1、北大第一医院围产新生儿教授北大第一医院围产新生儿教授 发展与教育心理学硕士发展与教育心理学硕士 戴淑凤戴淑凤E-mail:新生儿复苏项目进展新生儿复苏项目进展新生儿复苏项目新生儿复苏项目新生儿窒息是导致全世界新生儿死亡、小儿脑瘫和智力障碍的主要原因之一。据世界卫生组织2005年的统计数字表明，每年400万的新生儿死亡中约有100万死于新生儿窒息，占1/4。运用现代先进的科学手段进行复苏可以大大减少新生儿窒息导致的死亡和各种并发症的发生。1987年美国新生儿学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）开发了新生儿复苏项目（NRP）。新生儿复苏项目新生儿复苏项目 新生儿复苏项目的目标新生儿复苏项目的目标
2、确保每个分娩现场至少有一名受过复苏培训、娴熟掌握新生儿复苏技术的医务 人员，降低新生儿窒息的病死率和由于窒息的伤残率。本项目的主要任务是在世界范围内培训医护人员骨干，然后逐级培训其他医务人员，使他们掌握最先进的新生儿复苏流程和技术,并能熟练应用新生儿复苏技术于实践中。新生儿复苏教材 培训教材是由美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）编写的“新生儿复苏教材”。1987年出版第一版，以后每4年再版一次，现在应用的是“新生儿复苏教材”第五版，2006年出版。每次再版都增加了经过循证医学验证的新生儿复苏的新理论新技术。它的主要核心是由美国儿科学会（AAP）和美国心脏协会（AHA）制定的“新生儿
3、复苏指南”。新生儿窒苏项目的开展新生儿复苏项目，自1987年在美国首次提出后，迅速普及至世界各国，已有25,000多位教员和超过140万医护人员接受过培训，发行了超过75万份教材，并被译为22种语言，目前，它已发展为国际的教育项目，扩展到72个国家，不仅在发达国家，而且在发展中国家也开展此技术的培训，并明显降低了新生儿窒息的病死率和伤残率。凡是有新生儿出生的地方，都必须进行新生儿窒息复苏技术的培训!并要娴熟掌握！中国新生儿窒苏项目在中国，根据我国妇幼卫生监测显示：2005年新生儿死亡率为19.0。新生儿前三位的死因分别为：早产和低出生体重、窒息、肺炎，窒息占第二位。2005年统计5岁以下儿童因
4、出生窒息死亡的比例为20.5%，为第二大致死原因。中国新生儿窒苏项目 我国自90年代开始引进新生儿窒息复苏项目1991年首先在福建省厦门市开展了新生儿复苏培训，翻译了“新生儿复苏教材”第一版。以后又在全国多个城市开展了培训工作，1992年上海石树中教授编写了“新生儿窒息复苏必读”。对降低我国新生儿窒息的死亡率和伤残率起了重要作用。中国新生儿窒苏项目为了继续推进我国的新生儿窒息复苏工作，中国卫生部妇幼保健与社区卫生司、中华医学会围产医学分会和强生儿科研究院、美国儿科学会共同合作，在中国建立了新生儿窒息复苏项目，并于2003年7月成立了项目工作组，制定了五年工作规划。现项目已进行了七年多，现项目已
5、进行了七年多，做了如下工作做了如下工作教材将美国儿科学会和美国心脏协会编写的“新生儿窒息复苏教材”2000年第四版和2006年第五版 翻译成中文作为本项目的主要培训教材。指南结合中国国情，制定了中国新生儿窒息复苏指南，在全国推广使用。已在中华儿科杂志（2005年第5期）、中华围产医学杂志等杂志（2007年第4期，修订稿）发表。新生儿窒息复苏指南培训 在全国范围内开展新生儿窒息复苏培训工作。在全国范围内开展新生儿窒息复苏培训工作。自2004年7月开始，先后举办了项目的国家级师资培训班、省级师资培训班，并在全国各省、地、市县一级一级办学习班，培训工作已普及到县级。本统计，截至2007年底，3年共办
6、培训班364个，培训医务人员24191人。接受培训人员为产科、儿科医师、助产士及部分麻醉师。培训2005年11月在湖北省英山县进行了乡级培训试点，编写了乡级培训教材，摸索了基层培训的经验，为今后大规模基层培训作了准备。培训培训2006年9月2023日在西安举办了全国新生儿窒息复苏培训项目经验交流会，各省市150名从事培训工作的医务人员对培训工作进行了经验交流，对成绩优秀的省市进行了表彰。督导督导为检查、评估复苏培训情况为检查、评估复苏培训情况2007年5、6月及2008年4、5月组织了新生儿复苏督导组（卫生部组织，围产医学专家参加）分赴全国20 个项目省进行检查、评估、督导。每省检查4所不同等
