1、2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房1有机磷农药中毒的整体有机磷农药中毒的整体护理护理 2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房2第一讲第一讲 患者情况患者情况2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房3一、患者情况一、患者情况 姓名：张秀莲姓名：张秀莲 床号：抢床号：抢2 8床床 年龄：年龄：59岁岁 民族：汉族民族：汉族 入院时间：入院时间：2011年年10月月22日日18：00时时 入院诊断：有机磷农入院诊断：有机磷农药中毒（敌敌畏）重药中毒（敌敌畏）重度度 主管医生：地力白尔主管医生：地力白尔 主管护士：牛桂云主管护士：牛桂云2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房4第二讲第二讲 病情简介：
2、病情简介：2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房5二、病情简介：二、病情简介：患者于患者于2011年年10月月22日日18：00以以“自服农药后恶心，自服农药后恶心，呕吐呕吐1小时余小时余”收入我科。患者家人代述，患者入院前收入我科。患者家人代述，患者入院前1小时因与家人生气，自服敌敌畏农药约小时因与家人生气，自服敌敌畏农药约200毫升，家人毫升，家人当即发现，当时患者出现恶心当即发现，当时患者出现恶心呕吐，呕吐物为胃内容呕吐，呕吐物为胃内容物，流涎，全身大汗淋漓，呼吸急促，神志恍惚物，流涎，全身大汗淋漓，呼吸急促，神志恍惚，随，随后出现意识不清，故家人急送当地医院，途中患者呕吐后出现意识不清
3、，故家人急送当地医院，途中患者呕吐频繁，就诊后予洗胃、解毒对症治疗，虽患者清醒但恶频繁，就诊后予洗胃、解毒对症治疗，虽患者清醒但恶心，呕吐症状未见好转，且呼吸急促，大汗淋漓，口鼻心，呕吐症状未见好转，且呼吸急促，大汗淋漓，口鼻有白色泡沫样分泌物，双侧瞳孔等大缩小，直径约有白色泡沫样分泌物，双侧瞳孔等大缩小，直径约1.0毫米，对光反射弱。口唇发绀，呼吸时可闻及蒜臭味。毫米，对光反射弱。口唇发绀，呼吸时可闻及蒜臭味。家人要求转上级医院进一步治疗，故呼我院家人要求转上级医院进一步治疗，故呼我院“120”求治，求治，病程中患者无发热、抽搐、无大小便失禁。测病程中患者无发热、抽搐、无大小便失禁。测T:3
4、6.2，P:92次次/分，分，R:20次次/分，分，Bp:140/80mmHg2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房6阳性检查结果：阳性检查结果：门诊查胆碱酯酶活力：门诊查胆碱酯酶活力：8单位。血单位。血常规提示：常规提示：WBC:17.31109/L,N:15.21109/L。头颅头颅CT提示：提示：1.右侧脑腔梗，右侧脑腔梗，2.右侧颞部头皮下血右侧颞部头皮下血肿。肿。2011-10-30 10:36 尿常规示：白细胞：尿常规示：白细胞：+3、隐血：、隐血：+2，镜检：，镜检：WBC：5-8、RBC：0-2/HP，考虑尿路感染，完善泌尿系，考虑尿路感染，完善泌尿系彩超示：左肾积水。彩超示：
5、左肾积水。患者住院期间：患者住院期间：T3637.9之间，之间，P80-120之间，之间，R19-25之间，之间，BP145/80-98/60之间，入院后严密之间，入院后严密观察生命体征，洗胃、吸氧、心电监护、床上擦浴、观察生命体征，洗胃、吸氧、心电监护、床上擦浴、解毒补液对症治疗，观察有无并发症的发生，给予解毒补液对症治疗，观察有无并发症的发生，给予留置针、留置导尿。留置针、留置导尿。2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房72023-2-6欢迎参加急诊科护理查房82023-2-6欢迎参加急诊科护理查房92023-2-6欢迎参加急诊科护理查房102023-2-6欢迎参加急诊科护理查房11202
6、3-2-6欢迎参加急诊科护理查房12第三讲第三讲 护理诊断：护理诊断：2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房13 P1自理缺陷（自理缺陷（10-22）相关因素：病危、意识改变等相关因素：病危、意识改变等预期目标：密切观察病情变化，满足病人预期目标：密切观察病情变化，满足病人 基本生理需要。基本生理需要。护理措施：护理措施：1.鼓励协助病人摄入充足的营养，鼓励协助病人摄入充足的营养，保证病人身体基本需要。保证病人身体基本需要。2.鼓励协助病人家属照顾的行为。鼓励协助病人家属照顾的行为。3.遵医嘱合理用药，以便早日康复。遵医嘱合理用药，以便早日康复。效果评价：住院期间病人基本生理需要得到满足。效果
7、评价：住院期间病人基本生理需要得到满足。2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房14 P2尿储留（尿储留（10-22）相关因素：与解毒药的应用有关相关因素：与解毒药的应用有关预期目标：尿储留半小时内解决预期目标：尿储留半小时内解决护理措施：护理措施：1.诱导病人自己小便，如热敷，诱导病人自己小便，如热敷，听流水声。听流水声。2.必要时遵医嘱及时留置导尿。必要时遵医嘱及时留置导尿。3.首次放尿不超过首次放尿不超过800ml，夹管，夹管 训练膀胱肌收缩功能。训练膀胱肌收缩功能。效果评价：遵医嘱留置导尿，尿储留得到解效果评价：遵医嘱留置导尿，尿储留得到解 决。决。2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房
