1、调查表总览共四张表：共四张表：附表附表1.县级基本情况调查表县级基本情况调查表 每县填写一份表格，建议由县爱卫办完成每县填写一份表格，建议由县爱卫办完成 附表附表2.监测点基本情况调查表监测点基本情况调查表 每个调查村（监测点）填写一份，每县每个调查村（监测点）填写一份，每县20份份 附表附表3.入户调查表入户调查表 每村不少于每村不少于5份表，每县不少于份表，每县不少于100份份 附表附表4.土壤采集与检测结果报告表土壤采集与检测结果报告表 每个监测点填写每个监测点填写1份，分两部分，分别在采样份，分两部分，分别在采样时和完成检验后填写时和完成检验后填写附表附表1.项目县基本情况调查表项目县
2、基本情况调查表附表附表1.项目县基本情况调查表项目县基本情况调查表 省省 县县 编号编号 全县总人口数全县总人口数 万人，总户数万人，总户数 万户。万户。其中农村人口数其中农村人口数 万人，农村户数万人，农村户数 万户。万户。农村人口数：指县城以外的人口总数。农村人口数：指县城以外的人口总数。全县乡镇数全县乡镇数 个，行政村数个，行政村数 个。个。全县上一年度全县上一年度GDP_万元，农民人均纯收入万元，农民人均纯收入_元。元。全县有集中式供水水厂（站）全县有集中式供水水厂（站）_个，覆盖人口个，覆盖人口_ 万万人。人。以上以上1-4项参照水质监测报表数据填写。项参照水质监测报表数据填写。6位
3、，县行政区划代码附表附表1.项目县基本情况调查表项目县基本情况调查表全县有垃圾处理厂（场）全县有垃圾处理厂（场）_个，如有填下表（空格部分个，如有填下表（空格部分不足，可另附纸张填写）不足，可另附纸张填写）名称名称建成时间建成时间设计处理能力设计处理能力（吨（吨/天）天）实际处理实际处理能力能力（吨（吨/天）天）覆盖范围内人口数覆盖范围内人口数处理方式处理方式县城县城（万人）（万人）县城以外县城以外（万人）（万人）1、2、合计合计处理方式：包括填埋、焚烧、高温堆肥、再利用等。处理方式：包括填埋、焚烧、高温堆肥、再利用等。数量要与表格中填写的情况对应填埋：将垃圾填入已预备好的坑中盖好压实，使其发
4、生生物、物理、化学变化，分解有机物，达到减量化和无害化的目的。焚烧：焚烧法是将垃圾置于高温炉中，使其中可燃成分充分氧化的一种方法，产生的热量用于发电和供暖。高温堆肥：将生活垃圾堆积成堆，保温70，储存、发酵，借助垃圾中微生物分解的能力，将有机物分解成无机养分。再利用：属于对垃圾的资源化处理，就是对垃圾进行分类，然后根据分类后垃圾的不同性质分别采用适宜的方法处理，使不同种类的垃圾均能加以利用，从而真正做到垃圾的减量化、无害化和资源化。附表附表1.项目县基本情况调查表项目县基本情况调查表6、全县有污水处理厂全县有污水处理厂_个，如有填下表（空格部分不足，个，如有填下表（空格部分不足，可另附纸张填写
5、）可另附纸张填写）处理工艺：包括一级处理、二级处理、三级处理。处理工艺：包括一级处理、二级处理、三级处理。数量要与表格中填写的情况对应名称名称建成建成时间时间设计处理设计处理能力能力（吨（吨/天）天）实际处理实际处理能力能力（吨（吨/天）天）覆盖范围内人口数覆盖范围内人口数处理工艺处理工艺县城县城（万人）（万人）县城以外县城以外（万人）（万人）1、2、合计合计二级处理，主要去除污水中呈胶体和溶解状态的有机污染物质(BOD，COD物质)，去除率可达90%以上，使有机污染物达到排放标准。一级处理，主要去除污水中呈悬浮状态的固体污染物质。物理处理法大部分只能完成一级处理的要求。经过一级处理的污水，B
