1、糖尿病合并大血管疾病的诊治进展糖尿病合并大血管疾病的诊治进展北京大学第一医院 内分泌科杨建梅内容介绍内容介绍 糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害 糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素 糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病患者合并大血管疾病的诊断 糖尿病合并大血管疾病的治疗策略糖尿病合并大血管疾病的治疗策略DiabeticRetinopathy工作年龄人群 导致失明的首要原因1(30%)DiabeticNephropathy终末期肾病的首要原因2(40%)CardiovascularDiseaseStroke心血管死亡率和中风
2、危险性增加2-4倍DiabeticNeuropathy非创伤性下肢截肢手术首要原因5糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事糖尿病慢性并发症糖尿病慢性并发症1UK Prospective Diabetes Study Group.Diabetes Res 1990;13:111.2Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.3The Hypertension in Diabetes Study Group.J Hypertens 1993;11:309317.4Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;2
3、6(Suppl.1):S94S98.5Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.6Gray RP&Yudkin JS.Cardiovascular disease in diabetes mellitus.In Textbook of Diabetes 2nd Edition,1997.Blackwell Sciences.7Kings Fund.Counting the cost.The real impact of non-insulin dependent diabetes.London:British Diabetic Association
4、,1996.8Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病大血管并发症 大血管病变：主要累及中等以上的动脉，常见主动脉、冠状动脉、脑动脉、肾动脉和周围血管等大血管 病理基础为动脉粥样硬化冠状动脉 心绞痛、心肌梗死脑动脉 脑卒中、缺血性脑病下肢动脉 间歇性跛性，糖尿病足肾动脉 肾性高血压、尿毒症随着生活方式的改善，西方冠心病患者数在下降，而糖尿病患者中合并冠心病者仍在增加Data from England and Wales between 1981 and 2000 in men and women aged 3584
5、yearsThere were 68,230 fewer CHD deaths than expected from baseline mortality rates in 1981-100,000-80,000-60,000-40,000-20,000020,000Deaths prevented or postponed in 2000 Factors CHD deaths include smoking,cholesterol,and BP and changes in treatmentsFactors CHD deaths include diabetes and obesityUn
6、al B,et al.Circulation 2004;109:11011107.延迟或预防死亡延迟或预防死亡糖尿病及肥胖的糖尿病及肥胖的CHD死亡增加死亡增加CHD死亡危险下降死亡危险下降包括吸烟包括吸烟 总胆固醇总胆固醇 BP和治疗的改进和治疗的改进 中国糖尿病患者慢性并发症中国糖尿病患者慢性并发症患病情况患病情况 1991年至2000年中国住院糖尿病患者 糖尿病并发脑血管病变122、心血管病变159、下肢血管病变50、眼病变343、肾脏病变336、神经病变603 大血管病变患病率33.1%美国国立糖尿病、消化系统和肾脏疾病研究所（NIDDK）估计，美国占总人口的7（约有2080万人）患糖
7、尿病。其中三分之一不知晓患病50%新诊断2型糖尿病已有并发症 糖尿病冠状动脉硬化致心肌缺血常无症状病程病程Adapted from Kendall DM,Bergenstal RM.Am J Manag Care 2001;7:S327-43一般人群的风险 患糖尿病的年数5643210-20-15-10-505101520微血管微血管并发症并发症*心血管心血管疾病疾病胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂异常血脂异常高血压高血压高血糖高血糖*蛋白尿,神经病变,视网膜病变内容介绍内容介绍 糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害 糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并
