1、妇一病区教学查房妇一病区教学查房制作人：聂雪为制作人：聂雪为 赵赵 静静指导老师：李灿宇老师指导老师：李灿宇老师 张林东老师张林东老师 病例汇报病例汇报主诉：左侧腰酸半年，发现盆腔包块主诉：左侧腰酸半年，发现盆腔包块20余天。余天。现病史：平素月经规律现病史：平素月经规律14岁岁 4-5天天/28-30天天 2016年年01月月27日，半年来无明显诱因日，半年来无明显诱因自觉左侧腰部酸痛，无阴道出血等，症状持续自觉左侧腰部酸痛，无阴道出血等，症状持续3-5分钟，活动后可缓解，未给分钟，活动后可缓解，未给予重视。予重视。20余天前再次因左侧腰部酸痛于当地医院就诊，行彩超检查提示：余天前再次因左侧
2、腰部酸痛于当地医院就诊，行彩超检查提示：左附件区可及大小约左附件区可及大小约9.3cm*7.6cm的低回声团，边界清，可见点状血流信号，的低回声团，边界清，可见点状血流信号，建议手术治疗，暂给予金刚藤、甲硝唑、头孢类等药物（具体不详）治疗，建议手术治疗，暂给予金刚藤、甲硝唑、头孢类等药物（具体不详）治疗，上述症状稍有缓解。今为进一步治疗来我院，门诊彩超提示：左附件区可及上述症状稍有缓解。今为进一步治疗来我院，门诊彩超提示：左附件区可及范围约范围约128mm*53mm的偏高回声，周界清，与子宫、与左卵巢均紧邻，内可的偏高回声，周界清，与子宫、与左卵巢均紧邻，内可及血流信号，建议手术治疗。门诊以及
3、血流信号，建议手术治疗。门诊以“盆腔包块性质待查盆腔包块性质待查”收治入院，自患收治入院，自患病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重正常，体力无明病以来，神志清，精神可，饮食睡眠可，大小便正常，体重正常，体力无明显变化。显变化。科别：妇科一科别：妇科一病区病区病床号：病床号：2床床住院号：住院号：00493009姓名：王玉英性别：女年龄：47岁入院时间：2016-02-15病例汇报病例汇报 既往史：既往史：5年前外院剖宫产手术年前外院剖宫产手术1次，余无特殊。次，余无特殊。月经史：月经史：14岁岁 4-5天天/28-30天天 2016年年01月月27日，月经量中等，经色暗红，日，
4、月经量中等，经色暗红，无痛经，无血块。无痛经，无血块。婚育史：婚育史：23岁结婚，爱人已故，故于岁结婚，爱人已故，故于“脑出血脑出血”。未避孕，孕。未避孕，孕6产产2；21年前顺产年前顺产1女活婴，女活婴，15年前人流年前人流4次（具体不详），次（具体不详），5年前剖宫产年前剖宫产1女女 活婴，无难产及产褥感染史。活婴，无难产及产褥感染史。病例汇报病例汇报 妇科检查妇科检查 外阴：发育正常，阴毛女性分布，已婚经产式。外阴：发育正常，阴毛女性分布，已婚经产式。阴道：畅，容阴道：畅，容2指，分泌物不多。指，分泌物不多。宫颈：肥大，宫颈：肥大，I度糜烂，触血阴性。度糜烂，触血阴性。宫体：前位，稍大，
5、右偏，活动度可，无压痛。宫体：前位，稍大，右偏，活动度可，无压痛。附件：附件：未触及明显异常。未触及明显异常。辅助检查辅助检查彩超（彩超（2016-01-18，信阳市中心医院）示：，信阳市中心医院）示：子宫大小约子宫大小约7.4cm*4.3cm，轮廓清晰，包膜光滑，宫壁光点分布，轮廓清晰，包膜光滑，宫壁光点分布均匀，宫腔线居中，内膜厚约均匀，宫腔线居中，内膜厚约0.7cm，宫内未见明显肿块声像。，宫内未见明显肿块声像。左附件区可见左附件区可见9.3cm*7.6cm低回声团，边界清，内见点状血流信低回声团，边界清，内见点状血流信号。左附件区另见号。左附件区另见3.7cm*3.0cm无回声区，轮廓
6、清。无回声区，轮廓清。右侧附件区未见明显异常。右侧附件区未见明显异常。CDFI：上述部位未见明显血流信号。：上述部位未见明显血流信号。超声提示：子宫增大，内膜增厚。超声提示：子宫增大，内膜增厚。左附件实性包块，左附件囊肿。左附件实性包块，左附件囊肿。辅助检查辅助检查图像所见：图像所见：彩超（彩超（2016-02-15，本院）示：，本院）示：子宫位置：前位，轮廓清晰，肌层回声均匀。子宫位置：前位，轮廓清晰，肌层回声均匀。3D/4D成像：宫底平坦，横径增宽，可见上窄下宽的肌性回声自宫底向宫腔内凸起，最宽处成像：宫底平坦，横径增宽，可见上窄下宽的肌性回声自宫底向宫腔内凸起，最宽处37mm最深处最深处