7、级的医院，共检查了40所医院。检查复苏培训进行情况，复苏设备的配备情况，并对每所医院随机抽取产科医生、儿科医生、助产士各一名进行复苏操作的考核。评估结论评估结论 至07年来各省项目的开展取得了很大的成年来各省项目的开展取得了很大的成绩绩卫生行政领导的支持：各省卫生厅对新生儿复苏培训工作非常重视，发有红头文件。举办了多期省、市、县级培训班，配备了必须的复苏器械。提高了各级医院儿科医师、产科医师、助产士的新生儿复苏水平。降低了新生儿窒息的发生率和死亡率。评估评估成绩成绩据10个省40所医院的初步统计，新生儿窒息的发生率：2003年为4.12%,2006年降至3.01%。新生儿窒息死于分娩现场的发生
8、率：2003年为32/10万，2006年降低为 22/10万。省级师资认证 为了加强各省培训师资的力量，提高各省培训水平，建立一支高水平的省级新生儿复苏培训队伍。在省级培训的基础上，对部分省级师资（每省（10-20人）进行考核认证，对考核通过者由卫生部发给证书，作为今后各省开展新生儿复苏培训等各项工作的骨干力量。省级师资认证 认证方法：省卫生厅提供省级师资名单，国家级专家进行考核认证。考核结果提交卫生部妇社司批准，并发证书。认证内容：知识问卷考核，授课能力考核，操作能力考核。由国家级教员主考。现全国各省师资认证已经结束，共有191人通过认证，并发了证书。获的国际承认和赞扬 我国的新生儿复苏项目
9、的开展获得了美国儿科学会的支持和帮助，他们派了从事新生儿复苏的知名专家来华讲课并亲自参加我们的培训工作，并向相关国际组织介绍和宣传我们的工作和取得的成绩，获的国际承认和赞扬2007年8月，我国新生儿复苏项目专家应邀参加了在希腊雅典召开的第25届世界儿科大会，并在新生儿复苏论坛上介绍了我们的工作，受到了与会者的好评。2008年5月我们又参加了美国儿科学会的年会，汇报和交流了我国的新生儿复苏的工作，受到了与会者的关注和欢迎。任重道远，继续努力！综上所述，近年来我国的新生儿复苏工作，由于有了行政领导（卫生部）的支持，有了我们围产学会和全国从事围产工作的专家和广大医务人员的共同努力，取的了很大的成绩，
10、但是问题还很多，任务还很艰巨，还要做长期的艰苦的努力。新生儿复苏技术进展新生儿复苏技术进展和新指南和新指南新生儿复苏技术新进展新生儿复苏技术新进展随着医学科学的发展，近年来国际上随着医学科学的发展，近年来国际上对有关新生儿窒息复苏的理论和实践对有关新生儿窒息复苏的理论和实践的研究也有了很大的进展，复苏的技的研究也有了很大的进展，复苏的技术有了很大的改进。术有了很大的改进。中国新生儿复苏新指南中国新生儿复苏新指南为与国际接轨，提高我国新生儿复为与国际接轨，提高我国新生儿复苏水平，我们于苏水平，我们于2005年制定了年制定了“中中国新生儿窒息复苏指南国新生儿窒息复苏指南”，2007年年又进行了修改
11、和补充。又进行了修改和补充。现将新指南的介绍如下：现将新指南的介绍如下：病理生理病理生理 呼吸暂停的概念呼吸暂停的概念原发性呼吸暂停原发性呼吸暂停当胎儿/新生儿开始缺氧，最初一段时期呼吸加快，继而出现原发性呼吸暂停和心率下降，原发性呼吸暂停对触觉刺激有反应,给氧后可恢复呼吸。继发性呼吸暂停如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂如果缺氧继续，引发继发性呼吸暂停，伴心率和血压下降停，伴心率和血压下降继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆继发性呼吸暂停不能被触觉刺激逆转，必须给予转，必须给予正压人工呼吸正压人工呼吸。分娩前后肺和肺循环的改变分娩前后肺和肺循环的改变胎儿时肺和肺循环及其出生后的改变，胎儿时肺和肺循环及
12、其出生后的改变，见下图。见下图。胎儿期胎儿期 1 由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺由于氧供来自胎盘，肺不含气，肺泡内为泡内为液体液体充填。充填。2 肺小动脉关闭，流经肺的血很少。肺小动脉关闭，流经肺的血很少。3 血液由血液由肺动脉肺动脉动脉导管动脉导管主动脉主动脉。出生出生时时1空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。空气进入肺泡，呼吸建立，肺泡张开。1/3 肺液肺液出生时经产道挤压，由口腔、鼻出生时经产道挤压，由口腔、鼻腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。腔排出，余者由肺泡进入肺周围的淋巴管。肺液的排出取决于肺液的排出取决于最初几次呼吸的强度最初几次呼吸的强度，第一次呼吸所需压力为正常呼吸的第一次
