1、依据依据LVEF分类：分类：LVEF降低的心衰（降低的心衰（HF-REF）LVEF保留的心衰（保留的心衰（HF-PEF）依据临床表现：依据临床表现：慢性心衰慢性心衰急性心衰急性心衰 心肌死亡心肌死亡 神经内分泌系统过度激活神经内分泌系统过度激活 阶段阶段 定义定义 患病人群患病人群A（前心衰阶段）（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患 也无心衰的症状和（或）体征也无心衰的症状和（或）体征 者；有应用心脏毒物史、酗酒史、风湿热史，
2、或心肌病者；有应用心脏毒物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病 家族史者等家族史者等B（前临床心衰阶段）（前临床心衰阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性 左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死 心脏病心脏病 史的患者等史的患者等C（临床心衰阶段）（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状 有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 和（或）体征和（或）体征D（难治
3、性终末期（难治性终末期 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休息时 因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静因心衰需反复住院，且不能安全出院者；需长期静心衰阶段）心衰阶段）仍有症状，且需特殊干预仍有症状，且需特殊干预 脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置脉用药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置 分级分级 症状症状 活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动不受限。日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸 活动轻度受限。休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸活动轻度受限。休息时无症状，日常
4、活动可引起明显的气促、疲乏或心悸 活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸活动明显受限。休息时可无症状，轻于日常活动即引起显著气促、疲乏或心悸 休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需 静脉给药，可在室内或床边活动者为静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药者为级，不能下床并需静脉给药者为b级级 适应症：有液体潴留证据适应症：有液体潴留证据 用法：小剂量开始，逐渐加量（体重每天用法：小剂量开始，逐渐加量（体重每天减轻减轻0.5-1.0kg为宜），
5、病情控制后小剂量为宜），病情控制后小剂量维持。维持。药物药物 起始剂量起始剂量 每天最大剂量每天最大剂量 每天常用剂量每天常用剂量 呋塞米呋塞米 20-40mg,1次次/d 120-160mg 20-80mg氢氯噻嗪氢氯噻嗪 12.5-25.0mg,1-2次次/d 100mg 25-50mg氨苯蝶啶氨苯蝶啶 25mga/50mgb,1次次/d 200mg 100mga/200mgb 托伐普坦托伐普坦 7.5-15.0mg，1次次/d 60mg 7.5-30.0mga与与ACEI/ARB合用剂量；合用剂量；b不与不与ACEI/ARB合用剂量合用剂量 禁忌症：禁忌症：肌酐肌酐265mol/L、妊娠
6、、高钾、双侧肾、妊娠、高钾、双侧肾 动脉狭窄。动脉狭窄。副作用：低血压、高钾、肌酐副作用：低血压、高钾、肌酐、咳嗽、血管性水肿。咳嗽、血管性水肿。应用方法：小剂量开始，渐加量达目标量，应用方法：小剂量开始，渐加量达目标量，1-2周剂周剂量加倍量加倍1次。次。药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量 卡托普利卡托普利 6.25mg,3次次/d 50mg,3次次/d 依那普利依那普利 2.5mg,2次次/d 10mg,2次次/d 福辛普利福辛普利 5mg,1次次/d 20-30mg,1次次/d 培哚普利培哚普利 2mg,1次次/d 4-8mg,1次次/d 雷米普利雷米普利 2.5mg,1次次/