7、26mm，子宫内膜冠状面子宫内膜冠状面 呈呈Y形形，左右两组内膜厚分别约。，左右两组内膜厚分别约。4.6mm、5.4mm，回声欠均匀。回声欠均匀。宫腔内未及节育器回声。宫腔内未及节育器回声。子宫前壁切口处基层最薄处约子宫前壁切口处基层最薄处约5.0mm。子宫左旁可及范围约子宫左旁可及范围约128mm*53mm的偏高回声，周界清，与子宫、与左卵巢均紧邻，内可的偏高回声，周界清，与子宫、与左卵巢均紧邻，内可及及血流信号血流信号；右卵巢内可及范围约右卵巢内可及范围约29mm*15mm的无回声，内透声可，的无回声，内透声可，CDFI：未见明显血流信号。：未见明显血流信号。与宫颈处可及多个类圆形无回声，
8、内透声好，大小约与宫颈处可及多个类圆形无回声，内透声好，大小约4mm*53mm。提示：提示：1.子宫发育异常：声像图符合子宫发育异常：声像图符合子宫不全纵隔子宫不全纵隔表现；表现；2.子宫左旁偏高回声子宫左旁偏高回声；3.右卵巢小囊肿；右卵巢小囊肿；4.宫颈多发纳氏囊肿；宫颈多发纳氏囊肿；5.瘢痕子宫。瘢痕子宫。名称名称测值（测值（mm）名称名称测值（测值（mm）子宫长径：57前后径：43横径：61宫颈长径：37内膜厚：/右卵巢大小：37*18左卵巢大小：37*8检查检查实验室检查实验室检查 血常规、支原体、衣原体、内分泌十项等余明显无异常。序号序号英文缩英文缩写写项目项目结果结果参考值参考值
9、单位单位1AFP甲胎蛋白3.700-8.1ug/l2CEA癌胚抗原0.010-5ug/l3CA125糖类抗原12522.800-35u/ml4CA199糖类抗原19-943.050-37u/ml5CA153糖类抗原15-311.201-32.4u/ml鉴别诊断鉴别诊断一、卵巢瘤样病变：滤泡囊肿和黄体囊肿是育龄期妇女最常见卵巢瘤样病变。多为单侧，壁薄，直径小于等于8厘米。观察或口服避孕药2到3个月可自行消失，若肿块持续存在或增大卵巢肿瘤的可能性较大。二、输卵管卵巢囊肿：为炎性积液，常有盆腔炎性疾病病史。两侧附件区有不规则条形囊性包块，边界较清，活动受限，有压痛。三、子宫肌瘤，浆膜下肌瘤或肌瘤囊性
10、变，容易与卵巢肿瘤混淆。肌瘤常为多发性且与子宫相连，检查时随宫体及宫颈移动，B超检查可协助鉴别。鉴别诊断鉴别诊断四、子宫内膜异位症。内异症可有粘连性包块，及直肠子宫陷凹结节，有时与卵巢恶性肿瘤很难鉴别。内异症常有不孕、进行性痛经、经量过多，不规则阴道流血等症状。b型超声检查、腹腔镜检查有助于鉴别。五、结核性腹膜炎：常有结核病史，合并腹腔积液和盆腹腔内粘连性块物，多发生于年轻不孕妇女，伴月经稀少或闭经。有消瘦乏力低热盗汗食欲缺乏等全身症状，肿块位置较高，形状不规则界限不清，胸部x线，b型超声检查协助诊断，必要时行剖腹探查或腹腔镜检查取活检确定。六、输卵管癌：常有异常阴道流血，阴道排液、腹痛、盆腔
11、肿块、腹腔积液等临床表现。腹腔镜检查可见输卵管增粗，外观以为。输卵管积水，茄子形态有时可见到赘生物。鉴别诊断鉴别诊断七、生殖道以外的肿瘤：腹膜后肿瘤、直肠癌，乙状结肠癌等。腹膜后肿瘤固定不动位置低者，可是子宫直肠，或输尿管移位肠癌多有消化道症状，b型超声检查钡餐，钡剂灌肠以状结肠镜检等有助于鉴别。拟行腹腔镜下探查术拟行腹腔镜下探查术 术前术中：左侧阔韧带可见一大小约术中：左侧阔韧带可见一大小约128mm*53mm阔韧带肌瘤，呈囊性阔韧带肌瘤，呈囊性改变，质软，表面光滑。分离肌瘤及阔韧带间隙，完整剥除肌瘤，改变，质软，表面光滑。分离肌瘤及阔韧带间隙，完整剥除肌瘤，送快速病理送快速病理术后：术后：
