1、 绪绪 论论 诊断学诊断学(diagnostics)是运用是运用医学基本理论、基本知识和基本医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的一门学科。技能对疾病进行诊断的一门学科。是一座连接基础医学与临床医学是一座连接基础医学与临床医学的桥梁，也是打开临床医学大门的桥梁，也是打开临床医学大门的一把钥匙。的一把钥匙。医家格言医家格言“没有正确的诊断，没有正确的诊断，就没有正确的治疗就没有正确的治疗”。学习诊断学很重要。诊断学习诊断学很重要。诊断(diannosis)就就是把调查的材料（无论是问诊、体检，还是是把调查的材料（无论是问诊、体检，还是实验室及各种辅助检查取得的资料）经过分实验室及各种辅
2、助检查取得的资料）经过分析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。析综合、推理判断，得出符合逻辑的结论。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。诊断的过程即是认识疾病客观规律的过程。临床诊断思维的基本原则：临床诊断思维的基本原则：1 实事求是的原则实事求是的原则2“一元论一元论”原则原则3 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则4 首先考虑器质性疾病的诊断，后考虑功能首先考虑器质性疾病的诊断，后考虑功能性疾病性疾病5 首先考虑可治的疾病，以便及早予以恰当首先考虑可治的疾病，以便及早予以恰当的处理的处理6 简化思维程序的原则（尤其急诊重症病例）简化思维程序的原则（尤其急诊
3、重症病例）诊断学的内容：诊断学的内容：1 病史采集病史采集(history talking)即问诊即问诊(inquiry)2 症状症状(symptom)和体征和体征(sign)症状是患者病后对机体生理功能异常的症状是患者病后对机体生理功能异常的自身体验和感觉。症状是病史的重要组成部自身体验和感觉。症状是病史的重要组成部分。分。体征是患者的体表或内部结构发生可察体征是患者的体表或内部结构发生可察觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存觉的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。在。3 体格检查体格检查(physical examination)4 实验室检查实验室检查(laboratory exam
4、ination)是通过物理、化学和生物学等实验室是通过物理、化学和生物学等实验室方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄方法对患者的血液、体液、分泌物、排泄物、细胞取样和组织标本等进行检查，从物、细胞取样和组织标本等进行检查，从而获得病原学、病理形态学或器官功能状而获得病原学、病理形态学或器官功能状态等资料。态等资料。5 辅助检查辅助检查(assistant examination)心电图、肺功能和各种内镜检查等。心电图、肺功能和各种内镜检查等。体格检查（体格检查（physical examination）定义：定义：医生运用自己的感官或借助于传统的检查医生运用自己的感官或借助于传统的检查器具来了
5、解机体健康状况的一组最基本的检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查方法。方法。查体的器具：查体的器具：必要的必要的(necessary)和选择性的和选择性的(selectivity)查体的注意事项查体的注意事项体格检查的基本方法有五种：体格检查的基本方法有五种：视诊视诊、触诊触诊、叩诊叩诊、听诊和嗅诊听诊和嗅诊 基基 本本 检检 查查 法法 视诊（视诊（inspection）是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方是以视觉来观察患者全身或局部表现的诊断方法。适用的范围很广，可观察患者一般状态和法。适用的范围很广，可观察患者一般状态和许多全身性的体征。许多全身性的体征。触诊（触诊（palp