8、大血管疾病的危险因素 糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病患者合并大血管疾病的诊断 糖尿病合并大血管疾病的治疗策略糖尿病合并大血管疾病的治疗策略糖尿病大血管病变的主要危险因素 高血糖 高血压 血脂紊乱 吸烟 冠心病危险增加的百分比冠心病危险增加的百分比(%)LDL-C 1 mmol/L 57 HDL-C 0.1 mmol/L 15 收缩压 10 mmHg 15 HbA1c 水平 1%11 吸烟也是冠心病的主要危险因素UKPDS 研究中的冠心病危险预测因子糖尿病与血脂紊乱糖尿病与血脂紊乱8-13年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）年冠心病死亡的危险度（年龄和性别校正）上海上海 19721986
9、 总胆固醇总胆固醇(mmol/L)N=9021;冠心病死亡冠心病死亡=43;Chi 2 for trend=8.35,p4.5mmol/L (400mg/dl)HDL-C，颗粒减小LDL-C或LDL-C 水平水平“正常正常”的糖尿病患者可能被忽略的糖尿病患者可能被忽略.小而密小而密 的的LDL-C 颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性颗粒具有更强的致动脉粥样硬化性糖尿病糖尿病LDL 颗粒LDL-C 水平正常,但是:LDL-C 水平正常非糖尿病非糖尿病LDL 颗粒 LDL 颗粒数目 apoB 浓度低低冠心病危险冠心病危险高高小而密的LDL结合更多的 apoBAdapted from Austin MA
10、,Edwards KL Curr Opin Lipidol 1996;7:167-171;Austin MA et al JAMA 1988;260:1917-1921;Sniderman AD et al Diabetes Care 2002;25:579-582.apoB LDL-C包含糖尿病患者在内的血脂调节的一级预防实验结果44 (NS)5,80410,3057,1506,6056232,5322,912155+27(NS)Pravastatin 40PROSPER16(NS)阿托伐他汀 10ASCOT33(p=.0003)辛伐他汀 40HPS 44(NS)Lovastatin 204
11、0 AFCAPS4,08113568(NS)Gemfibrozil 1200HHS2,4101,905 4 (NS)阿托伐他汀10ASPEN9,7957,664 19(p=0.004)Fenofibrate 200FIELD研究对象研究对象总数总数2,8382,838糖尿病患者糖尿病患者,*n事件发生率变化事件发生率变化 vs 安慰剂安慰剂%降脂药降脂药,mg/天天实验名称实验名称37(p=.001)阿托伐他汀10CARDS 主要终点的事件发生率在各实验中均有不同主要终点的事件发生率在各实验中均有不同糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验糖尿病患者中冠心病二级预防的临床试验4182,351418
12、76923(NS)非诺贝特非诺贝特 200DAIS|32(p=.004)吉非罗齐吉非罗齐 1,200VA-HIT97952,131 +2 (NS)非诺贝特非诺贝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究总例研究总例数数3,0512021,077586202483糖尿病病例糖尿病病例数数18(p=.002)辛伐他汀辛伐他汀 40HPS 与安慰剂相比与安慰剂相比,事件事件发生率的变化发生率的变化%降脂药物降脂药物 mg/d试验试验47(p=.04)氟氯伐他汀氟氯伐他汀 80LIPS 19(NS)普伐他汀普伐他汀 40LIPID25(p=.05)普伐他汀
13、普伐他汀 40CARE55(p=.002)42(p=.001)辛伐他汀辛伐他汀 2040 辛伐他汀辛伐他汀 20404SReanalysis 2,410 505 18(NS)阿托伐他汀阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀阿托伐他汀 201,255 8(NS)糖尿病与高血压糖尿病与高血压糖尿病与高血压 高血压患者高血压患者 糖尿病患病率约为糖尿病患病率约为10-20%糖尿病患者糖尿病患者 高血压患病率约为高血压患病率约为20-40%美国糖尿病合并高血压的患病率约为美国糖尿病合并高血压的患病率约为30%加拿大糖尿病合并高血压的患病率约为加拿大糖尿病合并高血压的患病率约为50%中国