8、15 P3潜在并发症潜在并发症 急性肺水肿（急性肺水肿（10-22）相关因素：与疾病有关相关因素：与疾病有关预期目标：病人住院期间不发生肺水肿预期目标：病人住院期间不发生肺水肿 或发生后及时应对。或发生后及时应对。护理措施：护理措施：1.密切观察病人生命体征变化，密切观察病人生命体征变化，发现问题及时与医生沟通。发现问题及时与医生沟通。2.准且及时记录各种出入量。准且及时记录各种出入量。3.协助医生积极治疗原发病。协助医生积极治疗原发病。效果评价：病人住院期间未发生肺水肿。效果评价：病人住院期间未发生肺水肿。2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房16 P4有受伤的可能（有受伤的可能（10-22
9、）相关因素：与环境陌生病人意识改变有关。相关因素：与环境陌生病人意识改变有关。预期目标：病人住院期间不发生受伤预期目标：病人住院期间不发生受伤护理措施：护理措施：1.向家属介绍住院环境，讲解各种护理措施向家属介绍住院环境，讲解各种护理措施 的意义，如窗栏约束带的使用，帮助患者的意义，如窗栏约束带的使用，帮助患者 调整心理，使其产生安全感，情绪稳定，调整心理，使其产生安全感，情绪稳定，使患者能够理解并配合各种治疗及护理。使患者能够理解并配合各种治疗及护理。2.注意观察患者的心理变化，耐心解答疑问，注意观察患者的心理变化，耐心解答疑问，消除顾虑。消除顾虑。3.病房设施简洁整齐，通道流畅，地面无障病
10、房设施简洁整齐，通道流畅，地面无障 碍物并防滑。碍物并防滑。4.协助医生积极治疗原发病。协助医生积极治疗原发病。效果评价：病人住院期间未发生意外受伤。效果评价：病人住院期间未发生意外受伤。2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房17 P5体温过高（体温过高（10-23）相关因素：与治疗用药有关相关因素：与治疗用药有关 预期目标：三天后病人体温正常预期目标：三天后病人体温正常 护理措施：护理措施：1.指导家人给予病人易消化流质饮食，指导家人给予病人易消化流质饮食，并注意少量多餐并注意少量多餐(如牛奶、鸡蛋汤、如牛奶、鸡蛋汤、肉汤等肉汤等)。多饮水，以利于代谢增强。多饮水，以利于代谢增强 机体抵抗力
11、。机体抵抗力。2.体温在体温在37.5-38.5度之间物理降温，度之间物理降温，38.5以上尊医嘱用药。以上尊医嘱用药。3.及时更换受潮衣物，防止受凉。及时更换受潮衣物，防止受凉。4.定时监测体温并及时与医生沟通。定时监测体温并及时与医生沟通。效果评价：三天后病人体温正常。效果评价：三天后病人体温正常。2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房18 P6知识缺乏（知识缺乏（10-23）相关因素：与缺少有机磷中毒的相关知识有关相关因素：与缺少有机磷中毒的相关知识有关预期目标：预期目标：3日后家人了解疾病的基本常识，日后家人了解疾病的基本常识，并能掌握相关护理方法。并能掌握相关护理方法。护理措施：护理
12、措施：1.向家人讲解疾病的发展原因，发展向家人讲解疾病的发展原因，发展 过程及治疗用药。过程及治疗用药。2.向家人讲解相关护理措施的意义，向家人讲解相关护理措施的意义，并向家人示范，以便家人理解支持并向家人示范，以便家人理解支持 3.向家人做好入院指导。向家人做好入院指导。效果评价：效果评价：3日后家人基本掌握了疾病的日常护理常识。日后家人基本掌握了疾病的日常护理常识。2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房19 P7有感染的可能（有感染的可能（10-23）相关因素：与炎症反应，免疫力下降有关相关因素：与炎症反应，免疫力下降有关预期目标：住院期间病人不发生继发感染。预期目标：住院期间病人不发生继
13、发感染。护理措施：护理措施：1.加强患者的个人卫生，指导病人正确的卫生加强患者的个人卫生，指导病人正确的卫生 保健方法。保健方法。2.保持病室清洁，定时开窗通风，病室每日消保持病室清洁，定时开窗通风，病室每日消 毒一次。毒一次。3.告知病人注意防寒保暖。告知病人注意防寒保暖。4.鼓励病人多饮水，保持口腔清洁，促进食欲，鼓励病人多饮水，保持口腔清洁，促进食欲，增加营养。增加营养。5.限制探视，指导病人不要去人多的公共场所，限制探视，指导病人不要去人多的公共场所，以免接触有感染的病人。以免接触有感染的病人。效果评价：（效果评价：（10-30）病人出现尿路感染。）病人出现尿路感染。2023-2-6欢
14、迎参加急诊科护理查房20 P8尿路感染（尿路感染（10-30）相关因素：医护合作性问题相关因素：医护合作性问题预期目标：住院期间病人感染得到控制。预期目标：住院期间病人感染得到控制。护理措施：护理措施：1.加强患者的个人卫生，指导病人正确的卫生加强患者的个人卫生，指导病人正确的卫生 保健方法。保健方法。2.保持病室清洁，定时开窗通风，病室每日消保持病室清洁，定时开窗通风，病室每日消 毒一次。毒一次。3.告知病人注意防寒保暖。告知病人注意防寒保暖。4.鼓励病人多饮水，保持口腔清洁，促进食欲，鼓励病人多饮水，保持口腔清洁，促进食欲，增加营养。增加营养。5.限制探视，指导病人不要去人多的公共场所，限制探视，指导病人不要去人多的公共场所，以免接触有感染的病人。以免接触有感染的病人。效果评价：（效果评价：（11-2）病人尿路感染好转。）病人尿路感染好转。2023-2-6欢迎参加急诊科护理查房212023-2-6欢迎参加急诊科护理查房22很多时候换个角度或者换个切入点，