6、ation）是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。是应用触觉来判断某一器官特征的一种诊法。应用的范围很广，其中以腹部的触诊尤为重要。应用的范围很广，其中以腹部的触诊尤为重要。多用指腹和掌指关节部掌面进行触诊。多用指腹和掌指关节部掌面进行触诊。浅部触诊法浅部触诊法(light palpation)1 方法方法:掌指关节和腕关节的协同动作，掌指关节和腕关节的协同动作，可触及的深度为可触及的深度为1厘米。厘米。2 适用范围：体表浅在病变适用范围：体表浅在病变、关节关节、软软组织以及浅部的动脉组织以及浅部的动脉、静脉、静脉、神经等。腹神经等。腹部检查时更为有用，如腹部压痛、腹肌紧张部检查时更为有用，
7、如腹部压痛、腹肌紧张的检查。的检查。深部触诊法深部触诊法(deep palpation)由浅入深，深度在由浅入深，深度在2厘米以上，可达厘米以上，可达45厘米。适用范围：诊察腹部异常包块和腹厘米。适用范围：诊察腹部异常包块和腹内脏器大小等病变。内脏器大小等病变。1 深部滑行触诊法深部滑行触诊法(deep slipping palpation)右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上右手并拢的二、三、四指平放在腹壁上 适用范围：腹腔深部包块适用范围：腹腔深部包块2 双手触诊法双手触诊法(bimanual palpation)适用范围：肝脏、脾脏、肾脏适用范围：肝脏、脾脏、肾脏3 深压触诊法深压触诊法(
8、deep press palpation）适用范围：确定腹腔压痛点或腹腔深在适用范围：确定腹腔压痛点或腹腔深在病变的部位。病变的部位。4 冲击触诊法冲击触诊法(ballottement)适用范围：仅用于大量腹水患者肝脾的适用范围：仅用于大量腹水患者肝脾的触诊。触诊。叩叩 诊诊 (percussion)是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产是用手指叩击身体某部表面，使之震动而产生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回生音响，经传导至其下的组织器官，然后反射回来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和来，被检查者的触觉和听觉所接收，根据震动和音响的特点可判断被检查部位的脏器有无异常。音响的特点可
9、判断被检查部位的脏器有无异常。叩诊在胸腹部检查方面很重要。叩诊在胸腹部检查方面很重要。叩诊方法：叩诊方法：1 间接叩诊法间接叩诊法(indirect percussion)包括轻叩诊法（心肝相对浊音界）、中等强度包括轻叩诊法（心肝相对浊音界）、中等强度叩诊法（心肝绝对浊音界）、重叩诊法（病灶叩诊法（心肝绝对浊音界）、重叩诊法（病灶距体表距体表7厘米）厘米）2 直接叩诊法直接叩诊法(direct percussion)叩诊音叩诊音(percussion sound)叩诊音根据音响的频率、振幅叩诊音根据音响的频率、振幅的不同分为的不同分为:1 清音清音(resonance)2 鼓音鼓音(tympa
10、ny)3 过清音过清音(hyperresonance)4 浊音浊音(dullness)5 实音实音(flatness)听诊听诊 (ausculation）是以听觉听取发自机体各部的声音，并是以听觉听取发自机体各部的声音，并判断其正常与否的一种诊断技术。常用以听判断其正常与否的一种诊断技术。常用以听取正常与病理呼吸音，各种心音取正常与病理呼吸音，各种心音、杂音及心杂音及心律失常。律失常。介绍听诊器介绍听诊器(stethoscope)与听诊的注意与听诊的注意事项事项 听诊的方法：听诊的方法：1 间接听诊法间接听诊法(indirect ausculation)2 直接听诊法直接听诊法(indirec
11、t ausculation)（已很少应用）（已很少应用）嗅诊嗅诊 (smelling)是以嗅觉来判断发自患者的是以嗅觉来判断发自患者的异常气味与疾病之间关系的方法。异常气味与疾病之间关系的方法。异常气味来自皮肤异常气味来自皮肤、粘膜粘膜、呼呼吸道的分泌物、胃肠道的吸道的分泌物、胃肠道的 呕吐物呕吐物和排泄物，以及脓液与血液等。和排泄物，以及脓液与血液等。嗅诊的方法与临床意义嗅诊的方法与临床意义 For the diagnosis and treatment of diseases,we must obtain the infromation about the disease and pati