6、OD一般可去除30%左右，达不到排放标准。三级处理，进一步处理难降解的有机物、氮和磷等能够导致水体富营养化的可溶性无机物等。主要方法有生物脱氮除磷法，混凝沉淀法，砂滤法，活性炭吸附法，离子交换法和电渗分析法等。6附表附表1.项目县基本情况调查表项目县基本情况调查表全县农村户厕数：三格式全县农村户厕数：三格式 户，双瓮式户，双瓮式 户，沼气池式户，沼气池式 户，粪尿分集式户，粪尿分集式 户，双坑交替式户，双坑交替式 户，完整下水户，完整下水道水冲式道水冲式 户，其他类型卫生厕所户，其他类型卫生厕所 户，非卫生厕所户，非卫生厕所 户，无厕所户，无厕所 户。户。填报人姓名：填报人姓名：填报日期：填报
7、日期：年年 月月 日日 填报单位（盖章）填报单位（盖章）根据上一年度改水改厕统计年报数据填写。附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表一、基本情况一、基本情况二、垃圾情况二、垃圾情况三、污水情况三、污水情况四、厕所与粪便处理四、厕所与粪便处理五、环境卫生管理五、环境卫生管理 六、病媒生物控制方面六、病媒生物控制方面附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表 编号-省省 县县 乡（镇）乡（镇）村村被调查者姓名被调查者姓名 村内任职村内任职 电话电话 监测点类型：监测点类型：镇所在地镇所在地 非镇所在地非镇所在地监测点：农村环境卫生监测项目的基本抽样单位是行政村，监测点：农村环境卫生监测项目
8、的基本抽样单位是行政村，按照抽样原则选中的行政村即为监测点。按照抽样原则选中的行政村即为监测点。监测点类型是分层控制变量，必须填写。监测点类型是分层控制变量，必须填写。前六位填写本县行政区划代码，后两位村编码，按顺序编附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表 一、基本情况一、基本情况（一）全村总户数（一）全村总户数 户，全村户籍人口户，全村户籍人口 人，常住人口人，常住人口 人。人。（二）上一年度全村人均纯收入（二）上一年度全村人均纯收入 元。元。人均纯收入：指行政村内住户当年从各个来源得到的总收入相应扣除从事生产人均纯收入：指行政村内住户当年从各个来源得到的总收入相应扣除从事生产和非生产
9、经营费用支出、缴纳税款、上交承包集体任务金额以后剩余的，可和非生产经营费用支出、缴纳税款、上交承包集体任务金额以后剩余的，可直接用于进行生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分人均直接用于进行生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分人均收入收入。（三）经济来源以哪一类为主？（三）经济来源以哪一类为主？（单选，选择最主要的一类）（单选，选择最主要的一类）种植业种植业 养殖业养殖业 工业工业 服务业服务业 外出务工外出务工 其它，其它，请说明请说明 。（四）集中式供水人数（四）集中式供水人数 人，分散式供水人数人，分散式供水人数 人。人。（五）村内道路状况：（五）村内道路状况：