7、d 10mg,1次次/d 贝那普利贝那普利 2.5mg,1次次/d 10-20mg,1次次/d 药物药物 起始剂量起始剂量 目标剂量目标剂量坎地沙坦坎地沙坦 4mg,1次次/d 32mg,1次次/d缬沙坦缬沙坦 20-40mg,1次次/d 80-160mg,2次次/d 氯沙坦氯沙坦 25mg,1次次/d 100-150mg,1次次/d 厄贝沙坦厄贝沙坦 75mg,1次次/d 300mg,1次次/d替米沙坦替米沙坦 40mg,1次次/d 80mg,1次次/d适应症：有症状或曾经有症状的适应症：有症状或曾经有症状的NYHA-级、级、LVEF下降、下降、病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症
8、或不病情稳定慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症或不能接受。能接受。应用方法：起始剂量宜小，一般为目标剂量的应用方法：起始剂量宜小，一般为目标剂量的1/8，每隔，每隔2-4周剂量递增周剂量递增1次。通常心率降至次。通常心率降至55-60次次/min的剂量为的剂量为受受体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。体阻滞剂应用的目标剂量或最大可耐受剂量。禁忌症：严重心动过缓、低血压、活动性哮喘和反应性呼禁忌症：严重心动过缓、低血压、活动性哮喘和反应性呼吸道疾病。吸道疾病。药物药物 初始剂量初始剂量 目标剂量目标剂量琥珀酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 11.875-23.750mg,1次次/d 142.5-
9、190.0mg,1次次/d比索洛尔比索洛尔 1.25mg,1次次/d 10mg,1次次/d卡维地洛卡维地洛 3.125-6.250mg,2次次/d 25-50mg,2次次/d酒石酸美托洛尔酒石酸美托洛尔 6.25mg,2-3次次/d 50mg,2-3次次/d适应症：适应症：LVEF35%、NYHA-级的患者；已使用级的患者；已使用ACEI（或（或ARB）和）和受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的受体阻滞剂治疗，仍持续有症状的患者（患者（类，类，A级）；级）；AMI后、后、LVEF40%，有心衰症状，有心衰症状或既往有糖尿病史者（或既往有糖尿病史者（类，类，B级）。级）。应用方法：从小剂量开始，逐渐加
10、量，螺内酯初始剂量：应用方法：从小剂量开始，逐渐加量，螺内酯初始剂量：10-20mg、1次次/d，目标剂量，目标剂量20mg、1次次/d。注意事项：血钾注意事项：血钾5.0mmol/L、肾功能受损者不宜应用。、肾功能受损者不宜应用。ACEI+受体阻滞剂受体阻滞剂+醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂(黄金三联）黄金三联）该药是心脏窦房结起搏电流（该药是心脏窦房结起搏电流（If）的一种选择性特异性）的一种选择性特异性抑制剂，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，抑制剂，从而减慢心率。由于心率减缓，舒张期延长，冠状功脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血冠状功脉血流量增加，可产生抗心绞痛和改善心
11、肌缺血的作用。的作用。适应症：适用于窦性心律的适应症：适用于窦性心律的HF-REF患者。使用患者。使用ACEI或或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受量，心率仍然剂量或最大耐受量，心率仍然70次次/min，并持续有症，并持续有症状（状（NYHA-级），可加用依伐布雷定（级），可加用依伐布雷定（a类，类，B级）。不能耐受级）。不能耐受受体阻滞剂、心率受体阻滞剂、心率70次次/min的有症的有症状患者，也可使用依伐布雷定（状患者，也可使用依伐布雷定（b类，类，C级）。级）。地高辛：快室率合并房颤效果好；地高辛：快室率合并房颤效果好；
12、血管扩张剂：在慢性心衰治疗缺乏证据；血管扩张剂：在慢性心衰治疗缺乏证据；能量代谢药物：可能有益（如曲美他嗪）；能量代谢药物：可能有益（如曲美他嗪）；他汀类药物：合并冠心病应用；他汀类药物：合并冠心病应用；抗血小板药：有血栓高危因素应用；抗血小板药：有血栓高危因素应用；CCB：避免使用，有高血压选择长效：避免使用，有高血压选择长效CCB（非洛（非洛地平、氨氯地平等）；地平、氨氯地平等）；格列酮类降糖药、非甾体类抗炎药避免使用。格列酮类降糖药、非甾体类抗炎药避免使用。有充血症状有充血症状/体征体征 利尿剂利尿剂+ACEI(或或ARB)+受体阻滞剂受体阻滞剂 无充血症状无充血症状/体征体征 ACEI