13、呼吸所需压力为正常呼吸的23倍。倍。2肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。肺小动脉流经肺脏的血液量明显增加。3原先经动脉导管流至主动脉的血液，原先经动脉导管流至主动脉的血液，现流到肺内，现流到肺内，动脉导管关闭动脉导管关闭。窒息窒息时时无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺无呼吸或呼吸浅表、力弱，肺泡不扩张，肺液排不出，不能泡不扩张，肺液排不出，不能进行气体交换进行气体交换缺氧缺氧呼吸暂停缺氧窒息窒息时时窒息时缺氧，使新生儿肺内小动脉窒息时缺氧，使新生儿肺内小动脉仍保持收缩状态，动脉导管继续开仍保持收缩状态，动脉导管继续开放，血液不经肺而进入主动脉，既放，血液不经肺而进入主动脉，既使肺泡开放，氧气也不能进入
14、血液。使肺泡开放，氧气也不能进入血液。肺灌注减少肺灌注减少窒息时窒息时窒息造成的低氧血症引起多脏器损害。窒息造成的低氧血症引起多脏器损害。呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。呼吸中枢供氧不足加重呼吸抑制。l故正压人工通气改善全身缺氧尤其是故正压人工通气改善全身缺氧尤其是改善呼吸中枢缺氧改善呼吸中枢缺氧是窒息复苏的关键是窒息复苏的关键措施。措施。新法复苏方案新法复苏方案A(Aairway)建立通畅的气道建立通畅的气道B(Breath)诱发呼吸诱发呼吸C(Circulation)维持循环维持循环D(Drug)药物治疗药物治疗新的新生儿复苏流程图新的新生儿复苏流程图快速评估快速评估出生后立即用几秒钟的时间
15、快速评估4项指标：1.是否足月？是否足月？2.羊水是否清？羊水是否清？3.是否有哭声或呼吸？是否有哭声或呼吸？4.肌张力是否好？肌张力是否好？如以上任何1项为“否”，则进行以下初步复苏。初步复苏初步复苏保暖摆正体位，清理气道*擦干并刺激呼吸保温保温防止体热丢失：防止体热丢失：将新生儿放在辐射热将新生儿放在辐射热源下源下其他因地制宜的方法其他因地制宜的方法复苏新生儿所用的辐射加热器早产儿的保温早产儿的保温极低出生体重极低出生体重(1500g)的早产儿传统的保温措施不能的早产儿传统的保温措施不能防止发生低温。低温的危害：防止发生低温。低温的危害：低体温低体温早产儿保温早产儿保温床单干燥、温暖 预热
16、床垫 增加环境温度 辐射热保温装置 化学保温装置 用塑料包裹法体温过低的早产儿，死亡率显著增高 Silverman WA et al.Pediatrics 1958 Laptook AR et al.Pediatr Res 2005塑料膜保温塑料膜保温早产儿早产儿(100次次/min。以上以上3项中有项中有1项不好者为无活力。项不好者为无活力。全身擦干全身擦干清理呼吸道在前，擦干在后。清理呼吸道在前，擦干在后。拿走湿毛巾拿走湿毛巾用手拍打或手指弹患儿的足用手拍打或手指弹患儿的足底或摩擦背部底或摩擦背部2次以诱发自主次以诱发自主呼吸，勿过度。呼吸，勿过度。触觉刺激触觉刺激初步复苏初步复苏保暖摆正
17、体位，清理气道*擦干并刺激呼吸继续复苏继续复苏如这些努力无效表明新生儿处于继如这些努力无效表明新生儿处于继发性呼吸暂停，应按以下部骤继续发性呼吸暂停，应按以下部骤继续进行复苏。进行复苏。评价婴儿评价婴儿l 呼吸呼吸l 心率心率l 颜色颜色流程图的关键点 5次评估次评估出生后 快速评估（早产、羊水、呼吸和哭声、肌张力）初步复苏（30秒）后 评估（呼吸、心率、肤色）正压人工呼吸（30秒）后 评估（心率）正压人工呼吸胸外按压（30秒）后 评估（心率）羊水胎粪污染 评估有无活力（呼吸、心率、肌张力）流程图的关键点 3个个30秒秒快速评估（35秒）初步复苏正压人工呼吸正压人工呼吸胸外按压常压给氧常压给氧
18、 指征指征初步复苏后初步复苏后如呼吸正常、心率如呼吸正常、心率100次次/min，有，有中心性紫绀中心性紫绀，常压给氧。，常压给氧。常压给氧常压给氧 中心性紫绀和末稍性紫绀的区别中心性紫绀和末稍性紫绀的区别末稍性紫绀仅手足紫绀，代表局部末稍性紫绀仅手足紫绀，代表局部循环不良，缺氧，多由于局部原因循环不良，缺氧，多由于局部原因如寒冷所致。如寒冷所致。中心性紫绀表现为面、躯干和粘膜中心性紫绀表现为面、躯干和粘膜紫绀。紫绀。中心性紫绀和末稍性紫绀常压给氧常压给氧新生儿由宫内到宫外的改变是新生儿由宫内到宫外的改变是一个逐渐的过程。一个逐渐的过程。健康足月新生儿出生后有时表健康足月新生儿出生后有时表现中
