1、神经内科张迎之 昏迷病人的护理昏迷病人的护理昏迷的概念昏迷的概念 昏迷是脑上行激活系统或大脑皮质由于结构和、或生理损伤引起的严重而持续的功能障碍，是临床上急诊急救时常遇到的急危重症之一。广义的昏迷包括了病人不同程度的意识障碍，即意识内容障碍和觉醒障碍两个方面。因此，从广义上来讲，当患者出现意识模糊、精神错乱、谵望状态这些意识内容障碍和嗜睡、昏睡、意识丧失等觉醒障碍都可以广泛地称为昏迷 。而狭义的昏迷则是最严重的意识障碍，也就是患者出于一种意识持续中断或完全丧失的状态。近年来由于对昏迷认识的提高，临床上也有人将以意识障碍和颅内压 增高为主要表现的昏迷称为急性脑功能障碍衰竭。昏昏迷迷的的常常见见病
2、病因因 如何对昏迷的病因进行问诊及病史调查是社区医质生面对病人时首先要解决的问题，目前临床尚无统一的病因分类方法，较常用的方法有以颅内或颅外病变分类法，一、颅内疾病 （1）感染性疾病：脑炎、脑膜炎、颅内静脉窦炎、脑 寄生虫病、肉芽肿 （2）脑血管疾病：脑出血、蛛网膜下腔出血、脑缺血 、脑梗塞、高血压脑病。（3）脑占位性疾病：肿瘤、脑脓肿 （4）颅内损伤：脑震荡、脑挫裂伤、外伤后颅内血肿 （硬膜外血肿、硬膜下血肿）颅骨骨折 （5）颅内压增高综合症与脑疝形成 （6）癫痫昏昏迷迷的的常常见见病病因因昏昏迷迷的的常常见见病病因因二、颅外疾病 （1）重症急性感染性疾病：病毒感染、细菌感染、立克次体感染、
3、螺旋体感染等全身性感染引起的中毒性脑病。（2）内分泌及代谢障碍性疾病：垂体性脑病、甲状腺危象、黏液水肿性昏迷、肾上腺皮质功能减退性昏迷、尿毒症性脑病、肺性脑病、低血糖性昏迷、高血糖性昏迷、妊娠中毒症。（3）心源性脑病：见于阵发性心动过速，房室传导阻滞，病态窦房结综合症。（4）水、电解质平衡紊乱及酸碱中毒：稀释性低钠血症、低氯性碱中毒。（5）外因性中毒：工业毒物（如一氧化碳、甲醛）中毒，农药、植物类（毒磨菇等）中毒，药物（如安眠药、麻醉药、抗精神病药等）中毒，动物类（毒蛇、海豚等）中毒，酒精中毒。（6）物理性及缺氧性损害：高温中暑、（热射病、日射病）触电、淹溺、高山病。昏昏迷迷的的常常见见病病因
4、因护理评估护理评估 1.病人的发病方式及过程，起病缓急情况 2.既往健康状况 身体状况3.了解有无意识障碍及其类型 4.判断昏迷（意识障碍）的程度 护理评估护理评估 5.神经系统检查：伴随症状与体征 6.实验室及其他检查：实验室检查 EKG、EEG、DCT、超声心动图，其他 电生理检查等。影象学检查:CT、ECT、MRI、DSA 等 昏迷程度的评估昏迷程度的评估 一般情况将昏迷程度分为轻度昏迷、中度昏迷、重度昏迷和过度昏迷 1.1.轻度昏迷轻度昏迷 患者的意识及随意运动丧失，可偶有不自主的自发动作。被动体位，对外界事物、声、光刺激无反应，可偶有不自主的自发动作及眼球转动。对强烈刺激如掐大腿内侧
5、或压迫眶上孔可出现痛苦表情，用针划足底可有防御反射性屈曲或躲避运动，不能回答问题和执行简单的命令。各种反射及生命体征无明显改变。轻度昏迷时患者的各种反射（如吞咽反射、咳嗽反射、角膜反射及瞳孔反射等）都存在，同时呼吸、脉搏、血压大多正常。部分患者有大小便潴留或失禁。昏迷程度的评估昏迷程度的评估 2.2.中度昏迷中度昏迷 患者对各种刺激均无反应，眼球无转动，各种反射减弱（这是与轻度昏迷的区别），有大小便潴留或失禁。呼吸、脉搏、血压可有改变，并可出现病理反射。3.3.重度昏迷重度昏迷 患者肌肉松弛，无任何自主动作，可有去大脑强直现象，对外界一切刺激均无反应。角膜反射、瞳孔反射、咳嗽反射及吞咽反射均消
