1、支气管哮喘的诊治进展前言l哮喘是当今世界上最常见的确慢性病之一，全球每年有10万人死于哮喘。哮喘发病率平均4%左右。2002年我国流行病学调查表明2年内发病率为0、53%，个别地区高达5%，全国至少有2千万左右患者，全球有1亿5千万左右的患者。前言l1994年：NHLBI和WHO，17个国家，30多位专家-GINA（Global Initiative for Astham)l1997年：中华医学会呼吸系统学会哮喘学组-支气管哮喘防治指南l1998年：全国儿童哮喘协作组-儿童哮喘诊断治疗指南l2002年：重新修订前言l全球哮喘管理和预防的策略：有关哮喘的科学信息和建议l哮管理和预防的指南袖珍本：
2、针对基层卫生专业人员，是有关哮喘治疗知识的概括l儿童哮管理和预防的指南袖珍本：针对儿科医护人员前言l哮喘的管理和预防：是给公共卫生官员和卫生工作者的实用指南l关于哮喘，你和你的家庭能做什么：是给病人及其家庭的有关哮喘知识的手册l网址：http./.哮喘控制成功的目标l最少或没有症状，包括夜间症状l最少的哮喘发作l没有因急诊去看病或去医院l最低限度地需要缓解药物l体力活动和运动不受限l肺功能接近正常l最少或没有药物副作用支气管哮喘的定义l是由嗜酸细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。支气管哮喘的病因l不清楚l 遗传因素l 环境因素发病机制l不完全清楚l 变态反应l 气道炎症
3、l 气道高反应l 神经因素临床表现l1、症状：发作性呼气性呼吸困难、胸闷、咳嗽l2、体征：过度通气、哮鸣音、呼气延长。HR增快、奇脉、胸腹反常运动、发绀等可在严重哮喘中出现实验室检查和其他检查l1、血液检查l2、痰液检查l3、呼吸功能检查l4、动脉血气检查l5、胸部X线检查l6、特异性变应原的检测诊断l1、症状l2、体征l3、上述症状可经治疗或自行缓解l4、症状不典型者至少应有下列三项中的一项阳性BHR阳性BD阳性PEF日内变异率或昼夜波动率大于等于20%l5、除外其他疾病所引起的喘息、胸闷、咳嗽鉴别诊断l1、心源性哮喘l2、喘息性慢性支气管炎l3、支气管肺癌l4、变态反应性肺浸润分期、分级l
4、非急性发作期哮喘病情的评估l级间歇发作l间歇出现症状，每周1次短期发作(数小时数天)，夜间哮喘症状每月2次，发作期间无症状，肺功能正常，PEF或FEV180预计值，PEF变异率20l级轻 度l症状每周1次，但每月2次，PEF或FEV180预计值，PEF变异率2030l级中 度l每日有症状，发作影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周1次，PEF或FEV160，30l级严 重l症状频繁发作，夜间哮喘频繁发作，严重影响睡眠，体力活动受限，FEV130哮喘急性发作的分度l轻度l步行、上楼时气短；可平卧；讲话连续成句；可有焦虑；无出汗；呼吸频率轻度增加；常无辅助呼吸肌活动及三凹征；吸气末散在哮鸣音；P 70%
5、；吸空气时PaO2正常，PaCO295%哮喘急性发作的分度l中度l稍事活动即气短；喜坐位；讲话常有中断；时有焦虑或烦躁；有出汗；呼吸频率增加；可有辅助呼吸肌活动及三凹征；双肺弥漫响亮的哮鸣音；P100-120次/分；可有奇脉；使用2受体激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值50-70%；吸空气时PaO260-80mmHg，PaCO245mmHg，SaO290-95%哮喘急性发作的分度l重度l休息时即有气短；端坐呼吸；说话呈单句；常有焦虑或烦躁；大汗淋漓；呼吸频率30次/分；常有辅助呼吸肌活动或三凹征；P120次/分；常有奇脉；使用2受体激动剂后PEF占正常预计值或本人平素最高值50%或10