19、心性紫绀，但经过短时间现中心性紫绀，但经过短时间的吸氧就会恢复红润。的吸氧就会恢复红润。常压给氧中心性青紫时可应用中心性青紫时可应用常压给氧常压给氧自动充气式气囊不能自动充气式气囊不能用于常压给氧用于常压给氧气流充气式气囊和面罩气流充气式气囊和面罩吸氧导管吸氧导管氧气面罩氧气面罩通过氧气管常压给氧通过氧气面罩常压给氧通过气流充气式气囊和面罩进行常压给氧正压人工呼吸正压人工呼吸正压人工呼吸的适正压人工呼吸的适应证应证患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。患儿生后无呼吸或喘息样呼吸。或有呼吸但心率低于或有呼吸但心率低于100次次/分。分。吸入吸入100%100%氧气仍持续紫绀氧气仍持续紫绀正压人工通气正压人
20、工通气给氧浓度的研究给氧浓度的研究近年来人们关注近年来人们关注100%氧对呼吸生理、脑氧对呼吸生理、脑血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在血循环的潜在不利影响及氧自由基的潜在组织损害。组织损害。国外不少单位对复苏时正压通气应用国外不少单位对复苏时正压通气应用100氧和氧和21氧（空气），进行了临床和动氧（空气），进行了临床和动物试验的对照研究。物试验的对照研究。正压人工通气正压人工通气给氧浓度的研究给氧浓度的研究有研究发现：有研究发现：空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，空气复苏能得到与纯氧复苏相近的效果，如两种复苏的新生儿死亡率、如两种复苏的新生儿死亡率、1 1分钟、分钟、5 5分分钟钟Ap
21、garApgar评分、出现首次呼吸的时间、评分、出现首次呼吸的时间、HIEHIE的发病率等无差异。的发病率等无差异。呼吸空气和呼吸空气和100%100%氧气氧气 尚无最后结论尚无最后结论目前虽然许多研究发现空气复苏能获得目前虽然许多研究发现空气复苏能获得与纯氧相同的结果与纯氧相同的结果但现有研究的研究结果还不完全一致，但现有研究的研究结果还不完全一致，临床研究缺乏严格的随机对照试验。临床研究缺乏严格的随机对照试验。目前也无证据显示短期应用目前也无证据显示短期应用100%100%氧有害。氧有害。尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。尚无充足的证据来推荐应用空气复苏。正压人工呼吸正压人工呼吸有关用氧的
22、推荐有关用氧的推荐本指南仍推荐复苏时用纯氧，但也可用本指南仍推荐复苏时用纯氧，但也可用 21%100%之间的浓度的氧进行复苏。尤之间的浓度的氧进行复苏。尤其无纯氧时可用空气复苏。其无纯氧时可用空气复苏。自动充气式气囊只接氧源，不接储氧器时自动充气式气囊只接氧源，不接储氧器时供供40%的氧。的氧。如用如用100%氧复苏至出生后氧复苏至出生后90s时仍无改时仍无改善，则应将氧浓度提高到善，则应将氧浓度提高到100%。正压人工呼吸正压人工呼吸有关早产儿用氧的推荐有关早产儿用氧的推荐早产儿（早产儿（32周）周）易受氧损害易受氧损害复苏时应配备空气复苏时应配备空气-氧混合仪以及经皮氧氧混合仪以及经皮氧饱
23、和度仪，使早产儿在复苏中得到合适饱和度仪，使早产儿在复苏中得到合适浓度的氧（以浓度的氧（以40%为宜）并及时使用经为宜）并及时使用经皮氧饱和度仪监测氧饱和度使其维持在皮氧饱和度仪监测氧饱和度使其维持在90%95%。正压人工呼吸装置正压人工呼吸装置气流充气气囊（麻醉气囊）气流充气气囊（麻醉气囊）自动充气气囊自动充气气囊T-组合复苏器组合复苏器应掌握其原理并熟练应用应掌握其原理并熟练应用 自动充气式气囊不加储氧器，可得到自动充气式气囊不加储氧器，可得到40%40%浓度的氧，加储氧器得浓度的氧，加储氧器得100100（袋状）、（袋状）、9090（管状）氧。（管状）氧。目前目前把自动充气式气囊作为把自
24、动充气式气囊作为常规备用装置常规备用装置。气流充气气气流充气气囊不常用。囊不常用。通气频率通气频率 气囊面罩正压通气频率为气囊面罩正压通气频率为4060次次/分。吸气时间短，呼气时间长，操分。吸气时间短，呼气时间长，操作时大声计数，吸作时大声计数，吸-2-3、吸、吸-2-3等。等。吸气峰压吸气峰压 足月儿为足月儿为30CMH2O，早产儿，早产儿2025CMH2O婴儿情况无改善，胸廓无适当扩张可能原因可能原因密闭不够密闭不够气道阻塞气道阻塞压力不够压力不够胸廓运动不充分的原因及解决措施T T组合复苏器（组合复苏器（T-pieceT-piece）早产儿的辅助通气早产儿的辅助通气研究证明高吸气峰压易