6、失；各种浅深反射和病理反射消失。生命体征不稳定，大小便失禁。昏迷程度的评估昏迷程度的评估 4.4.过度昏迷过度昏迷 患者在深昏迷的基础上出现体温低而不稳，脑干反射功能丧失，瞳孔散大固定，自主呼吸功能丧失，需要以人工呼吸器维持，血压亦需用升压药维持，脑电图呈电静息，脑干诱发电位消失。过度昏迷是“脑死亡”的临床表现。Glasgow昏迷评分表昏迷评分表 睁眼睁眼计分计分语言语言计分计分运动运动计分计分自动睁眼 4分有定向力 5分能按吩咐做肢体活动 6分 言语呼唤后睁眼3分对话混乱 4分肢体对疼痛有局限反应5分疼痛刺激后睁眼 2分不适当的用语 3分肢体有屈曲逃避反应 4分对疼痛刺激无睁眼 1分不能理解
7、语言 2分 肢体异常屈曲 3分无言语反应 1分肢体直伸2分肢体无反应 1分昏迷程度昏迷程度 昏迷程度以E、V、M三者分数加总来评估，正常人的昏迷指数是满分15分，昏迷程度越重者的昏迷指数越低分。轻度昏迷：13分-14分。中度昏迷：9分-12分。重度昏迷：3分-8分 低于3分：因插管气切无法发声的重度昏迷者会有 2T 的评分。注：GCS包括睁眼反应、语言反应、运动反应3个项目，应用时，应分测3个项目并计分，再将各个项目的分相加求其总和，即可得到病人意识障碍的客观评分，见上表。GCS量表总分范围为315分，正常为15分，总分低于7分者为浅昏迷，低于3分者为深昏迷。若GCS评分为36分说明病人预后差
8、，710分为预后不良，1115分为预后良好。应用GCS评估病人反应时，必须以最佳反应计分。治疗治疗 昏迷一旦发生，无论是何原因，都提示病情危重，患者必须尽快得到有效的现场急救。1.1.昏迷的现场急救原则昏迷的现场急救原则（1）所有患者均需要去医院做进一步诊治，故应尽快将患者送医院，留在家中或社区观察治疗将不利于患者（2）保持患者呼吸道通畅，及时清理气道异物，对呼吸阻力较大者使用口咽管，亦可使患者采用稳定侧卧位，这样即可防治咽部组织下坠堵塞呼吸道，又有利于分泌物引流，防止消化道的内容反流导致的误吸。因此侧卧位是昏迷患者入院前必须采取的体位。治疗治疗 2.2.支持疗法及对症治疗支持疗法及对症治疗
9、供氧，建立静脉通道，维持血压及水电平衡，对呼吸异常者提供呼吸支持（面罩气囊人工呼吸、气管插管、呼吸兴奋剂等），对抽搐者给予地西泮类药物，对于高颅压患者给予脱水药物等。3.3.病因治疗病因治疗 根据导致昏迷的原发疾病及原因采取有针对性的治疗措施，如针对感染采用抗生素治疗、针对缺氧性昏迷的供氧措施、针对低血糖的补充糖类措施等。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规 （一）观察要点 u1.严密观察生命体征（T P R BP）u2.评估GLS 意识障碍指数及反应程度，了解昏迷程度，发现变化立即报告医生。u3.观察患者水、电解质的平衡，记录24小时出入量，为指导补液提供依据。u4.注意检查患者粪便，观察有
10、无潜反应。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规（二）护理要点 1.呼唤患者：操作时，首先要呼唤其姓名，解释操作的目的及注意事项。2.建立并保持呼吸道通畅：取侧卧位头偏向一侧，随时清除气管内分泌物，备好吸痰用物，随时吸痰。3.保持静脉输液通畅：严格记录所用药物及量。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规（二）护理要点 4.保持肢体功能位，定期给予肢体被动活动与按摩，预防手足挛缩、变形及神经麻痹。5.促进脑功能恢复：抬高床头3045度或给予半卧位姿势，遵医嘱给予药物治疗和氧气吸入。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规 6.维持正常排泄功能：定时检查患者膀胱有无尿潴留，按时给予床上便器，协助按摩下腹部
