阳杨桂婷 张翠红
4、 侯军刘彦美圈 长 此次质量改善活动受到医务部袁大川副处长、护理部孔东副主任的巨大支持、督导此次质量改善活动受到医务部袁大川副处长、护理部孔东副主任的巨大支持、督导2、头脑风暴头脑风暴Brain Storming是一种群体的创意技术是一种群体的创意技术19411941奥斯本奥斯本所发展所发展鼓励团体中的个人表达不同意见，鼓励团体中的个人表达不同意见，延缓下判断的时间延缓下判断的时间将每个人提供的意见列下来加以重新组合、改良、转进，进而产生多量创意 头脑风暴的规则 禁止批评规则：禁止批评规则：不任意地评价创意的好坏不任意地评价创意的好坏 自由畅谈规则：自由畅谈规则：即使偏离目标的创意也有帮助即使
5、偏离目标的创意也有帮助 追求提案量规则：追求提案量规则：由量生质每人至少要提一个创意由量生质每人至少要提一个创意 充分活用别人的创意规则：充分活用别人的创意规则：一个构想可以激发其它的灵感活用别人的意见，用一个构想可以激发其它的灵感活用别人的意见，用不着客气不着客气l 圈名意义l与单位的关系与单位的关系l表达对于此活动的期盼表达对于此活动的期盼l语词的意思（分开、合并）语词的意思（分开、合并）l图形型态的意义（整体、个别）图形型态的意义（整体、个别）l图形颜色的意义图形颜色的意义3、圈名、圈徽 圈名的选定候选圈名得票数排名结果天使圈22爱心圈13OR圈51奉献圈13手术刀片圈13精细圈04温馨
6、圈04注：由圈员注：由圈员1010人投票，每人可投人投票，每人可投1 1票，票数最高的为圈名。票，票数最高的为圈名。圈名、圈徽、意义 OR圈:Operating Room的简写以OR为主体，嵌入quality&safety英文字母。寓意以护理品质保障手术安全。无影灯下闪动的红心，寓意我们始终以爱心、精心、细心、责任心呵护手术安全。自由飞翔的蝴蝶寓意我们在这份神圣的职业中得到自我实现。happiness寓意我们在辛勤工作中收获幸福快乐。4、实施步骤品管圈活动是不断对自己的工作场所进行管理与改善，因此首先必须选定一个主题，而此主题应该是圈员根据自己工作现场的问题点而选择。主题的选定极为重要，如果选
7、择适当，则整期的活动必顺畅且有效果；反之，不但没有效果，而且活动起来困难重重。案例：手术核查，输血规范，降低患者住院不满意次数主题选定 a.主题选定20重要性重要性 (1)按照医院目标管理的方向 (2)上级重视、反复提醒的方面 (3)降低成本或提高效率和品质 (4)患者经常抱怨的问题 (5)问卷调查中发现的问题 (6)从工作结果的分析讨论中发现的问题 （如不良事件记录和分析）发现问题的方法 主题选定主题评价项目主题评价项目上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定提升手术室护士职业满意度提升手术室护士职业满意度343636381444降低降低手术患者手术患者低
8、体温发生率低体温发生率383236341405缩短接台手术等待时间缩短接台手术等待时间423644341562提高手术提高手术安全核查执行率安全核查执行率444044361641降低手术中皮肤压力伤发生率降低手术中皮肤压力伤发生率403440381523评价说明分数上级政策可行性迫切性圈能力1不相关不可行普通0%50%3相关可行迫切51%75%5极相关极可行极迫切76%100%注：注：圈员共圈员共1010人，根据上级政策、可行性性、迫切性、圈能力和四人，根据上级政策、可行性性、迫切性、圈能力和四个方面依次为每个主题打分，得分最高的为选定主题。个方面依次为每个主题打分，得分最高的为选定主题。拟定
9、活动计划书积极性高提前完成应对评审实施时间延后表示计划线表示计划线表示实施线表示实施线表示召开圈会表示召开圈会（地点：手术室示教室）.保证分析有效性收集5月8月数据三制定活动计划提高手术安全核查执行率执行率执行率%=单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数同一单位时间查检手术患者总例数同一单位时间查检手术患者总例数计算与评价：计算与评价：护士依照护士依照手术安全核查制度手术安全核查制度规定的安全核查内容及流程执行手术规定的安全核查内容及流程执行手术安全核查并有记录即视为安全核查并有记录即视为“执行执行”，一项不符合即视为一项不符合即视为“未执行未执行 。