14、糖尿病合并高血压的患病率约为中国糖尿病合并高血压的患病率约为50%糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病糖尿病高血压患者与正常血压非糖尿病患者相比的心血管事件相对危险性患者相比的心血管事件相对危险性Ret:Hypertension in Diabetes Study(HDS):II.Increased risk of cardiovascular complications in hypertensive type 2 diabetic patients.J Hypertens.1993;11:319-325DM高血压者高血压者(150/92mmHg)血压升高血压升高14mmHg。中风危险性增加中
15、风危险性增加200%，MI增加增加50%以上以上。非糖尿病正常非糖尿病正常血压患者危险性血压患者危险性糖尿病患者危险性增加糖尿病患者危险性增加2倍倍糖尿病高血压患者危险性增加为糖尿病高血压患者危险性增加为4倍倍HDSTRIALS IN DIABETICS 糖尿病大血管病变与高血糖糖尿病大血管病变与高血糖UKPDS HbA1c与心梗和微血管终点事件20406080每每1000患者患者-年发生率年发生率研究人群:UKPDS研究中的白人、亚裔印度人、和非洲-加勒比海人(n=4,585)年龄、性别和民族均经过校正567891011心梗心梗微血管并发症微血管并发症校正后的平均校正后的平均 HbA1c(%
16、)误差柱=95%可信限Adapted from Stratton IM,et al.Br Med J 2000;321:405412.00 Favoursconventional0.5120.880.900.940.841.110.750.0290.340.440.0520.520.0099Any diabetes related endpointDiabetes related deathsAll cause mortalityMyocardial infarctionStrokeMicrovascularRRpFavoursintensiveRelative Risk&95%CIUKPDS
17、 35.BMJ 2000;321:405412.UKPDS 35 平均平均HbA1c每降低每降低1%带来的收益带来的收益*p0.0001p=0.016p0.0001p0.0001p0.0001p0.0001相相对危险下降对危险下降(%)At 7.5 to 12.5 years-40-35-30-25-20-15-10-50任一糖尿病任一糖尿病相关终点相关终点微血管微血管病变病变心肌心肌梗死梗死白内障白内障摘除术摘除术心衰心衰周围血周围血管病变管病变21%37%14%19%16%43%餐后血糖对心血管死亡危险的影响DECODE Study Group,Lancet 199975502501001
18、50125心血管死亡危险的增加(%)11.1mmol/L2小时血糖7.811mmol/L7.8mmol/L4166136空腹血糖 7.8mmol/L(n=1,275)餐后高血糖餐后高血糖氧化应激氧化应激血栓形成血栓形成粘附分子表达粘附分子表达高血糖加重内皮功能失调高血糖加重内皮功能失调 促进动脉粥样硬化病变的发生和进展促进动脉粥样硬化病变的发生和进展Ceriello A.Diabetologia.2003 Mar;46 Suppl 1:M9-16 甘油三酯升高甘油三酯升高LDL氧化氧化a 因子活化因子活化空腹高血糖空腹高血糖动脉粥样硬化动脉粥样硬化餐后高血糖餐后高血糖内皮功能失调内皮功能失调
19、提示预防和治疗糖尿病大血管病变应综合提示预防和治疗糖尿病大血管病变应综合治疗包括降糖、降压及调脂治疗治疗包括降糖、降压及调脂治疗内容介绍内容介绍 糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害 糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素 糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病患者合并大血管疾病的诊断 糖尿病合并大血管疾病的治疗策略糖尿病合并大血管疾病的治疗策略糖尿病合并大血管病变的诊断 冠心病的诊断 脑梗塞、脑动脉供血不足 糖尿病足 早期诊断冠心病的诊断冠心病的诊断 心绞痛诊断：症状+心电图改变+负荷试验 心肌梗塞诊断：症状+心电图改变+心肌酶
20、 糖尿病患者合并冠心病特点：症状不典型 静息时的心电图诊断价值不大，应作运动试验 一旦发生心肌梗塞，面积大，合并症多 治疗常常需要冠脉搭桥术脑血管疾病脑血管疾病 TIA（短暂性脑缺血发作）（短暂性脑缺血发作）诊断主要靠病史诊断主要靠病史 脑卒中脑卒中(蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死）蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死）诊断主要靠病史和脑诊断主要靠病史和脑CT或或MRI 糖尿病下肢血管病变 间歇性跛行 糖尿病足大血管病变的早期诊断 动脉内膜中层厚度(carotid intinal medial thickness,IMT)的测定可早期发现动脉粥样硬化,研究表明IMT的进展程度与速度更能反映或预测心脑
