1、第十五章第十五章 妊娠滋养细胞疾病病人的护理妊娠滋养细胞疾病病人的护理福建医科大学护理学院妇儿教研室福建医科大学护理学院妇儿教研室-王玉琴王玉琴第一节第一节 葡萄胎葡萄胎n 妊娠滋养细胞疾病妊娠滋养细胞疾病 (gestational trophoblastic disease，GTD)是一组来源于是一组来源于胎盘绒毛滋养细胞胎盘绒毛滋养细胞的疾病。的疾病。n 葡萄胎葡萄胎主要包括主要包括 侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎 绒毛膜癌绒毛膜癌【概念】概念】葡萄胎（水泡状胎块）葡萄胎（水泡状胎块）n 组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，间质水肿变性，组成胎盘的绒毛滋养细胞增生，间质水肿变性，形成水泡，水泡间借蒂相连
2、成串形如葡萄而得形成水泡，水泡间借蒂相连成串形如葡萄而得名。名。n 滋养细胞的滋养细胞的良性良性病变病变n 分为完全性分为完全性/部分性部分性【概念】概念】病理特点病理特点n 病变局限于子宫腔内病变局限于子宫腔内n 不侵入肌层不侵入肌层n 也不发生远处转移也不发生远处转移 葡萄样水泡葡萄样水泡大小不一，大小不一，泡壁薄、透泡壁薄、透亮、内含粘亮、内含粘性液体，水性液体，水泡间空隙充泡间空隙充满血液及凝满血液及凝血快。血快。葡葡 萄萄胎胎葡萄胎镜下观 呈呈不同不同程度增程度增生生；绒毛间质水；绒毛间质水肿呈水泡样；间肿呈水泡样；间质内血管稀少或质内血管稀少或消失；但部分葡消失；但部分葡萄胎的绒毛
3、血管萄胎的绒毛血管不一定消失。不一定消失。1.停经后阴道流血停经后阴道流血 最常见最常见8-12周出现，周出现，伴伴水泡样物水泡样物2.子宫异常增大、变软子宫异常增大、变软3.妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象4.卵巢黄素化囊肿卵巢黄素化囊肿5.腹痛腹痛【临床表现】临床表现】6.甲亢征象甲亢征象 一旦确诊，及时清除子宫腔内容物一旦确诊，及时清除子宫腔内容物 一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫一般一次清宫很难吸净，一周后再次吸宫【处理原则】处理原则】【处理原则处理原则】n卵巢黄素化囊肿的处理卵巢黄素化囊肿的处理n预防性化疗预防性化疗n子宫切除术子宫切除术1 1健康史健
4、康史 滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道滋养细胞疾病史，月经史，生育史，妊娠反应，阴道流血，水泡状物。流血，水泡状物。2 2身心状况身心状况 停经后反复不规则阴道流血停经后反复不规则阴道流血;担心、恐担心、恐惧惧 3 3相关检查相关检查 产科检查：子宫大、软，扪不到胎体产科检查：子宫大、软，扪不到胎体 人绒毛膜促性腺激素测定：异常增高人绒毛膜促性腺激素测定：异常增高 超声检查：超声检查：“落雪状落雪状”、“蜂窝状蜂窝状”【护理评估护理评估】焦虑焦虑 与担心清宫手术及预后有关。与担心清宫手术及预后有关。自尊紊乱自尊紊乱 与分娩的期望得不到满足及对将来与分娩的期望得不到满足及对将来妊娠
5、担心有关。妊娠担心有关。有感染的危险有感染的危险 与长期阴道流血、贫血造成免与长期阴道流血、贫血造成免疫力下降有关。疫力下降有关。【护理诊断护理诊断/问题】问题】1.1.病人能掌握减轻焦虑的技能，积极配合刮宫手术。病人能掌握减轻焦虑的技能，积极配合刮宫手术。2 2.病人能接受葡萄胎及流产的结局。病人能接受葡萄胎及流产的结局。3.3.病人能陈述随访的重要性和具体方法。病人能陈述随访的重要性和具体方法。【预期目标预期目标】2.2.严密观察病情严密观察病情 阴道流血，生命体征，阴道流血，生命体征，HCGHCG1.1.心理护理心理护理 评估心理承受能力，对治疗方案的接受，讲评估心理承受能力，对治疗方案