10、参考依据：参考依据：1 1、三级综合医院评审标准与评审细则：第三章，第、三级综合医院评审标准与评审细则：第三章，第3 3节，节，3.3.3 3.3.3 所有条款。所有条款。2 2、美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准美国医疗机构评审国际联合委员会医院评审标准：国际患者安全目标：确保手术：国际患者安全目标：确保手术部位的正确、操作正确、患者正确部位的正确、操作正确、患者正确。衡量指标：衡量指标：每月手术安全核查执行率（每月手术安全核查执行率（%）改善标准：改善标准：比例上升比例上升 100%选题背景 选题背景四 现状调查 20132013年年7 7月月1 1日至日至8 8月月3030日，麻
11、醉手术科护士长使用日，麻醉手术科护士长使用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表，检查手术安全核查检查手术安全核查300300例。例。现状把握 20132013年年6 6月月2424日至日至8 8月月3131日，医务部相关工作人日，医务部相关工作人员使用员使用临床科室手术安全核查相关指标查检表临床科室手术安全核查相关指标查检表，检查手术安全核查检查手术安全核查494494例。例。现状把握 现状把握 20132013年年6 6月月2424日至日至8 8月月3131日医务部及麻醉手术科相关人员使用日医务部及麻醉手术科相关人员使用麻醉手术科手术安全核查麻醉手
12、术科手术安全核查质控专项检查查检表质控专项检查查检表和和临床科室手术安全核查相关指标查检表临床科室手术安全核查相关指标查检表检查检查794794例，收集手术安例，收集手术安全核查未执行原因统计结果如下：全核查未执行原因统计结果如下：现状把握衡量指标单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数同一单位时间查检手术患者总例数同一单位时间查检手术患者总例数100%794-104794100%=86.90%=手术安全核查执行率（手术安全核查执行率（%）=目标设定目标值=现况值+改善值(现况值累计百分比圈员能力)目标值目标值=86.90%+（13.10%79.81%0
13、.6）=93.17%目标设定手术安全核查手术安全核查未未执行率执行率升幅升幅7.22%7.22%麻醉开始前安全核查患者进入手术室手术开始前安全核查手术医生到达房间护士确认手术医生确认麻醉医生确认护士确认手术医生确认麻醉医生确认患者离开前安全核查护士确认麻醉医生确认患者离开手术安全核查的流程图yes手术医生确认yesyes麻醉开始yes手术开始yes患者离开再次落实确认再次落实确认再次落实确认NONONO活动重点活动重点五 原因分析头脑风暴核查的三个时间点不明确不统一核查的三个时间点不明确不统一 。三方签字的时间点不严谨。三方签字的时间点不严谨。手术风险评估未在核查单中体现。手术风险评估未在核查
14、单中体现。手术医生人员紧张，晨间查房、换药等导手术医生人员紧张，晨间查房、换药等导致手术迟到。致手术迟到。个别医护人员对手术安全核查意义和重要个别医护人员对手术安全核查意义和重要性理解不到位。性理解不到位。手术后管路交接未包含外周静脉通路的核手术后管路交接未包含外周静脉通路的核查查局麻手术核查及麻醉相关内容的记录不严局麻手术核查及麻醉相关内容的记录不严谨谨个别医护人员法律意识不强，工作态度不个别医护人员法律意识不强，工作态度不严谨严谨2013.6.22，圈会，参加人员，圈会，参加人员10人人 鱼骨图分析圈选要因圈选要因六 对策制定和审核要 因对策方案可行性经济性效益性总分施行对策手术医生迟到增
15、强重视程度，调整术日晨工作流程383636110医务部规定手术医生进入手术房间时限384638122医务部加强对迟到情况的检查并与绩效挂钩323834106安全核查提前签字或未签字明确核查时间点及人员资质，明确核查流程343238104以真实案例增强医护人员对核查的理解重视323836106完善相关制度细节，加强培训落实执行（三方）424044126手术知情同意书未签字完善相关制度、规范，加强培训考核403636112增强医务人员法律意识和重视程度403846124医务部加强检查和批评教育力度并与绩效挂钩323834108对策拟定评分评价方式：优评价方式：优5 5分、可分、可3 3分、差分、差