12、ent.So we must study the diagnostics.The content of diagnostics are as follow:1.history taking 2.symptom and sign 3.physical examination 4.laboratory examination 5.assistant examination By the method mentioned above,we obtain the infromation about the disease and treatment.But we must use the infrom
13、ation corectly.Physical examination is very important in he diagnosis of disease.The basic means of physical examination include inspection,palpation,percussion,ausculation and smelling.一般检查一般检查(general examination)是查体的第一步，是对患者全身状态的概是查体的第一步，是对患者全身状态的概括性观察。括性观察。一般检查的内容包括：性别一般检查的内容包括：性别、年龄年龄、体温体温、呼吸呼吸
14、、脉搏脉搏、血压血压、发育与营养发育与营养、意识状态意识状态、面面容表情容表情、体位姿势体位姿势、步态步态、皮肤和淋巴结等。皮肤和淋巴结等。全身状态检查：全身状态检查：1 性别性别 (sex)2 年龄年龄 (age)3 生命征生命征(vital sign)体温体温、脉搏（脉搏（pulse）、血压）、血压（blood pressure）呼吸（）呼吸（respiration）体温体温(body temperature)测量方法：测量方法：口测法（口测法（36.3-37.2)肛测法（肛测法（36.5-37.7)腋测法（腋测法（36-37)，此法最常用。，此法最常用。生理情况下，体温有一定的波动。生理
15、情况下，体温有一定的波动。体温测量误差的常见原因体温测量误差的常见原因4 发育与体形发育与体形 发育发育(development)状态应通过患者状态应通过患者年龄年龄、智力和体格成长状态智力和体格成长状态(包括身高包括身高、体体重及第二性征重及第二性征)之间的关系进行综合评价。之间的关系进行综合评价。成人发育正常的指标与临床意义：成人发育正常的指标与临床意义：巨人症、垂体性侏儒症、呆小病巨人症、垂体性侏儒症、呆小病 体形体形(habitus)是身体各部发育的外观是身体各部发育的外观表现，包括骨骼表现，包括骨骼、肌肉的成长与脂肪分布肌肉的成长与脂肪分布的状态等。的状态等。无力型无力型 正力型正力
16、型 超力型超力型 5 营养状态营养状态 (state of nutrition)根据皮肤根据皮肤、毛发毛发、皮下脂肪皮下脂肪、肌肉的发育肌肉的发育情况综合判断。情况综合判断。方法：观察前臂曲侧或上臂背侧下方法：观察前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂处脂肪充实的程度。肪充实的程度。分为良好分为良好、中等中等、不良。不良。当体重减轻至低于正常的当体重减轻至低于正常的10%称为消瘦称为消瘦(ematiation)，极度消瘦者称为恶病质，极度消瘦者称为恶病质(cachexia)，当超过标准体重的当超过标准体重的20%以上者称为肥胖以上者称为肥胖(obisity),亦可计算体重质量指数亦可计算体重质量指数=
17、体重体重(kg)/身高身高(m2)，男性大于男性大于27，女性大于，女性大于25即为肥胖症。即为肥胖症。6 意识状态意识状态 意识意识(consciousness)是大脑功能活动的综合表现是大脑功能活动的综合表现,即对环境的知觉状态。即对环境的知觉状态。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍意识改变，称为意识障碍(disturbance of consciousness)。意识障碍：嗜睡意识障碍：嗜睡、意识模糊意识模糊、谵妄谵妄、昏睡以及昏迷。昏睡以及昏迷。7 语调语调(tone)与语态与语态(voice)语调指言语过程中