25、造成早产儿研究证明高吸气峰压易造成早产儿肺损伤。因此提出早产儿可用的吸肺损伤。因此提出早产儿可用的吸气峰压为气峰压为2025 cmH2O或更低，或更低，应有应有压力监护压力监护。早产儿应用正压通气时最好保持呼早产儿应用正压通气时最好保持呼气末正压（气末正压（PEEP），因），因PEEP能能增加功能残气量，改善肺顺应性和增加功能残气量，改善肺顺应性和气体交换，对抗肺损伤。气体交换，对抗肺损伤。T组合复苏器组合复苏器（T-piece）是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，是近年来国外用的比较多的一种正压通气装置，胸外按压胸外按压适应症：适应症：100%浓度正压给氧浓度正压给氧30秒秒，心，心率
26、仍率仍60次次/分，分，在进行正压通气的同时在进行正压通气的同时进行胸外按压。进行胸外按压。胸外按压前首先要保证正压通气有效的胸外按压前首先要保证正压通气有效的进行进行胸外按压的两种方法：拇指法（A）和双指法（B）胸外按压：按压位置胸外按压：按压位置l按压胸骨下三分之按压胸骨下三分之一段一段l避开剑突避开剑突胸外按压的解剖标志胸外按压的解剖标志胸外按压：按压力量和深度胸外按压：按压力量和深度l按压的深度应为前后胸直径按压的深度应为前后胸直径1/3左右左右 胸外按压的手法胸外按压的手法拇指法拇指法l压力必须用在胸骨上压力必须用在胸骨上拇指法胸外按压时，正确和不正确的用力拇指法胸外按压时，正确和不
27、正确的用力双指法正确和不正确的用力 呼吸配合呼吸配合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合胸外按压要与呼吸很好的配合（两人合作）。作）。按压和呼吸的比例为按压和呼吸的比例为3:1，即每分钟按，即每分钟按压压90次，人工通气次，人工通气30次次/120次，每次，每1循循环（按压环（按压3次通气次通气1次）需时次）需时2秒。每次秒。每次人工通气人工通气后第后第1次按压时呼气。次按压时呼气。气管插管气管插管 适应症适应症羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引羊水胎粪污染新生儿无活力需吸引胎粪者胎粪者气囊面罩正通气无效或延长者气囊面罩正通气无效或延长者需要进行胸外接压者需要进行胸外接压者需要气管插管给药者需要气管
28、插管给药者特殊情况，如先天性膈疝或极低出特殊情况，如先天性膈疝或极低出生体重儿生体重儿,需要延长人工通气者需要延长人工通气者.气管插管气管插管长度长度 按体重计算管端至口唇的长度按体重计算管端至口唇的长度 1kg6cm 2kg7cm 3kg8cm 4kg9cm长度的长度的cm数为数为体重加体重加5或插至声带线。或插至声带线。气管插管管径气管插管管径 管内径管内径(mm)体重体重(kg)孕周孕周2.51000300038插管的准备物品物品首先选择适当型号的镜片首先选择适当型号的镜片 早产儿用早产儿用0号号 足月儿用足月儿用1号号检查喉镜光源检查喉镜光源调节吸引器的吸引压力到调节吸引器的吸引压力到
29、100mmHg连接连接10F（或（或10 F以上）吸引管和导管，使其能吸以上）吸引管和导管，使其能吸出口鼻内的分泌物出口鼻内的分泌物插管的准备(事先)准备复苏装置和面罩准备复苏装置和面罩打开氧气。打开氧气。取听诊器。取听诊器。剪胶布及准备固定气管导管。剪胶布及准备固定气管导管。插管的辅助工作助手的工作助手的工作准备好器械准备好器械摆好婴儿位置，固定头部摆好婴儿位置，固定头部常压给氧常压给氧吸引吸引给插管者递送导管给插管者递送导管如插管者需要，压环状软骨如插管者需要，压环状软骨插管的辅助工作助手的工作助手的工作两次插管的尝试之间给正压人工呼吸两次插管的尝试之间给正压人工呼吸连接气管导管与复苏装置
30、连接气管导管与复苏装置连接连接CO2 监测器监测器听诊心率评估是否有改善听诊心率评估是否有改善注意注意 CO2 监测器监测器 的颜色改变的颜色改变听听诊呼吸音诊呼吸音，观察胸廓运动，观察胸廓运动固定导管固定导管插管方法插管方法气管内插管：喉镜握持气管内插管：喉镜握持新生儿插管时手握喉镜的正确方法气管内插管气管内插管插管准备插管准备l 固定头部固定头部l 提供常压氧提供常压氧插入喉镜的准备气管内插管气管内插管插入喉镜插入喉镜l顺舌面右侧滑入镜顺舌面右侧滑入镜片片l将舌推向口腔的左将舌推向口腔的左侧侧l将镜片头部伸到会将镜片头部伸到会厌软骨谷的位置厌软骨谷的位置放置喉镜的解剖标志气管内插管：气管内
31、插管：抬起镜片抬起镜片l上抬镜片上抬镜片l暴露咽部暴露咽部l不可上撬镜片不可上撬镜片抬起喉镜镜片以暴露开放的喉部气管内插管气管内插管寻找解剖标志寻找解剖标志l声带看起来象竖声带看起来象竖直条带，或象倒直条带，或象倒立的立的“V”l下压环状软骨可下压环状软骨可以帮助暴露声门以帮助暴露声门l可能需要吸引分可能需要吸引分泌物泌物气管内插管气管内插管插入导管插入导管l右手持管右手持管l等待声带打开等待声带打开l插入管头直至声带线插入管头直至声带线位于声带的部位位于声带的部位从声带间插入气管内导管气管内插管气管内插管 撤出喉镜撤出喉镜 将导管按在婴儿上将导管按在婴儿上腭腭 ，撤出喉镜，撤出喉镜 如有金属