6、的接受，讲解病情，治愈解病情，治愈2 2年后可正常生育年后可正常生育【护理措施护理措施】刮宫术前刮宫术前 配血、开放静脉配血、开放静脉 术中术中 观察病人反应观察病人反应 术后术后 刮出物送检、会阴部护理刮出物送检、会阴部护理注意点：宫口充分扩张、开始吸宫后才可使用缩注意点：宫口充分扩张、开始吸宫后才可使用缩 宫素，防止医源性肺栓塞或转移宫素，防止医源性肺栓塞或转移3.3.配合治疗配合治疗【护理措施护理措施】【护理措施护理措施】4.4.健康教育健康教育 坚持正规治疗和随访是根治葡萄胎的基础坚持正规治疗和随访是根治葡萄胎的基础 ！n 营养、休息、预防感染营养、休息、预防感染n 刮宫术后刮宫术后1
7、 1个月个月内禁性生活和盆浴内禁性生活和盆浴n 高危者高危者预防性化疗预防性化疗 【护理措施护理措施】5.随访指导随访指导n 恶变率恶变率10%25%，葡萄胎排空后，葡萄胎排空后HCG下降至阴下降至阴性平均时间性平均时间9周，周，14周周n 随访时间：随访时间：HCG定量测定，葡萄胎清空后每周定量测定，葡萄胎清空后每周1次，直至连续次，直至连续3次正常次正常;然后每月然后每月1次持续至少次持续至少半年半年;此后每此后每半年半年1次，共随访次，共随访2年。年。n 随访内容：随访内容：血、尿血、尿HCG，妇科检查，盆腔，妇科检查，盆腔B超，超，X线胸片。同时注意有无转移灶症状。线胸片。同时注意有无
8、转移灶症状。n 随访随访2 2年年，严格避孕，严格避孕1 1年，首选避孕套年，首选避孕套【护理措施护理措施】【结果评价结果评价】病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医病人和家属能理解清宫手术的重要性，配合医护人员顺利完成清宫术。护人员顺利完成清宫术。病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增病人情绪稳定，焦虑减轻，治愈疾病的信心增加。加。病人和家属了解随访的重要性，并能正确地参病人和家属了解随访的重要性，并能正确地参与随访全过程。与随访全过程。第二节第二节 妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤 是滋养细胞的恶性病变，包括是滋养细胞的恶性病变，包括侵蚀性葡萄胎、侵蚀性
9、葡萄胎、绒毛膜癌绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。和胎盘部位滋养细胞肿瘤。妊娠滋养细胞肿瘤妊娠滋养细胞肿瘤60%继发于葡萄胎，继发于葡萄胎，30%继发于流产，继发于流产，10%继发于足月妊娠或异位妊娠继发于足月妊娠或异位妊娠【概念】概念】侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎（invasive mole）n葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至葡萄胎组织侵入子宫肌层引起组织破坏或转移至子宫以外。子宫以外。n具有具有恶性肿瘤行为，多数仅造成局部侵犯恶性肿瘤行为，多数仅造成局部侵犯n一般发生于葡萄胎清宫术后一般发生于葡萄胎清宫术后6个月个月内。内。n预后预后较好，仅有较好，仅有4%患者发生远处转移患者发生远处