12、快速快速冰冻冰冻回示回示病理检查报告单病理检查报告单大体所见：大体所见：术中送检，（左侧阔韧带肿瘤）灰白灰红色碎术中送检，（左侧阔韧带肿瘤）灰白灰红色碎组织一堆，大小组织一堆，大小12cm*10cm*2.5cm，切面灰白，切面灰白红色，质中等。红色，质中等。病理诊断病理诊断：（左侧阔韧带肿瘤）脉管平滑肌瘤：（左侧阔韧带肿瘤）脉管平滑肌瘤水肿变性，建议随诊。水肿变性，建议随诊。子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤的分类根据肌瘤所在子宫的不同部位，子宫肌瘤的分类根据肌瘤所在子宫的不同部位，而分为以下几类：而分为以下几类：1肌壁间肌瘤肌瘤位于肌壁内，周围均为肌层所包围，初发病时多为此类肌瘤，故最常见，约占607
13、0%。2浆膜下肌瘤肌壁间肌瘤向浆膜而发展，并突出于子宫表面，与浆膜层直接接触，约占20%。如突入阔韧带两叶之间生长，即为阔韧带内肌瘤。3粘膜下肌瘤肌壁间肌瘤向宫腔内生长，突出于子宫腔内，与粘膜层直接接触，约占10%-15%。此瘤可使子宫腔逐渐增大变形，并常有蒂与子宫相连，如蒂长可堵住子宫颈口或脱出于阴道内。4子宫颈肌瘤较少见，肌瘤在子宫颈部位生长，因生长部位低，可嵌顿于盆腔内，产生压迫症状，手术切除困难，易损伤输尿管、膀胱。子宫肌瘤常为多发性，并且以上不同类型肌瘤可同时发生在同一子宫上，称为多发性子宫肌瘤。子宫阔韧带肌瘤子宫阔韧带肌瘤 子宫肌瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，子宫肌
14、瘤发生于子宫体侧壁向阔韧带两叶腹膜之间伸展者，称为称为“阔韧带肌瘤阔韧带肌瘤”，属于浆膜下类型。但还有一种阔韧带肌瘤，属于浆膜下类型。但还有一种阔韧带肌瘤，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关，系由阔韧带中子宫旁平滑肌纤维生长而成，与子宫壁完全无关。如宫颈后肌瘤长大后，可嵌顿于盆腔内，并突出阴道使后穹窿。如宫颈后肌瘤长大后，可嵌顿于盆腔内，并突出阴道使后穹窿消失消失;或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔，而正常子宫体坐于宫颈肌或宫颈上部肌瘤长大升入腹腔，而正常子宫体坐于宫颈肌瘤之上，把宫体当成肿瘤。而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清瘤之上，把宫体当成肿瘤。而且宫颈可移位于耻骨弓后而难以清
15、楚暴露，尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度，并嵌顿于盆腔或楚暴露，尤其是阔韧带内肌瘤长大到一定程度，并嵌顿于盆腔或上升至腹腔时，宫颈上移难以暴露清楚。阔韧带肌瘤如果是在增上升至腹腔时，宫颈上移难以暴露清楚。阔韧带肌瘤如果是在增长的发展过程中，能够导致盆腔器官和血管发生位置改变，或者长的发展过程中，能够导致盆腔器官和血管发生位置改变，或者是形态上的改变，特别是在输尿管的变位，造成手术治疗时比较是形态上的改变，特别是在输尿管的变位，造成手术治疗时比较困难。同时当肌瘤增大到一定的程度时，容易产生对邻近器官的困难。同时当肌瘤增大到一定的程度时，容易产生对邻近器官的压迫。压迫。由于子宫肌瘤生长较快，当供血
16、不良时，可以发由于子宫肌瘤生长较快，当供血不良时，可以发生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变生不同变性。肌瘤愈大，缺血愈严重，则继发变性愈多。性愈多。透明变性（玻璃样变）透明变性（玻璃样变）因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软因肌瘤生长迅速，造成相对供血不足，使部分组织水肿变软，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变，旋涡状结构消失，代之以均匀的透明样物质，巨检时易与肉瘤变性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀红性相混淆，光镜下看不到细胞结构，病变部分为无结构的均匀红色区域。色区域。囊性变囊性变 为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础