21、血管并发症的发生 大于1.0mm为增厚 测定踝肱动脉指数(ABI)可早期诊断下肢动脉病变(PAD)低于0.90为异常糖尿病应至少每年评估心血管疾病的糖尿病应至少每年评估心血管疾病的危险因素危险因素 既往心血管疾病史 年龄 肥胖尤其是腹型肥胖 血脂异常 吸烟 冠心病家族史 肾脏损伤包括UAER增高 房颤内容介绍内容介绍 糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害糖尿病患者合并大血管疾病的流行及危害 糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素糖尿病患者合并大血管疾病的危险因素 糖尿病患者合并大血管疾病的诊断糖尿病患者合并大血管疾病的诊断 糖尿病合并大血管疾病的治疗策略糖尿病合并大血管疾病的治疗策略对糖尿病患者的
22、所有危险因素都应该进行治疗：对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗：由由Steno 2临床试验获得的经验临床试验获得的经验 160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者 随机分组:强化控制:血糖血糖 BP 血脂血脂 给予所有患者给予所有患者Aspirin或者 常规的干预治疗N Engl J Med 2003;348:38393.糖基化血红蛋白 6.5%患者平均7.8年达到强化治疗目标(%)胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收缩压 130 mmHg舒张压 80 mmHgp=0.06p 0.001p=0.19p=0.001p=0.21
23、N Engl J Med 2003;348:38393.Steno-2：控制危险因素：控制危险因素强化治疗n=67常规治疗n=6301020304050607080N Engl J Med 2003;348:38393.*主要复合终点:心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919Steno-2：对：对大血管并发症大血管并发症的治疗效果的治疗效果常规治疗常规治疗主要复合终点主要复合终点*(%)随访月数随访月数060504030200
24、101224364860728496强化治疗强化治疗50%下降 强化干预治疗组相比常规治疗组随访强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低年后的危险降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件心血管事件 糖尿病肾病糖尿病肾病视网膜病变视网膜病变自主神经功能不全自主神经功能不全Gaede P et al.N Engl J Med.2003;348:383-393.Steno-2研究：多个危险因素控制的意义研究：多个危险因素控制的意义更强化的更强化的降压治疗降压治疗降糖治疗降糖治疗是否能降低主要复合终点的危险是否能降低主要复合终点的危险非致死性卒中、非致死性卒中、
25、非致死性心梗和心血管死亡等大血非致死性心梗和心血管死亡等大血管事件管事件;新发或恶化的肾病和视网膜病变等微血管事件新发或恶化的肾病和视网膜病变等微血管事件ADVANCE研究目的研究目的HbA1c 0.67%(95%CI 0.64-0.70);p0.001平均平均 HbA1c(%)5.05.56.06.57.07.58.08.59.09.510.0随访时间（月）随访时间（月）06121824303642485460667.3%随访结束时随访结束时平均平均 HbA1c6.5%强化治疗组强化治疗组标准治疗组标准治疗组主要研究终点主要大血管事件和微血管事件的复合终点随访（月）随访（月）主要血管事件主要
26、血管事件(%)25201510500612182430364248546066标准治疗组强化治疗组10%p=0.01395%CI:2 to 18%主要大血管事件随访(月）主要大血管事件(%)2520151050标准治疗组强化治疗组06121824303642485460666%p=0.3295%CI:-6 to 16%主要微血管事件随访（月)主要为血管事件(%)2520151050标准治疗组强化治疗组061218243036424854606614%95%CI:3 to23%p=0.015并发症并发症视网膜病视网膜病肾病肾病神经病变神经病变危险因子危险因子大血管病变大血管病变控制血糖控制血糖控