13、(或或ARB)+受体阻滞剂受体阻滞剂仍仍NYHA级，级，LVEF35%加醛固酮受体拮抗剂加醛固酮受体拮抗剂 仍仍NYHA级，级，LVEF35%窦性心律且心率窦性心律且心率70次次/min仍仍NYHA级，级，LVEF45%加伊伐布雷定加伊伐布雷定加地高辛加地高辛 NYHA 或或级患者级患者:(1)LVEF35%,且伴且伴LBBB及及QRS150ms,推荐置入推荐置入CRT或或CRT-D(类，类，A级级)。(2)LVEF35%,并伴以下情况之一：伴并伴以下情况之一：伴LBBB且且120ms QRS40%,无论无论QRS时限，预期生存超过时限，预期生存超过1年，且状年，且状态良好，可置入态良好，可置
14、入CRT(a类，类，C级级)。NYHA 级患者级患者:(1)LVEF30%,且伴且伴LBBB及及QRS150ms,推荐置入推荐置入CRT，最好是，最好是CRT-D(类，类，A级级)。(2)LVEF30%,伴伴LBBB且且130ms QRS150ms，可置入，可置入CRT或或CRT-D(a类，类，B级级)。(3)LVEF30%,非非LBBB但但QRS150ms,可置入可置入CRT或或CRT-D(b类，类，B级级)。非。非LBBB且且QRS150ms，不推荐（，不推荐（类，类，B级）级）（1）积极控制血压）积极控制血压（2）应用利尿剂）应用利尿剂（3）控制和治疗其他基础疾病和合并症）控制和治疗其他
15、基础疾病和合并症（4）血运重建治疗）血运重建治疗（5）如同时有）如同时有HF-REF，以治疗后者为主，以治疗后者为主 BNP100ng/L、NT-proBNP300ng/L为排除急为排除急性心衰的切点。诊断急性心衰时性心衰的切点。诊断急性心衰时NT-proBNP水平应水平应根据年龄和肾功能不全分层：根据年龄和肾功能不全分层：50岁以下的成人血浆岁以下的成人血浆NT-proBNP浓度浓度450ng/L,50岁以上血浆浓度岁以上血浆浓度900ng/L，75岁以上应岁以上应1800ng/L，肾功能不全，肾功能不全（肾小球滤过率（肾小球滤过率60ml/min）时应）时应1200ng/L。有助于评估严重
16、程度和预后（有助于评估严重程度和预后（类，类，A级）：级）：NT-proBNP5000ng/L提示心衰患者短期死亡风险较提示心衰患者短期死亡风险较高；高；1000ng/L提示长期死亡风险较高。提示长期死亡风险较高。分级分级 症状与体征症状与体征 无心衰，无肺部啰音，无无心衰，无肺部啰音，无S3 有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下有心衰，两肺中下部有湿啰音，占肺野下 1/2，可闻及，可闻及S3 严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下严重心衰，有肺水肿，细湿啰音遍布两肺（超过肺野下1/2）心源性休克心源性休克分级分级 PCWP（mmHg)心脏指数（心脏指数（L.min-1.m-2)组织
17、灌注状态组织灌注状态 18 2.2 无肺淤血，无组织灌注不良无肺淤血，无组织灌注不良 18 2.2 有肺淤血有肺淤血 18 2.2 无肺淤血，有组织灌注不良无肺淤血，有组织灌注不良 18 2.2 有肺淤血，有组织灌注不良有肺淤血，有组织灌注不良分级分级 皮肤皮肤 肺部啰音肺部啰音 温暖温暖 无无 温暖温暖 有有 寒冷寒冷 无无 寒冷寒冷 有有急性心衰急性心衰体位、吸氧、镇静体位、吸氧、镇静静脉用襻利尿剂，西地兰静脉用襻利尿剂，西地兰收缩压收缩压90mmHg且无禁忌证且无禁忌证血管扩张药物血管扩张药物低血压、低排出量、低灌注低血压、低排出量、低灌注正性肌力药物正性肌力药物仍显著低血压或心源性休克仍显著低血压或心源性休克血管收缩药物血管收缩药物判断血压、血氧、尿量情况判断血压、血氧、尿量情况低血压：调整药物，漂浮导管，低血压：调整药物，漂浮导管，IABP、LVAD低氧：吸氧，无创通气，有创通气低氧：吸氧，无创通气，有创通气少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤少尿：调整利尿剂，改善肾灌注，漂浮导管，超滤 醛固酮受体拮抗剂适应症的的扩展醛固酮受体拮抗剂适应症的的扩展 依伐布雷定的肯定依伐布雷定的肯定 CRT 适应症的扩展适应症的扩展 血运重建新认识血运重建新认识 LVAD使用增加了认识使用增加了认识 经导管瓣膜介入的出现经导管瓣膜介入的出现 谢谢 谢！谢！