10、硬化硬化 部分硬化部分硬化 未硬化未硬化硬化路面就是在已经形成的道路路面上面覆盖硬化层，如沥青、混凝土等。路硬化路面就是在已经形成的道路路面上面覆盖硬化层，如沥青、混凝土等。路面硬化比例面硬化比例80%以上为以上为“硬化硬化”；低于；低于20%为为“未硬化未硬化”；介于两者之间为；介于两者之间为“部分硬化部分硬化”（六）村与乡镇中心距离：（六）村与乡镇中心距离：2公里以内公里以内 25公里公里 510公公里里 10公里以外公里以外附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表 二、垃圾情况二、垃圾情况（一）生活垃圾：（一）生活垃圾：生活垃圾：指人们在日常生活中产生的固体废弃物。生活垃圾：指人们在
11、日常生活中产生的固体废弃物。1 收集方式：收集方式：随意堆放随意堆放 定点堆放定点堆放 统一收集统一收集如为定点堆放，垃圾堆放点占地或附近为（可多选）：（如为定点堆放，垃圾堆放点占地或附近为（可多选）：（30米米范围内）：范围内）：河流河流 空地空地 道路道路 农田农田 住宅住宅 其它，请说明其它，请说明 。垃圾堆放点有无臭味：垃圾堆放点有无臭味：有有 无无垃圾堆放点蝇情况：垃圾堆放点蝇情况：有有 无无2 处理方式：处理方式：填埋填埋 焚烧焚烧 高温堆肥高温堆肥 再利用再利用 其它，其它，请说明请说明 住宅住宅附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表（二）工业垃圾：（二）工业垃圾：有有 无
12、无工业垃圾：指机械、轻工及其它工业在生产过程中所排出的固体废弃物。工业垃圾：指机械、轻工及其它工业在生产过程中所排出的固体废弃物。处理方式：处理方式：填埋填埋 焚烧焚烧 再利用再利用 其它，请说明其它，请说明 工业垃圾性质：工业垃圾性质：皮革皮革 化工化工 印染印染 造纸造纸 采矿采矿 其其它，请说明它，请说明 。（三）养殖业垃圾：（三）养殖业垃圾：有有 无无养殖业垃圾：指畜禽养殖场外排的畜禽粪便、畜禽舍垫料、废饲料及散落的养殖业垃圾：指畜禽养殖场外排的畜禽粪便、畜禽舍垫料、废饲料及散落的毛羽等。毛羽等。处理方式：处理方式：填埋填埋 焚烧焚烧 高温堆肥高温堆肥 再利用再利用其它，请其它，请说明
13、说明 附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表 三、污水情况三、污水情况（一）生活污水产生量（一）生活污水产生量 吨吨/日日 排放方式：排放方式：随意排放随意排放 明沟明沟 暗沟暗沟 管道管道 排放地点：排放地点：河流河流 坑塘坑塘 农田农田 处理厂处理厂 其它，其它，请说明请说明 。（二）工业污水产生量（二）工业污水产生量 吨吨/日日 排放方式：排放方式：处理后排放处理后排放 直接排放直接排放 工业性质：工业性质：皮革皮革 化工化工 印染印染 造纸造纸 采矿采矿 其它，请说明其它，请说明 。（三）养殖业污水产生量（三）养殖业污水产生量 吨吨/日日 排放方式：排放方式：处理后排放处理后排放
14、 直接排放直接排放附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表 四、厕所与粪便处理四、厕所与粪便处理（一）全村卫生户厕（一）全村卫生户厕 户，其中户，其中非卫生厕所使用户数非卫生厕所使用户数 户，无厕所户数户，无厕所户数 户。户。（二）全村有公厕（二）全村有公厕 座。座。三格式三格式双瓮双瓮沼气池沼气池式式粪尿分粪尿分集集双坑交双坑交替替完整下水道水完整下水道水冲冲其他类型其他类型户数户数应等于表中各种具体类型卫生厕所户数的合计。附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表 五、环境卫生管理五、环境卫生管理（一）专职保洁员（一）专职保洁员 人，兼职保洁员人，兼职保洁员 人。人。专职保洁员指专门