6、0mL/min或作用时间2小时；吸空气时PaO245mmHg，SaO290%，PH降低哮喘急性发作的分度l危重l不能说话；嗜睡意识模糊；胸腹矛盾运动；哮鸣音减弱或无；P120次/分或脉率变慢或不规则哮喘患者长期治疗方案的确定间歇发作轻度l按需吸入2激动剂，或口服2激动剂，口服小剂量控释茶碱，可考虑每日定量吸入小剂量糖皮质激素(600g/d)并发症l气胸l纵隔气肿l肺不张l肺气肿l支扩l间质性肺炎l肺纤维化l肺心病缓解期治疗l1、找出诱发因素，并避免诱因l2、监测病情变化，PEF、哮喘日记l3、吸入维持量激素l4、脱敏治疗非缓解期治疗l（一）缓解发作l（1）轻度 通过MDI或干粉剂吸入2受体激动
7、剂，如沙丁胺醇、特布他林。效果不佳时加用口服2受体激动剂控释片或小剂量茶碱控释片，夜间哮喘可吸入长效2受体激动剂或口服长效2受体激动剂或加用抗胆碱药。非缓解期治疗l（一）缓解发作l（2）中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂。加用氨茶碱缓慢静脉滴注，加用抗胆碱药物吸入或口服激素。非缓解期治疗l（一）缓解发作l（3）重度至危重度 雾化吸入2受体激动剂，静脉滴注沙丁胺醇或氨茶碱。雾化吸入抗胆碱药。静脉滴注糖皮质激素，维持水、电解质平衡，纠正酸碱失衡，氧疗，机械通气。非缓解期治疗l（二）预防发作l见前（长期治疗方案）难治性哮喘l临床上有大约5-10%的哮喘者，对常规治疗（包括最大推荐剂量的
8、吸入型皮质激素）后症状仍难以控制。这些病例称之为难治性哮喘（Difficult-to-control-asthma)。难治性哮喘l（一）急性重症哮喘，又称哮喘持续状态l（二）脆性哮喘l（三）慢性难治性哮喘l（四）致死性哮喘急性重症哮喘l 1急性重症哮喘（哮喘持续状态），其特征：l (1)常见诱因：未及时给抗炎药物，对阿匹斯林过敏，职业性因素，心理社会因素；l (2)常伴高碳酸血症或需机械通气；l (3)即使接受充分治疗，仍可再次严重发作；l (4)需多疗程全身激素治疗。脆性哮喘l分I型和II型，其特征：l (1)可无明显触发因素，在数分钟（I型），至数小时（II型）内发作；l (2)长期口服或
9、吸入激素治疗不能防止其急性发作；l (3)间歇期肺功能可能正常；l (4)PEF变异率大（夜间、凌晨）；l (5)危险因素：包括特应性、突发的食物不耐受，心理社会因素等。慢性难治性哮喘l 存在持续性，“固定性”气道阻塞，特征：l (1)肺功能进行性下降；l (2)口服糖皮质深素无效：部分抵抗或依赖；致死性哮喘l(1)发作过需气管插管的呼衰；l (2)伴有呼酸；l (3)在长期口服激素下仍有2次因哮喘发作而住院；l (4)有过2次哮喘并发气胸或纵隔气肿。l (5)危险因素：血EOS，PEF波动率，大量吸烟、高频，低FEV1。难治性哮喘的原因和处理l（一）、排除非支气管哮喘引起的“难治性哮喘”症状