27、制血压控制血压控制血压控制血压调整血脂调整血脂控制血糖控制血糖戒烟戒烟阿司匹林治疗阿司匹林治疗糖尿病糖尿病2型糖尿病抗血小板治疗 应用阿司匹林可使糖尿病患者心肌梗塞降低约30%，卒中降低20%阿司匹林阿司匹林阿司匹林阿司匹林75-162mg/日使用推荐日使用推荐 具有心血管疾病史者 高危人群 年龄大于40岁 心血管家族史 高血压 吸烟 血脂异常 蛋白尿 严重或进展性心脏病阿司匹林与氯吡格雷合用 阿司匹林过敏、有出血倾向、近期胃肠道出血、活动性肝病者慎用并发症并发症视网膜病视网膜病肾病肾病神经病变神经病变危险因子危险因子大血管病变大血管病变控制血糖控制血糖控制血压控制血压控制血压控制血压调整血脂
28、调整血脂控制血糖控制血糖戒烟戒烟阿司匹林治疗阿司匹林治疗糖尿病糖尿病糖糖 尿尿 病病 降降 糖糖 药药胰岛素促分泌药物胰岛素促分泌药物胰岛素增敏药物胰岛素增敏药物a-糖苷酶抑制剂磺脲类磺脲类非磺非磺脲类脲类双胍类双胍类噻唑烷二酮类噻唑烷二酮类胰岛素或胰岛素类似物UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.Lancet 1998;352:854-65.糖尿病相关终点事件32%0.00237%NS糖尿病相关死亡 42%0.01720%NS全因死亡 36%0.0118%NS心肌梗死 39%0.0121%NS二甲双胍磺脲类/胰岛素 危险变化 p值
29、危险变化 p值UKPDS：超重病人中二甲双胍的研究结果UKPDS 34:二甲双胍和终点事件 终点事件患者百分比终点事件患者百分比传统治疗传统治疗(C)时间（年）时间（年）其它强化治疗其它强化治疗(I)二甲双胍二甲双胍UK Prospective Diabetes Study(UKPDS)Group.Lancet.Lancet 1998;352:854-65.并发症并发症视网膜病视网膜病肾病肾病神经病变神经病变危险因子危险因子大血管病变大血管病变控制血糖控制血糖控制血压控制血压控制血压控制血压调整血脂调整血脂控制血糖控制血糖戒烟戒烟阿司匹林治疗阿司匹林治疗糖尿病糖尿病-达标所有高血压患者:BP
30、140/90 mmHg合并糖尿病或肾病的患者:BP 130/80 mmHg 控制血压控制血压控制血压 每次门诊均应测量血压 生活方式干预（运动、减轻体重、限盐、限酒）初始血压大于140/90mmHg，即应开始药物治疗糖尿病降压药物选择糖尿病降压药物选择 ARB或或ACEI 钙离子拮抗剂钙离子拮抗剂(CCB)a a-受体阻滞剂受体阻滞剂 -受体阻滞剂受体阻滞剂 利尿剂利尿剂 糖尿病患者的抗高血压治疗糖尿病患者的抗高血压治疗 所有有效和耐受性好的药物都可使用，常需要联合2个或更多的药物以控制血压达标 已有的证据显示，降低血压对延缓肾脏损害进展有益。使用肾素-血管紧张素系统阻断剂(无论是ARB还是A
31、CEI)可额外获益 肾素-血管紧张素系统阻断剂应作为联合治疗的常规组分，并且当单药治疗可充分控制血压时，是首选药物 体位性低血压的发生率增加，应测量直立位血压Box 14并发症并发症视网膜病视网膜病肾病肾病神经病变神经病变危险因子危险因子大血管病变大血管病变控制血糖控制血糖控制血压控制血压控制血压控制血压调整血脂调整血脂控制血糖控制血糖戒烟戒烟阿司匹林治疗阿司匹林治疗糖尿病糖尿病血脂治疗血脂治疗糖尿病患者合并糖尿病患者合并CHD 生活方式改变有利于患者血脂指标的改善生活方式改变有利于患者血脂指标的改善 对对40岁以上成人，无论治疗前岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水的水平如何，他汀治疗应减低
32、平如何，他汀治疗应减低LDL-C达达30-40 使用大剂量他汀使患者的使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到达到70mg/dl（1.8mmol/L)是可选目标是可选目标 我国我国80mg/dl（2.1mmol/L）Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S42糖尿病患者无糖尿病患者无CHD LDL-C达到达到100mg/dl(2.6mmol/L)年龄大于年龄大于40岁岁使用他汀使他汀使LDL 下降下降30-40%以上以上 年龄小于年龄小于40岁，但有其它心血管高危因素岁，但有其它心血管高危因素的患者，生活方式调整，若未达标，使用的患者，生活方式调整，若未达标，使用药物治
33、疗药物治疗血脂治疗血脂治疗 TG1.0mg/dl(男男性性)1.1mg/dl，(女性女性)为控制目标为控制目标 对于对于LDL-C接近正常的低接近正常的低HDL-C水平的患水平的患者，贝特类药物减少心血管事件者，贝特类药物减少心血管事件 TG大于大于4.5mmol/L,首选使用降低甘油三酯首选使用降低甘油三酯治疗治疗2 2型糖尿病代谢控制目标（西太地区型糖尿病代谢控制目标（西太地区20022002年标准）年标准）血浆葡萄糖血浆葡萄糖 HbAlc*血压血压体块指数体块指数(BMI)总胆固醇总胆固醇HDL-C甘油三酯甘油三酯LDL-Cmmol/l%mmHgkg/m2 mmol/lmmol/lmmol/lmmol/l空腹空腹:非空腹非空腹:理理 想想4.4-6.1 4.4-8.06.5130/80M25 F241.01.5130/80 140/90M27 F264.51.1-0.97.0 10.07.5140/90M27 F266.04.0