32、芯，将其如有金属芯，将其从气管导管中撤出从气管导管中撤出20秒内完成秒内完成 气管插管是否成功的判断气管插管是否成功的判断迅速的迅速的心率增加心率增加是导管插管位置正确并给予有是导管插管位置正确并给予有效通气的最好指标。效通气的最好指标。胸壁运动好，双肺呼吸音清楚。胸壁运动好，双肺呼吸音清楚。呼气时气管导管内有雾气凝结。呼气时气管导管内有雾气凝结。COCO2 2检测器捡出导管内有检测器捡出导管内有COCO2 2存在。存在。CO2 检测气管插管：X 线确认插管插管时避免低时避免低氧血症氧血症在气管插管前预先给正压在气管插管前预先给正压人工呼吸人工呼吸(插管插管吸引胎粪除外吸引胎粪除外)气管插管时
33、常压给氧气管插管时常压给氧插管努力限制在插管努力限制在20秒内完成秒内完成 气管插管的替代装置气管插管的替代装置喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）适应症适应症如气囊面罩通气失败，气管插管如气囊面罩通气失败，气管插管不能进行或插管失败者可用不能进行或插管失败者可用LMALMA进进行有效的通气。行有效的通气。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）构造 喉罩气道是一个用于正压人工喉罩气道是一个用于正压人工呼吸的气道装置，为一个带有边圈可呼吸的气道装置，为一个带有边圈可扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管扩张的软椭圆型罩与弯曲的气道导管连接。连接。喉罩气道（喉罩气道（LMAsLMAs）使用使用 用示指
34、将此装置插入新生儿的口腔并沿用示指将此装置插入新生儿的口腔并沿其硬腭直到顶端接近食道。其硬腭直到顶端接近食道。当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩当喉罩完全插入，打气使边圈扩张，扩张的边圈覆盖张的边圈覆盖喉口喉口并封堵住并封堵住食道食道。其。其气气道导管可连接复苏囊或呼吸器。道导管可连接复苏囊或呼吸器。以下情况应给气管内插管而不应用以下情况应给气管内插管而不应用LMALMA：吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药，吸引胎粪污染的羊水，需要气管内给药，同时需胸外按压，极低出生体重儿。同时需胸外按压，极低出生体重儿。药物复苏药物复苏在新生儿复苏中药物少用。在新生儿复苏中药物少用。心动过缓通常是肺心动过缓
35、通常是肺膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气膨胀不足及严重低血氧所致，建立足够的通气是最重要的纠正方法。是最重要的纠正方法。但是在足够的但是在足够的100%氧正压通气和胸外按压氧正压通气和胸外按压30秒后心率仍秒后心率仍60次次/分，应给肾上腺素或扩容或分，应给肾上腺素或扩容或二者皆给。二者皆给。肾上腺素的剂量和给药途径肾上腺素的剂量和给药途径首选静脉给药首选静脉给药：1：10000溶液溶液0.10.3ml/kg（0.010.010.03mg/kg0.03mg/kg）,吸于吸于1ml的注射器中给药的注射器中给药在静脉途径未建立前，可气管导管内给在静脉途径未建立前，可气管导管内给药，但剂量加
36、大：药，但剂量加大：1：10000溶液溶液0.31.0ml/kg（0.030.030.1mg/kg0.1mg/kg）,吸于吸于3ml5ml的注射器中给药的注射器中给药扩扩 容容适应症适应症:对复苏处理患儿反应差，有对复苏处理患儿反应差，有低低血容量表现血容量表现：面色苍白，脉搏弱，血压：面色苍白，脉搏弱，血压下降，可给扩容下降，可给扩容可用：可用：NS或乳酸林格氏液或乳酸林格氏液全血（与母血交叉配合阴性的全血（与母血交叉配合阴性的O型血）型血）含白蛋白的溶液不再是最初扩容的溶液含白蛋白的溶液不再是最初扩容的溶液选择，因有传染疾病的危险。选择，因有传染疾病的危险。10ml/kg，510分钟分钟内