10、l 1心源性哮喘；l 2COPD合并张力性气胸；l 3气道或纵隔肿瘤；l 4变态反应性支气管肺曲菌病；l 5肉芽肿性肺部疾病。l (1)结节性多动脉炎；(2)过敏性肉芽肿；l (3)变应性由芽肿性血管炎；(4)支气管向心性肉芽肿病。l 6复发性多软骨炎；难治性哮喘的原因和处理l（二）、胃食道反引起的哮喘l 病因：刺激走神经亢奋；l 处理：制酸剂，胃动力剂；难治性哮喘的原因和处理l（三）、过敏原或其他致喘因子持续存在：ll过敏源 IgE介导速发型哮喘反应（尘螨、霉菌、花粉等）l 炎症细胞迟发型哮喘反应难治性哮喘的原因和处理l（四）、副鼻窦炎引起的哮喘：l 机制：(1)神经放大作用；(2)分泌物下
11、流炎症阻塞l (3)纤毛清除功能损害，上皮细胞下的M胆碱能神经受体暴露。l 处理：(1)及时诊断；(2)治疗：穿刺、手术、滴鼻剂难治性哮喘的原因和处理l（五）、潜在的肺部感染：l 病因：衣原体、支原体l 治疗：大环内酯类难治性哮喘的原因和处理l（六）、对平喘药的“耐药”l 机制：2肾上腺素受体内陷，数量减少，向下调节增加剂量闭锁肺l 处理：1、正确、合理应用平喘药；l 2、避免长期原一大剂量用药；l 3、若规则用药情况下出现病情恶化，不可立即停药。难治性哮喘的原因和处理l（七）、抗2受体自身抗体的存在：l 病因、机制：自身免疫性受体病l 处理：1、检测2AR自身抗体l 2、大剂量糖皮质激素或免
12、疫抑制剂；l 3、TDD（胸导管引流术）难治性哮喘的原因和处理l（八）、依从性差的哮喘l 处理：教育 l （九）、特应性哮喘l （十）、尚未接受正规哮喘治疗的患者难治性哮喘诊断的流程图l 1首先明确是否确实有支气管哮喘；l 2该患者的严重程度是否能解释其所有临床表现；l 3是否正确应用平喘药；l 4依从性如何；l 5是否存在GER（胃食道返流）；l 6是否正规应用过气道抗炎剂；难治性哮喘诊断的流程图l 7是否患有副鼻窦炎；l 8是否对某些药物或食物过敏；l 9是否滥用平喘气雾剂；l 10症状恶化是否与环境有关；l 11是否有ABPA（变态反应性支气管肺曲菌病）。l 12是否有必要予细胞毒药物。
13、哮喘的危险因素l易罹患因素l致病因素l触发因素GINA方案l1、一个理论-气道炎症学说 肥大细胞-起始动作用 淋巴细胞-起调节作用 嗜酸细胞-起关键作用GINA方案l2、两类治疗哮喘的药物：缓解药物-解痉平喘 控制药物-抗炎治喘GINA方案l3、三支“枪”：2-受体激动剂气雾剂 吸入型皮质激素气雾剂 抗胆碱药气雾剂GINA方案l4、四级分法：间歇发作 轻度持续 中度持续 重度持续GINA方案l5、五种主要药物：2-受体激动剂 糖皮质激素 抗胆碱能药物 茶碱类药物 白三烯受体拮抗剂和阻滞剂 抗组胺药物 肥大细胞膜稳定剂 炎症介质拮抗剂和细胞因子拮抗剂 GINA方案l6、六部分综合防治措施：教育
14、通过测定肺功能等客观指标判断病情 控制环境，避免接触致病源 为哮喘者制定一份慢性哮喘的治疗方案 为哮喘者制定一份急性发作时的治疗方案 随防GIAN方案l7、其他治疗：骨髓嗜酸细胞祖细胞抑制剂 抗原特异性免疫治疗 基因治疗常用药物l皮质激素类：二丙酸培氯米松（BDP）气雾剂 布地奈德（BUD）气雾剂 丙酸氟替卡松（FP）气雾剂常用药物l2-受体激动剂：短效速效：沙丁胺醇和布特他林气雾剂 短效-迟效：沙丁胺醇和布特他林片剂 长效-速效：沙美特罗气雾剂 长效-迟效：福莫特罗气雾剂常用药物l解痉平喘药物：2-受体激动剂、抗胆碱能药l抗炎治喘药物：糖皮质激素、肥大细胞膜稳定 剂l兼具解痉抗炎的药物：白三烯受体拮抗剂和茶 碱