10、转移【概念】概念】侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎肉眼观：肉眼观：子宫肌壁内有子宫肌壁内有大小不等深浅大小不等深浅不一的水泡状不一的水泡状物，侵蚀近浆物，侵蚀近浆膜层可见单个膜层可见单个或多个紫兰色或多个紫兰色结节。结节。可见可见变性变性/完完好的绒毛结好的绒毛结构构，滋养细，滋养细胞胞 增生及分增生及分化不良化不良侵蚀性葡萄胎镜下观：绒毛膜癌（绒毛膜癌（choriocarcinoma）可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠可继发于葡萄胎，足月产，流产及异位妊娠一种高度恶性的肿瘤一种高度恶性的肿瘤恶恶性程度极高，早期即可通过血行转移性程度极高，早期即可通过血行转移继发于葡萄胎大多在清宫后继发于葡萄胎大
11、多在清宫后1年以上发病年以上发病继发于流产或足月产者约继发于流产或足月产者约50%在在1年内发病年内发病对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的对化疗十分敏感，单纯化疗可达到治愈目的【概念】概念】绒毛膜癌病理绒毛膜癌病理 多多位于子宫位于子宫 肌层内，与肌层内，与周围组织界周围组织界限清楚，质限清楚，质地软而脆，地软而脆，癌组织呈暗癌组织呈暗红色、伴出红色、伴出血、坏死及血、坏死及感染。感染。1.1.无转移滋养细胞肿瘤无转移滋养细胞肿瘤n清宫后阴道不规则流血清宫后阴道不规则流血n子宫不能如期复旧子宫不能如期复旧n卵巢黄素化囊肿可持续存在卵巢黄素化囊肿可持续存在n腹痛腹痛n假孕症状假孕症状【临床表
12、现】临床表现】【临床表现临床表现】2.转移性妊娠滋养细胞肿瘤转移性妊娠滋养细胞肿瘤：主要：主要经血经血播散播散（1）肺（）肺（80%）：）：最早最常见最早最常见的转移部位的转移部位（2）阴道（）阴道（30%）及宫旁（）及宫旁（20%）组织：）组织：紫蓝紫蓝 色结节色结节（3）肝转移（）肝转移（10%）：预后不良）：预后不良（4）脑转移（）脑转移（10%）：是致）：是致死主死主要原因要原因转移共同特点：局部转移共同特点：局部出血出血 以化疗为主以化疗为主，手术和放疗为辅，手术和放疗为辅【处理原则】处理原则】1.1.健康史健康史 阴道流血，葡萄胎，阴道流血，葡萄胎，HCGHCG，转移灶，化疗，转移
13、灶，化疗2.2.身心状况身心状况 阴道不规则流血，腹腔内出血及腹痛；转移灶症阴道不规则流血，腹腔内出血及腹痛；转移灶症状。状。3.3.相关检查相关检查血、尿血、尿HCG HCG：清宫后清宫后9 9ww以上，或流产、足月以上，或流产、足月产、异位妊娠产、异位妊娠4 4w以上以上，HCGHCG持续高水平持续高水平或下或下降后又上升降后又上升胸部胸部X X线检查：典型线检查：典型棉球状、团块状棉球状、团块状 【护理评估护理评估】【护理评估护理评估】n 超声检查超声检查 肌层内可见高回声团，边界清无包膜；肌层内可见高回声团，边界清无包膜；或有回声不均区域或团块，边界不清无包膜。或有回声不均区域或团块，
14、边界不清无包膜。n CT和和MRI CT用于难以发现的肺部病灶，用于难以发现的肺部病灶，MRI用于诊断脑、肝、盆腔的转移用于诊断脑、肝、盆腔的转移n 组织学诊断组织学诊断 见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，为见到绒毛结构或退化的绒毛阴影，为侵蚀性葡萄糖侵蚀性葡萄糖角色紊乱角色紊乱 与较长时间住院和接受化疗有关。与较长时间住院和接受化疗有关。潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移。潜在并发症：肺转移、阴道转移、脑转移。【护理诊断护理诊断/问题问题】1病人能主动参与治疗护理活动。病人能主动参与治疗护理活动。2病人适应角色改变病人适应角色改变。【预期目标预期目标】1.心理护理心理护理 评估应激反应及应对方