15、从事村中环境卫生保洁工作并以此为主要专职保洁员指专门从事村中环境卫生保洁工作并以此为主要收入来源的人员；兼职保洁员指仅投入部分时间从事村中环收入来源的人员；兼职保洁员指仅投入部分时间从事村中环境卫生保洁工作并获得一定补助的人员。境卫生保洁工作并获得一定补助的人员。（二）环境卫生管理制度：（二）环境卫生管理制度：有有 无无 环境卫生管理制度指成文的环境卫生管理相关的规定。环境卫生管理制度指成文的环境卫生管理相关的规定。（三）是否做过专门的规划：（三）是否做过专门的规划：是是 否否 这里的规划指成文的、涉及环境卫生管理的规划。这里的规划指成文的、涉及环境卫生管理的规划。（四）是否开展环境卫生相关宣
16、传教育：（四）是否开展环境卫生相关宣传教育：是是 否否（五）环境卫生经费投入（五）环境卫生经费投入 元元/年。年。环境卫生经费投入包括开展环境卫生整洁行动、宣传教育、环境卫生经费投入包括开展环境卫生整洁行动、宣传教育、相关人员补助等各类投入的总和。相关人员补助等各类投入的总和。附表附表2.监测点情况调查表监测点情况调查表 六、病媒生物控制方面六、病媒生物控制方面（一）是否开展过灭鼠工作：（一）是否开展过灭鼠工作：是，是，次次/年、投药点年、投药点 个个 否否（二）是否开展过灭蝇工作：（二）是否开展过灭蝇工作：是，是，次次/年、喷药点年、喷药点 个个 否否（三）是否开展过灭蚊工作：（三）是否开展
17、过灭蚊工作：是，是，次次/年、喷药点年、喷药点 个个 否否（四）是否开展过灭蟑螂工作：（四）是否开展过灭蟑螂工作：是，是，次次/年、投药点年、投药点 个个 否否 均指村中集中组织开展的均指村中集中组织开展的“除四害除四害”工作情况，不包括工作情况，不包括居民户单独进行的相关活动。居民户单独进行的相关活动。调查员姓名：调查员姓名：调查日期：调查日期：年年 月月 日日 附表附表3.入户调查表入户调查表一、基本情况一、基本情况二、生活垃圾、污水二、生活垃圾、污水三、厕所与粪便无害化三、厕所与粪便无害化四、病媒生物四、病媒生物附表附表3.入户调查表入户调查表 省（区）省（区）县县 乡（镇）乡（镇）村村
18、 编号：编号：-姓名：姓名：出生年月：出生年月：年年 月月 联系方式：联系方式：。民族：民族：汉族汉族 少数民族少数民族 文化程度：文化程度：高中及以上高中及以上 初中初中 小学小学 文盲文盲 前六位填写本县行政区划代码，7-8位为所在村顺序码，9-10位为户编码填写被调查人基本信息。被调查人最好是本户户主或家庭主妇。附表附表3.入户调查表入户调查表一、基本情况一、基本情况（一）家庭人口数（一）家庭人口数 人，常住人口数人，常住人口数 人。人。（二）家庭主要收入来源：（二）家庭主要收入来源：农业农业 养殖业养殖业 工业工业 外出务工外出务工 其它，请说明其它，请说明 。（三）上一年度家庭收入（
19、三）上一年度家庭收入 元，上一年度家庭医药费支出元，上一年度家庭医药费支出 元。元。家庭收入填写纯收入。指家庭总收入中，扣除从事生产和非生产经营费家庭收入填写纯收入。指家庭总收入中，扣除从事生产和非生产经营费用支出、缴纳税款和上交承包集体任务金额以后剩余的，可直接用用支出、缴纳税款和上交承包集体任务金额以后剩余的，可直接用于进行生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分收于进行生产性、非生产性建设投资、生活消费和积蓄的那一部分收入。入。医药费支出：指家庭成员用于医疗活动的个人支出，包括门诊、住院、医药费支出：指家庭成员用于医疗活动的个人支出，包括门诊、住院、自购药物（不含保健品）等花费