16、1 1分。圈员共分。圈员共1010人，总分人，总分150150分。最高分为施行对策。分。最高分为施行对策。七对策实施及检讨 修订完善手术安全核查表 培训手术安全核查制度细化填表说明 填表说明：1、手术安全核查表眉栏项目由巡回护士填写，手术方式确认后填写。2、手术安全核查由麻醉医师主持，分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前三个时间点三个时间点，带领具有执业资质执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方三方共同完成核查并打打“”“”确认确认。三方互相监督保证落实。3、手术安全核查必须按步骤依次进行，每一步核查无误，三方签字后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。手术医师“手术开始前核查
17、”签名可以手术结束下台后补签。4、手术切口清洁程度、麻醉分级、患者去向部分为单项单项选择，其他各项目应填写完整无空项应填写完整无空项。5、患者手术为局部麻醉时，麻醉相关项目可空项，麻醉医师签名画“”明确核查流程、制作培训视频、落实核查细节 以国内外真实案例增强医护人员的理解和重视以国内外真实案例增强医护人员的理解和重视医务部随机检查，每月要求分析原因，制定整改措施医务部随机检查，每月要求分析原因，制定整改措施 医务部随机检查，每月总结公示结果并与科室绩效挂钩医务部随机检查，每月总结公示结果并与科室绩效挂钩护理部将手术安全核查列入每月质控重点及安全监测上报指标护理部将手术安全核查列入每月质控重点
18、及安全监测上报指标八 成果确认 20132013年年9 9月月1 1日至日至1111月月2222日，麻醉手术科护士长使日，麻醉手术科护士长使用用麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表，检查手术安全核查检查手术安全核查800800例。例。现状把握 20132013年年9 9月月1 1日至日至1010月月3131日，医务部相关工作人日，医务部相关工作人员使用员使用临床科室手术安全核查相关指标查检表临床科室手术安全核查相关指标查检表，检查手术安全核查检查手术安全核查338338例。例。现状把握 效果确认 20132013年年9 9月月1 1日至日至1111月
19、月2222日医务部及麻醉手术科相关人员使用日医务部及麻醉手术科相关人员使用麻醉手术科手术安全核查麻醉手术科手术安全核查质控专项检查查检表质控专项检查查检表和和临床科室手术安全核查相关指标查检表临床科室手术安全核查相关指标查检表检查检查11381138例，收集手术安例，收集手术安全核查未执行原因统计结果如下：全核查未执行原因统计结果如下：原因原因频次频次累计百分比累计百分比%百分比百分比手术医生迟到3858.4658.46 患者离开手术室前手术医生提前签字1378.4620.00 知情同意书未签字586.157.69 手术开始前手术医生提前签字或未签字390.774.62 麻醉前麻醉医生提前签字
20、或未签字293.853.08 麻醉前手术室护士提前签字或未签字195.381.54 患者离开手术室前麻醉医生提前签字196.921.54 麻醉前手术医生提前签字或未签字198.461.54 其他11001.54 总数65效果确认效果确认单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数单位时间内查检手术患者执行安全核查的例数同一单位时间查检手术患者总例数同一单位时间查检手术患者总例数100%1138-651138100%=94.29%=手术安全核查执行率（手术安全核查执行率（%）=效果确认 效果确认效果确认-有形成果有形成果目标达成率目标达成率 =（改善后（改善后-改善前）改善前）/(目标值目标值-改善
21、前改善前)100%=（94.29%-86.90%）/（93.17%-86.90%）100%=117.86%效果确认效果确认-有形成果有形成果效果确认效果确认-有形成果有形成果改善前后柏拉图对比改善前后柏拉图对比下降下降57.48%57.48%效果确认效果确认-无形成果无形成果编 号评价项目活动前活动后活动成长方向合计合计平均平均合计合计平均平均1责任心22222.22.245454.54.52自信心30303 344444.44.43积极性15151.51.534343.43.44解决问题能力25252.52.538383.83.85团队凝聚力21212.12.144444.44.46沟通协调32323.23.246464.64.67品管手法19191.91.938383.83.88幸福感18181.81.842424.24.2说明说明:由圈员自我评分，每项最高由圈员自我评分，每项最高5 5分，最低分，最低1 1分，总分分，总分5050分，取平均分。分，取平均分。效果确认效果确认-无形成果无形成果九标准化及改进（待完成）十 活动总结（待完成）