15、式，提供信息，树立信心。评估应激反应及应对方式，提供信息，树立信心。滋滋养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。养细胞肿瘤是肿瘤中对化疗效果最好的一种。2.严密观察病情严密观察病情 腹痛，流血，转移灶腹痛，流血，转移灶3.配合治疗方案配合治疗方案 化疗护理；手术前后护理化疗护理；手术前后护理【护理措施】护理措施】肺转移肺转移休息，吸氧：减少消耗休息，吸氧：减少消耗用药：镇静、化疗用药：镇静、化疗对症护理：咯血者取头对症护理：咯血者取头低患侧卧位低患侧卧位【护理措施】护理措施】4.4.转移灶的护理转移灶的护理【护理措施】护理措施】n 阴道转移阴道转移n卧床休息，减少局部刺激卧床休息，减少局部刺激
16、，禁做不必要肛查禁做不必要肛查 n配血备用，准备好抢救用物配血备用，准备好抢救用物n大出血时，长纱条填塞阴道压迫大出血时，长纱条填塞阴道压迫止血，于止血，于2448小时更换纱条小时更换纱条n预防感染预防感染脑转移脑转移卧床休息，严密观察卧床休息，严密观察配合治疗：用药、检查配合治疗：用药、检查预防并发症：跌倒、压疮等预防并发症：跌倒、压疮等昏迷、偏瘫病人的护理昏迷、偏瘫病人的护理【护理措施】护理措施】5.5.健康教育健康教育营养：保证摄入量营养：保证摄入量休息：防消耗休息：防消耗预防感染预防感染随访指导随访指导避孕措施：首选避孕措施：首选避孕套避孕套【护理措施】护理措施】1 1住院期间病人能主
17、动配合治疗方案。住院期间病人能主动配合治疗方案。2 2病人获得一定的化疗自我护理知识、技能。病人获得一定的化疗自我护理知识、技能。【结果评价结果评价】侵蚀性葡萄胎侵蚀性葡萄胎葡萄胎葡萄胎绒毛膜癌绒毛膜癌足月产、流产、异位妊娠等足月产、流产、异位妊娠等第三节第三节 化疗病人的护理化疗病人的护理【概念】概念】指对于指对于肿瘤肿瘤的化学药物治疗的化学药物治疗。已成为治疗恶性肿瘤的主要方法之一。已成为治疗恶性肿瘤的主要方法之一。滋养细胞肿瘤滋养细胞肿瘤对化疗最敏感对化疗最敏感【作用机制作用机制】1.1.影响影响DNADNA合成合成:5-Fu、MTX2.2.干扰干扰RNARNA复制复制:CTX、MMC、
18、DDP3.3.干扰转录、抑制干扰转录、抑制mRNAmRNA合成合成:阿霉素阿霉素4.4.阻止纺锤丝形成阻止纺锤丝形成:秋水仙碱秋水仙碱5.5.阻止蛋白质合成阻止蛋白质合成:长春新碱、紫衫醇长春新碱、紫衫醇【药物种类药物种类】n烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥烷化剂：抗瘤新芥、消瘤芥n抗代谢药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶抗代谢药物：甲氨蝶呤、氟尿嘧啶n抗生素：放线菌素抗生素：放线菌素D Dn抗肿瘤植物药：长春碱、长春新碱抗肿瘤植物药：长春碱、长春新碱【常见药物毒副反应常见药物毒副反应】n 骨髓抑制：外周骨髓抑制：外周白细胞白细胞和和血小板血小板n 消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃疡消化道反应：恶心，呕吐，口腔溃