20、，同时需扣除可报销部分。自购药物（不含保健品）等花费，同时需扣除可报销部分。（四）最近两周家庭成员出现腹泻（四）最近两周家庭成员出现腹泻 人次，出现腹痛人次，出现腹痛 人次，出现人次，出现发热发热 人次。人次。均指新发均指新发“病例病例”。如果一人两次。如果一人两次“发病发病”间隔间隔7天以上，则计为天以上，则计为2人次。人次。腹泻：大便性状较平日稀薄或大便次数超过平日习惯频率腹泻：大便性状较平日稀薄或大便次数超过平日习惯频率。腹痛：是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的腹痛：是指由于各种原因引起的腹腔内外脏器的病变，而表现为腹部的疼痛。疼痛。发热：由于致热原的作用使体温调定
21、点上移而引起的调节性体温升高发热：由于致热原的作用使体温调定点上移而引起的调节性体温升高（超过（超过0.5）。通常腋窝体温超过）。通常腋窝体温超过37.4即可定为发热。即可定为发热。附表附表3.入户调查表入户调查表（五）家庭饮用水类型：（五）家庭饮用水类型：沟沟/塘塘/渠渠/河水河水 井水井水 水窖水水窖水 泉水泉水 自来水自来水（六）家庭用水量（六）家庭用水量 吨吨/月。月。（七）家庭饮水习惯：（七）家庭饮水习惯：喝生水喝生水 喝开水喝开水 瓶装矿瓶装矿泉水泉水 桶装纯净水桶装纯净水 其它：其它：（八）饭前便后是否洗手：（八）饭前便后是否洗手：饭前洗手饭前洗手 便后洗手便后洗手 都洗都洗 都
22、不洗都不洗 不一定不一定（九）庭院环境卫生：（九）庭院环境卫生：干净干净 一般一般 较差较差（十）室内卫生（十）室内卫生：干净干净 一般一般 较差较差调查员现场观察判断附表附表3.入户调查表入户调查表二、生活垃圾、污水二、生活垃圾、污水（一）家庭生活垃圾产生量（一）家庭生活垃圾产生量 公斤公斤/天；天；垃圾丢弃地点：垃圾丢弃地点：垃圾箱垃圾箱/池池 房子周围的固定点房子周围的固定点 随意丢弃随意丢弃（二）家庭生活污水排放方式：（二）家庭生活污水排放方式：随意排放随意排放 明沟明沟 暗暗沟沟 管道管道 污水排放地点：污水排放地点：河流河流 坑塘坑塘 农田农田 处理厂处理厂 随随意排放意排放附表附
23、表3.入户调查表入户调查表三、厕所与粪便无害化三、厕所与粪便无害化（一）家庭厕所类型：（一）家庭厕所类型：三格式三格式 双瓮式双瓮式 沼气池式沼气池式 粪尿分集粪尿分集 双坑交替双坑交替 完完整下水道水冲整下水道水冲 其他类型卫生厕所其他类型卫生厕所 非卫生厕所非卫生厕所 无厕所无厕所（二）厕所的位置：（二）厕所的位置：室内室内 院内院内 院外院外（三）厕室内情况（三）厕室内情况1.是否清洁：是否清洁：清洁清洁 不清洁不清洁 2.是否有臭味（调查者的主管判断）：是否有臭味（调查者的主管判断）：有有 无无 3.是否有蝇蛆：是否有蝇蛆：有有 无无 4.是否有粪便暴露：是否有粪便暴露：有有 无无（四