17、上供血不为透明变性进一步发展所致，在透明变性的基础上供血不足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，足，使变性区域内组织液化，形成内含胶冻样或透明液体之囊腔，整个肌瘤质软如囊肿。整个肌瘤质软如囊肿。坏死坏死由于瘤蒂扭转或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血较远由于瘤蒂扭转或重度感染而形成，肌瘤中央部位距供血较远，最易发生坏死。组织呈灰黄色，柔软而脆，也可形成小腔隙。，最易发生坏死。组织呈灰黄色，柔软而脆，也可形成小腔隙。良性变良性变感染感染 多见于粘膜下肌瘤突入阴道者，供血受阻，发生坏死，继以多见于粘膜下肌瘤突入阴道者，供血受阻，发生坏死，继以感染；也有少数患者因盆腔有感染病灶，
18、多累及子宫肌瘤。感染；也有少数患者因盆腔有感染病灶，多累及子宫肌瘤。脂肪变性脂肪变性常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而常在透明变性后期或坏死后发生，也可能系肌瘤间质化生而形成脂肪组织。质软，易使诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡形成脂肪组织。质软，易使诊为肉瘤。光镜下见肌细胞内有空泡，脂肪染色阳性。，脂肪染色阳性。红色样变红色样变是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，是一种特殊类型的肌瘤坏死，多见于单一较大的壁间肌瘤，常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血常发生于妊娠或产褥期，可能与局部组织缺血、梗死、瘀血、血栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，
19、使血液渗入瘤体，肉眼栓阻塞，而致局部组织出血、溶血有关，使血液渗入瘤体，肉眼见肌瘤红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。见肌瘤红色，似生牛肉状，完全失去原旋涡状结构。良性变良性变l(7)钙化钙化 发生率低，主要见于慢性肌瘤供血不足的情况，如在绝经后发生率低，主要见于慢性肌瘤供血不足的情况，如在绝经后的妇女或细蒂的肌瘤。如钙蓝质沉积分散而稀少，则大体不能识的妇女或细蒂的肌瘤。如钙蓝质沉积分散而稀少，则大体不能识辨，但在剖开肿瘤时有砂粒感；病变范围较广时则形成一块硬石辨，但在剖开肿瘤时有砂粒感；病变范围较广时则形成一块硬石。镜检钙化区为深蓝色，形成大小不等形态不同的层状沉积。镜检钙化区为深蓝色，
20、形成大小不等形态不同的层状沉积。X光摄片可显影。光摄片可显影。药物治疗药物治疗l（1）促性腺激素释放激素激动剂：促性腺激素释放激素激动剂（）促性腺激素释放激素激动剂：促性腺激素释放激素激动剂（GnRH）可能会导致闭经，并使子宫体积的缩小。长期使用需与类）可能会导致闭经，并使子宫体积的缩小。长期使用需与类固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或固醇激素合用以减轻更年期症状及骨质疏松。目前主要是择期手术前或绝经早起的短期使用（绝经早起的短期使用（2-6 个月），术前可合并铁剂以减轻贫血。个月），术前可合并铁剂以减轻贫血。l（2）调节孕酮药物：可作为替代疗法使用，如米非司酮和醋