19、疡n 神经系统损害神经系统损害n 药物中毒性肝炎药物中毒性肝炎n 泌尿系统损伤泌尿系统损伤n 皮疹、脱发皮疹、脱发【护理评估护理评估】1.1.健康史健康史 肿瘤疾病史、用药史、既往药物不良反应及应对肿瘤疾病史、用药史、既往药物不良反应及应对2.2.身心状况身心状况 用药前和用药中用药前和用药中测体重测体重以决定以决定用药剂量用药剂量3.3.相关检查相关检查 WBC 4.0WBC 4.010109 9/L /L 不能用药不能用药 3.0 3.010109 9/L /L 考虑停药考虑停药【护理诊断护理诊断/问题】问题】n 营养失调营养失调 与化疗所致的消化道反应有关。与化疗所致的消化道反应有关。n
20、 自我形象紊乱自我形象紊乱 与化疗所致头发脱落有关。与化疗所致头发脱落有关。n 有感染的危险有感染的危险 与化疗引起的白细胞减少有关。与化疗引起的白细胞减少有关。【预期目标】预期目标】1.1.病人能满足机体的营养需要。病人能满足机体的营养需要。2.2.病人能接受自己形象的改变。病人能接受自己形象的改变。3.3.病人未发生严重感染。病人未发生严重感染。【护理措施】护理措施】1.1.一般护理一般护理n休息、营养休息、营养n病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等病情观察：体温，出血，肝脏、膀胱损伤症状等n心理护理：增强信心心理护理：增强信心n健康教育：讲解常识，教会自我护理健康教育：讲解常识，教
21、会自我护理 【护理措施】护理措施】2.2.用药护理用药护理n严格三查七对严格三查七对 n正确溶解和稀释药物，现配现用正确溶解和稀释药物，现配现用n注意保护静脉注意保护静脉 n遵嘱调整正确的滴速遵嘱调整正确的滴速n药物外渗的处理药物外渗的处理n腹腔内化疗者要让患者经常变动体位腹腔内化疗者要让患者经常变动体位3.3.药物毒副反应护理药物毒副反应护理n骨髓抑制的护理：骨髓抑制的护理：WBCWBC 1.01.010109 9/L/L者进行保者进行保护性隔离护性隔离 n减少恶心、呕吐减少恶心、呕吐n口腔溃疡的护理口腔溃疡的护理n动脉化疗并发症的护理动脉化疗并发症的护理【护理措施】护理措施】【结果评价】结
22、果评价】1.1.病人病人 能坚持进食，保证摄入量，未发生水电解能坚持进食，保证摄入量，未发生水电解质紊乱。质紊乱。2.2.病人血管未发生意外损伤。病人血管未发生意外损伤。3.3.病人能以平和的心态接受自己形象的改变。病人能以平和的心态接受自己形象的改变。4.4.病人住院期间未出现严重感染，病情好转或痊愈。病人住院期间未出现严重感染，病情好转或痊愈。案例案例n 某患者，某患者，30岁，停经岁，停经3个月阴道不规则出血个月阴道不规则出血1个月个月伴恶心、呕吐入院。既往月经规则，伴恶心、呕吐入院。既往月经规则，5天天/2830天，天，G1P1,2年前自然分娩一胎，无高血压及其他年前自然分娩一胎，无高
23、血压及其他疾病史。妇检：外阴、阴道正常，子宫颈紫蓝着疾病史。妇检：外阴、阴道正常，子宫颈紫蓝着色，宫底脐下一横指，如孕色，宫底脐下一横指，如孕5个月大，质软，未闻个月大，质软，未闻胎心，右附件区触及约胎心，右附件区触及约6cm囊性肿物。辅助检查囊性肿物。辅助检查：血：血-hCG1600kU/L,B超见子宫腔内超见子宫腔内“落雪状落雪状”光点，未见妊娠囊，右附件区见肿物直径光点，未见妊娠囊，右附件区见肿物直径6.4cm，内见液体。内见液体。思考题思考题n诊断？依据？治疗原则？诊断？依据？治疗原则？n主要护理问题及护理措施？主要护理问题及护理措施？n随访时间和内容？随访时间和内容？【病例讨论病例讨论2】【诊断检查诊断检查】白细胞3.4109/L109/L【思考题思考题】白细胞白细胞6.66.610109 9/L/L10109 9/L/L。定次日定次日