37、缓慢推内缓慢推入。入。新生儿复苏时不推荐使用新生儿复苏时不推荐使用碳酸氢钠和纳洛酮碳酸氢钠和纳洛酮如按复苏流程规范复苏如按复苏流程规范复苏患儿情况无改善患儿情况无改善 原因和处理原因和处理不能开始自主呼吸不能开始自主呼吸考虑考虑颅脑损伤颅脑损伤(缺氧缺血性缺氧缺血性脑病脑病-HIE)先先天性神经肌肉天性神经肌肉疾病疾病母亲药物的抑制母亲药物的抑制 纳洛酮纳洛酮 指征指征：复苏开始不推荐应用：复苏开始不推荐应用1.正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现正压人工呼吸使心率和肤色恢复正常后出现严重呼吸抑制严重呼吸抑制。2.母亲在分娩前母亲在分娩前4小时以内应用小时以内应用麻醉、镇痛剂麻醉、镇痛剂历史
38、。历史。2、母亲、母亲吸毒吸毒者或使用者或使用美沙酮美沙酮者不能使用钠洛者不能使用钠洛酮，否则导致新生儿酮，否则导致新生儿惊厥惊厥。纳洛酮纳洛酮途径和剂量途径和剂量：钠络酮可给静脉或肌注。因钠络酮可给静脉或肌注。因缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内缺乏新生儿的临床资料，不推荐气管内给药。推荐剂量为给药。推荐剂量为0.1mg/kg，尚未见对，尚未见对此剂量效果的研究。此剂量效果的研究。正压人工呼吸不能产生肺部正压人工呼吸不能产生肺部充分通气，无充分通气，无胸廓运动，未胸廓运动，未听及呼吸声可能有以下问题：听及呼吸声可能有以下问题：1 1、气道机械性阻塞、气道机械性阻塞胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节
39、）复苏不当胎粪或粘液阻塞（见胎粪吸引节）复苏不当先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，先天性后鼻孔闭锁，吸引管不能通过后鼻孔，需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。需经口腔插入气管导管或放一塑料口腔气道。咽部气道畸形（咽部气道畸形（robin综合征），由于后置的综合征），由于后置的舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿舌进入咽并在喉上将其堵塞。处理是使新生儿俯卧，使舌向下，打开气道俯卧，使舌向下，打开气道 或经鼻腔插入气或经鼻腔插入气管导管。管导管。其他气道畸形其他气道畸形 气道机械性堵塞：咽部气道畸形气道机械性堵塞：咽部气道畸形 Robin 综合征综合征正常新生儿和有Robin综合征的
40、新生儿2 2、肺功能损伤、肺功能损伤张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心张力性气胸：导致呼吸窘迫、紫绀和心动过缓，患侧呼吸音减低，动过缓，患侧呼吸音减低，X-片确诊片确诊(床旁)。胸膜渗出：与气胸症状相同，经胸膜渗出：与气胸症状相同，经X-片证片证实。实。先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，先天性膈疝：持续呼吸窘迫，舟状腹，疝侧呼吸音减低，疝侧呼吸音减低，X-片确诊。片确诊。先天性肺发育不全。先天性肺发育不全。肺功能损伤：气胸气胸损伤肺功能紫绀不缓解或持续心动过缓先天性心脏病先天性心脏病尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持尽管正压人工呼吸有效，但新生儿持续紫绀或心动过缓，可能为先天性心续紫绀或心动过缓
41、，可能为先天性心脏病或先天性房室传导组滞。有先天脏病或先天性房室传导组滞。有先天性心脏病的患儿很少在生后立即发病，性心脏病的患儿很少在生后立即发病，所有无法成功复苏的原因多数都是所有无法成功复苏的原因多数都是通通气问题。气问题。复苏后的护理复苏后的护理 接受复苏的新生儿在生命体征恢复正接受复苏的新生儿在生命体征恢复正常后仍有再恶化的可能，一旦足够的常后仍有再恶化的可能，一旦足够的通气和循环建立，婴儿应给予密切监通气和循环建立，婴儿应给予密切监护和护理。护和护理。继续监测继续监测氧饱和度，心率和血压氧饱和度，心率和血压。实。实验室检查如血球压积和血糖、血钙、验室检查如血球压积和血糖、血钙、血钠。
42、可能还需做血气监测。血钠。可能还需做血气监测。复苏后的问题复苏后的问题缺氧缺血性脑病缺氧缺血性脑病肺动脉高压肺动脉高压缺氧性心肌损害缺氧性心肌损害缺氧性肾损害缺氧性肾损害坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎惊厥和呼吸暂停惊厥和呼吸暂停液体管理液体管理低血糖低血糖喂养问题喂养问题体温管理体温管理早产儿复苏及复苏后的早产儿复苏及复苏后的特别的关注特别的关注 对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了对早产儿的复苏和复苏后的处理提出了更高的要求更高的要求早产儿需要特别关注的原因早产儿需要特别关注的原因缺乏肺表面活性物质缺乏肺表面活性物质呼吸中枢发育不完善呼吸中枢发育不完善散热快，体温调控能力弱散热快，体温调控能