11、促进排尿，导尿者或更换尿袋时注意无菌技术 7.维持清洁与舒适：取出义齿、发卡、修剪指（趾）甲；每日进行口腔护理两次，保持口腔清洁湿润，可涂石蜡油（唇膏）防止唇裂；定时进行床上擦浴和会阴冲洗，更换清洁衣服。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规 8.注意安全：躁动者应加床档，若出现极度躁动不安者，适当给予约束，意识障碍伴高度抽搐、脑膜刺激征时，应给予有效降温并放置牙垫，防止咬伤舍颊部；固定各种管路，避免滑脱。9.预防肺部感染：定时翻身拍背，刺激患者咳嗽，及时吸痰；注意保暖，避免受凉，使用热水袋时水温不宜超过50度，不能直接接触皮肤，防止烫伤。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规 10.预防压疮：使
12、用气垫床，骨突出部分加用海绵垫，保持床单位清洁、平整。每12小时翻身一次。11.眼部护理：摘除隐形眼镜交家属保管。患者眼睑不能闭合时，定时用生理盐水擦洗眼部，用眼药膏或凡士林油纱保护角膜，预防角膜干燥及炎症。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规 健康教育取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。昏迷患者的护理常规昏迷患者的护理常规（三）健康教育 1.取得家属配合，指导家属对患者进行相应的意识恢复训练，帮助患者肢体被动活动与按摩。2.心理护理：关心鼓励患者，使患者认识到自己在家
13、庭和社会中存在价值，以增加战胜疾病信心。抽搐病人的护理抽搐病人的护理评估评估u评估和观察要点 评估抽搐的发生时间，持续时间，次数，诱因，过程，部位，性质及既往史等。u评估患者生命体征，意识状态，有无舌咬伤，尿失禁等。了解患者头颅影像，电解质，脑电图检查检查结果等。抽搐时的护理抽搐时的护理 1、保护患者免受外伤或坠床，勿用力按 压其肢体，以免引起骨折 2、以缠有纱布的压舌板或毛巾置于病人一侧上下牙臼齿之间，防治舌唇及颊粘膜咬伤 3、保持呼吸道通畅、松开患者衣领、裤带、托起下颌，防治舌后坠，有假牙应取出，立即侧卧，是口腔分泌物流出，以免分泌物吸入肺内。癫痫持续状态的护理癫痫持续状态的护理 除上述各
14、项抽搐护理外，应按昏迷处理。重点防止分泌物吸入肺内造成肺炎等并发症。立即给予相应的镇静药物，以静脉用药为主，发作控制后还应维持用药，切勿强行灌喂药物，待醒后能口服再改用口服药物。癫痫发作时的安全护理癫痫发作时的安全护理 当患者癫痫突然发作时切记不要离开患者，应边采取保护措施边大声呼救他人赶来共同急救。发作后的护理发作后的护理1、嘱安静休息，按医嘱按时督促病人服药。2、有的患者发作后会出现一段时间意识朦胧状态，应注意观察防止病人伤人或自伤、出走等意外3、如有大小便失禁，应及时更换衣裤，保持干燥清洁。4测体温时，勿用口表，以免发作时咬破体温表误吞水银5、患者身旁要有人陪同。避免如驾驶员、高空作业、
15、易疲劳及生活不规律等不适合的职业。工作生活中应减少或避免精神、感觉刺激改掉不良生活习惯及生活规律外出时携带由姓名、住址、联系电话及病史的个人资料用药及安全知识指导婚育知识教育抽搐的急救护理措施抽搐的急救护理措施（1）立即让病人原地平卧，头偏向一侧并略向后仰，颈部稍抬高，松解衣领、皮带或绥带等。（2）保持病人呼吸道通畅、吸氧，防止舌根后坠，对强直阵挛型持续发作的病人，应及时清除口鼻咽喉分泌物与呕吐物并放置牙垫。进行心电、呼吸、血压监测。抽搐的急救护理措施抽搐的急救护理措施（3）注意做好病人防护，防止坠床、舌咬伤及由误吸造成的窒息和吸入性肺炎，对出现于重呼吸抑制的病人，应及时予以气管插管或气管切开。防止病人在剧烈抽搐时与周围硬物碰撞致伤，但不可强力按压抽搐的肢体，以免引起损伤。（4）立即建立静脉通道，选用药物止惊，静脉注射地西滓或肌注苯巴比妥钠，或以10%水合氯醛加生理盐水保留灌肠，迅速控制发作并寻找病因，予以相应的治疗。（5）伴有高热者应配合降温处理。