21、酸乌利司）调节孕酮药物：可作为替代疗法使用，如米非司酮和醋酸乌利司他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前他能减少子宫肌瘤的体积及相应症状。醋酸乌利司他可用于术前 3 个月个月的治疗；是否会增加子宫内膜异常的风险，目前并无有效数据。的治疗；是否会增加子宫内膜异常的风险，目前并无有效数据。l（3）其他：芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤）其他：芳香化酶抑制剂和雄激素类固醇激素已被证明在子宫肌瘤的治疗是有效的，临床应用尚不支持使用。的治疗是有效的，临床应用尚不支持使用。手术治疗手术治疗（1）子宫肌瘤剔除术：经腹、腹腔镜或宫腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治）子宫肌瘤剔除术
22、：经腹、腹腔镜或宫腔镜子宫肌瘤剔除术可以用来治疗一个或多个肌瘤，以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复疗一个或多个肌瘤，以消除症状并保留生育能力。其并发症及术后恢复与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔与子宫切除术类似。近期指南建议将电力分碎术用于腹腔镜子宫肌瘤剔除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险，但考虑接受子宫肌瘤剔除术除术。虽其可能有致恶性肿瘤扩散的风险，但考虑接受子宫肌瘤剔除术的女性趋向更年轻，平滑肌肉瘤的风险普遍较低。的女性趋向更年轻，平滑肌肉瘤的风险普遍较低。（2）子宫切除术：包括子宫次全切除术和全子宫切除术。）子宫切除术：包括子宫次全切除术和全子宫切
23、除术。介入治疗介入治疗（1）子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术，患者术后恢复快。）子宫动脉栓塞：子宫动脉栓塞术是一种微创介入技术，患者术后恢复快。因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血，栓塞治疗将作用于全子宫，但不能决定因为大多数肌瘤是由子宫动脉供血，栓塞治疗将作用于全子宫，但不能决定治疗哪个子宫肌瘤。治疗哪个子宫肌瘤。其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、其并发症包括轻度发热、疼痛、肌瘤经阴道排出等。绝对禁忌症包括妊娠、可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是，栓塞可能会影响卵巢功能及后可疑恶性肿瘤和活动性感染等。需要注意的是，栓塞可能会影响卵巢功能及后续妊娠
24、。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过续妊娠。但有研究认为卵巢功能的丧失主要发生在年龄超过 45 岁的女性中，而岁的女性中，而对术后对术后 12-24 个月的卵巢储备并无影响。个月的卵巢储备并无影响。（2）射频消融术：）射频消融术：MRI 引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治引导聚焦超声手术是采用超声热消融治疗子宫肌瘤。治疗方式的副作用较小，但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效疗方式的副作用较小，但可能出现皮肤灼伤和可逆的骨盆神经病。关于术后效果方面尚需数据支持。近期果方面尚需数据支持。近期 FDA 批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤批准使用射频消融装置进行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术，结果显示术中出血较少，恢复较快。但仍然需要长期的数据（包括随剔除术，结果显示术中出血较少，恢复较快。但仍然需要长期的数据（包括随后怀孕的相关数据）支持。目前，该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使后怀孕的相关数据）支持。目前，该方法和聚焦超声手术在美国都已被广泛使用。用。The end !Thank you !