43、力弱有感染的风险有感染的风险容易颅内出血容易颅内出血容易出现继发于失血的低血容量容易出现继发于失血的低血容量肌力弱造成自主呼吸困难肌力弱造成自主呼吸困难发育不成熟，易受过度吸氧的伤害发育不成熟，易受过度吸氧的伤害 体温管理体温管理l因地制宜的采取各种方法保温（见保因地制宜的采取各种方法保温（见保温节）温节）不成熟肺不成熟肺l 因缺乏肺泡表面活性物质容易发生呼因缺乏肺泡表面活性物质容易发生呼吸窘迫综合征吸窘迫综合征(RDS)。出生后有可能立。出生后有可能立即需要气管插管进行辅助通气和即需要气管插管进行辅助通气和/或给或给予肺泡表面活性物质予肺泡表面活性物质(。通气压力的要求通气压力的要求肺发育不
44、成熟，正压给氧易受伤肺发育不成熟，正压给氧易受伤害。复苏时吸气峰压害。复苏时吸气峰压（PIP）不可）不可过高（过高（2025CMH2O）。）。要有恒定的要有恒定的PIP 及呼气末正压及呼气末正压（PEEP）。）。指南推荐使用指南推荐使用T-组合复苏器。组合复苏器。减少颅脑损伤减少颅脑损伤 由于早产儿脑生发层基质的存在，易由于早产儿脑生发层基质的存在，易造成室管膜下脑室内出血，要注造成室管膜下脑室内出血，要注意：意：操作要轻巧。操作要轻巧。避免过高的气道压力。避免过高的气道压力。避免输液速度过快。避免输液速度过快。避免使用高渗药物。避免使用高渗药物。低血糖低血糖l早产儿肝脏发育不成熟，围产期窒早
45、产儿肝脏发育不成熟，围产期窒息更易发生低血糖症。窒息后的低息更易发生低血糖症。窒息后的低血糖加重脑损伤，因此一定要监测血糖加重脑损伤，因此一定要监测血糖，维持血糖在正常水平。血糖，维持血糖在正常水平。坏死性小肠结肠炎坏死性小肠结肠炎l窒息窒息,RDS,低血压的早产儿很容易出现低血压的早产儿很容易出现严重的小肠损害（严重的小肠损害（NEC），要检护），要检护,并并要注意哺喂应逐步进行。要注意哺喂应逐步进行。氧损伤氧损伤l早产儿对高动脉氧分压非常敏感，早产儿对高动脉氧分压非常敏感，易造成氧损害易造成氧损害(早产儿视网膜病、支早产儿视网膜病、支气官肺发育不良症）。气官肺发育不良症）。l因此需要科学用
46、氧，限定用氧浓度、因此需要科学用氧，限定用氧浓度、时间、进行血气及经皮氧饱和度的时间、进行血气及经皮氧饱和度的监测（经皮氧饱和度不监测（经皮氧饱和度不95）及及定期随访。定期随访。终止复苏终止复苏在在10分钟连续和足够的复苏努力分钟连续和足够的复苏努力后，患儿无生命体征（无心跳和后，患儿无生命体征（无心跳和呼吸），可终止复苏。呼吸），可终止复苏。小结小结:成功复苏的五大要素成功复苏的五大要素：*训练有素的产房医务人员训练有素的产房医务人员 *配合默契，形如一体的协作小组配合默契，形如一体的协作小组 *预计和正确评价预计和正确评价 *复苏设施齐备，随手可得，随时可用复苏设施齐备，随手可得，随时可
47、用 *技术娴熟的复苏人员技术娴熟的复苏人员新生儿窒息的跟踪随访及早期干预性教育指导新生儿期的监护及神经行为评估跟踪随访（身心发展）针对性教育指导（周/月课程）我们的目标减少新生儿窒息及其伤残率！使每个出生正常的婴儿能超常发展！使每个高危婴儿都能正常发展！使每个婴儿都拥有最佳人生起点！使每个婴儿都拥有幸福人生！达到多出人才，科技兴国，国富民强！中国儿童早期教养工程丛书中国儿童早期教养工程丛书 戴淑凤编著戴淑凤编著 1 1、胎教方案胎教方案 2 2、0-10-1岁方案岁方案 3 3、1-31-3岁方案岁方案 4 4、3-73-7岁方案岁方案 -中国妇女出版社出版中国妇女出版社出版戴淑凤育儿百科戴淑
48、凤育儿百科 主编主编戴淑凤戴淑凤1、0-1岁宝宝养育全书2、1-3岁宝宝养育全书3、0-3岁亲子游戏4、0-6岁成长监测 北京出版社 SOS SOS 救助父母，救助儿童救助父母，救助儿童主编主编戴淑凤戴淑凤让学习障碍儿童突破学习困难让学习障碍儿童突破学习困难让孤独症儿童走出孤独让孤独症儿童走出孤独让分心多动儿童摆脱烦恼让分心多动儿童摆脱烦恼让脑瘫儿童拥有幸福人生让脑瘫儿童拥有幸福人生让脑瘫儿童拥有幸福人生（让脑瘫儿童拥有幸福人生（VCD)让每个正常婴儿都能超常发展！让每个高危婴儿都能正常发展！让每个儿童拥有最佳人生起点！祝爸爸、妈妈：祝爸爸、妈妈：健康！成功健康！成功!快乐！快乐！祝宝宝祝宝宝:健康健康!聪明聪明!快乐快乐!