24、）粪便的处理方式：（四）粪便的处理方式：排入下水道排入下水道 排入沟塘河道排入沟塘河道 土掩埋后施肥土掩埋后施肥 高温堆肥高温堆肥 直直接施肥接施肥调查员现场观察判断附表附表3.入户调查表入户调查表 四、病媒生物四、病媒生物（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：（一）房屋周围是否有以下病媒生物孳生地（可多选）：猪圈猪圈 鸡鸡/鸭鸭/鹅圈鹅圈 羊羊/牛牛/马马/驴圈驴圈 柴草垛柴草垛 垃圾投垃圾投放点放点 水厕水厕/旱厕旱厕 污水沟（管）污水沟（管）死水池（塘）死水池（塘）废品废品收购站收购站（二）厨房面积：（二）厨房面积：m2，发现蟑螂成若虫，发现蟑螂成若虫 个，活个，活卵鞘数卵鞘
25、数 只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳只，蟑迹（包括蟑螂粪、死尸、残尸、空卵鞘壳等）数等）数 个。个。（三）厨房内有无发现鼠迹：（三）厨房内有无发现鼠迹：有有 无无（四）厨房内有无发现苍蝇：（四）厨房内有无发现苍蝇：有有 无。无。（五）家庭周围（五）家庭周围（30米范围内）积水容器米范围内）积水容器 个，其中发现蚊个，其中发现蚊虫幼虫的容器虫幼虫的容器 个。个。调查员姓名：调查员姓名：调查日期：调查日期：年年 月月 日日 附表附表4 土壤采集与检测结果报告表土壤采集与检测结果报告表附表附表4 土壤采集与检测结果报告表土壤采集与检测结果报告表 采样点编号：-省省 县县 乡乡 村村一、采样
26、情况一、采样情况（一）采样地点：经度（一）采样地点：经度 ，纬度，纬度 ，海拔，海拔 米。米。精度和纬度统一换算成精度和纬度统一换算成 表示，小数点后保留不少于表示，小数点后保留不少于3位。位。（二）土壤颜色：（二）土壤颜色：（三）土壤质地：（三）土壤质地：砂土砂土 壤土壤土 粘土粘土（四）土壤湿度：（四）土壤湿度：干干 潮潮 湿湿 重潮重潮 极潮极潮（五）植物根系：（五）植物根系：无根系无根系 少量少量 中量中量 多量多量 根密集根密集（六）（六）（检测重金属的土壤样品）采样重量（检测重金属的土壤样品）采样重量 g。（七）（七）（检测重金属的土壤样品）风干后重量（检测重金属的土壤样品）风干后
27、重量 g。采样日期：采样日期：年年 月月 日日 采样人：采样人：。8位，与表2编码相同颜色描述可采用双名法，主色在后，副色在前，如黄棕、灰棕等。颜色深浅还可以冠以暗、淡等形容词，如浅棕、暗灰等。土壤质地分为砂土、壤土和粘土，野外估测方法为取小块土壤，加水潮润，然后揉搓，搓成细条并弯成直径为2.53cm 的土环，据土环表现的性状确定质地。不能搓成条为砂土；能搓直径为直径 3mm 或更细的条但弯曲时易断裂，为壤土；能搓成完整的细条，能弯曲成圆圈为粘土。干：土块放在手中，无潮润感觉；潮：土块放在手中，有潮润感觉；湿：手捏土块，在土团上塑有手印；重潮：手捏土块时，在手指上留有湿印；极潮：手捏土块时，有
28、水流出。无根系：在该土层中无任何根系；少量：在该土层每50cm2 内少于5 根；中量：在该土层每 50 cm2 内有515 根；多量：该土层每 50 cm2 内多于15 根；根密集：在该土层中根系密集交织。-二、检测结果：二、检测结果：报告单位报告单位:单位负责人单位负责人:。报告人报告人:日日 期期:年年 月月 日日指指 标标结果结果检测日期检测日期检验人检验人蛔虫卵蛔虫卵蛔虫卵数（个蛔虫卵数（个/g）其中活卵数（个其中活卵数（个/g）重金属重金属铅（铅（mg/kg）镉（镉（mg/kg）附表附表4 土壤采集与检测结果报告表土壤采集与检测结果报告表 联联 系系 人：祝刚人：祝刚单单 位：河南省疾病预防控制中心位：河南省疾病预防控制中心地地 址：郑州市郑东新区农业东路址：郑州市郑东新区农业东路105号（号（450016）电电 话：话：6电子邮箱：电子邮箱：