18、的音调（神经和发音器官病变），语调指言语过程中的音调（神经和发音器官病变），语态指言语过程中的节奏。语态指言语过程中的节奏。8面容面容(facial features)与表情与表情(expression)急性病容急性病容、慢性病容慢性病容、贫血面容贫血面容、肝病面肝病面容容、肾病面容肾病面容、粘液性水肿面容粘液性水肿面容、二尖瓣二尖瓣面容面容、肢端肥大症面容肢端肥大症面容、满月面容、苦笑满月面容、苦笑面容、甲状腺功能亢进面容、面具面容、面容、甲状腺功能亢进面容、面具面容、伤寒面容等。伤寒面容等。9 体位体位(position)是指患者身体所处的状态。是指患者身体所处的状态。三种体位：三种体位：
19、自主体位自主体位(active position)被动体位被动体位(passive position)强迫体位强迫体位(compulsive position)（强迫仰卧位（强迫仰卧位、强迫俯卧位强迫俯卧位、强迫侧强迫侧卧位卧位、强迫坐位强迫坐位、强迫蹲位强迫蹲位、强迫停立位强迫停立位、辗转辗转体位体位、角弓反张位）角弓反张位）10 姿势姿势(posture)姿势是指举止的状态。姿势是指举止的状态。11 步态步态(gait)蹒跚步态蹒跚步态(waddling gait)：佝偻病、进行性肌营：佝偻病、进行性肌营养不良养不良 醉酒步态醉酒步态(drinken man gait)：小脑疾患、酒精中：
20、小脑疾患、酒精中毒毒 共济失调步态共济失调步态(ataxic gait)：脊髓痨患者：脊髓痨患者 慌张步态慌张步态(festianating gait)：震颤麻痹患者：震颤麻痹患者 跨越步态跨越步态(steppage gait)：腓总神经麻痹：腓总神经麻痹 剪刀步态剪刀步态(scissors gait)：脑性瘫痪与截瘫患者：脑性瘫痪与截瘫患者 间歇性跛行间歇性跛行(intermittent claudication)：高血压、：高血压、动脉硬化患者动脉硬化患者 皮皮 肤（肤（skin)皮肤的检查一般通过视诊皮肤的检查一般通过视诊,有时需触诊。有时需触诊。1 皮肤的颜色皮肤的颜色(skin co
21、lor)：苍白苍白(pallor)、发红发红(redness)、发绀发绀(cynaosis)（常出现于口唇（常出现于口唇、耳廓耳廓、面颊及肢端）面颊及肢端）、黄染黄染(stained yellow)（注意与过多食用胡萝卜及带有（注意与过多食用胡萝卜及带有黄色素的药物鉴别）黄色素的药物鉴别）、色素沉着色素沉着(pigmentation)、色素脱失（白癜色素脱失（白癜 vitiligo、白斑白斑 leukoplakia 、白化症白化症 albinismus）2 湿度湿度(moisture)注意出汗增多与无汗。注意出汗增多与无汗。3 弹性弹性(elasticity)常选择手背或上臂内侧部位检查，弹性
22、减弱常选择手背或上臂内侧部位检查，弹性减弱见于长期消耗性疾病或严重脱水者。见于长期消耗性疾病或严重脱水者。4 皮疹皮疹(skin eruption)常见于传染病常见于传染病、皮肤病皮肤病、过敏反应等，皮疹过敏反应等，皮疹有斑疹有斑疹(maculac)、玫瑰疹玫瑰疹(roseola)、丘疹丘疹(papules)、斑丘疹斑丘疹(maculopapulae)、荨麻疹、荨麻疹(urticaria)等。等。5 脱屑脱屑(desquamation)病理状态下可见大量皮肤脱屑。病理状态下可见大量皮肤脱屑。6 皮下出血皮下出血(subcutaneous hemorrhage)小于小于2mm为瘀点为瘀点(pet
23、echia),3-5mm为紫癜为紫癜(purpura),大于大于5 mm 为瘀斑为瘀斑(ecchymosis)，片状，片状出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿出血并伴有皮肤显著隆起称为血肿(hematoma)。7 蜘蛛痣蜘蛛痣(spider angioma)与肝掌与肝掌(liver palms)蜘蛛痣多出现于上腔静脉分布的区域内，蜘蛛痣多出现于上腔静脉分布的区域内，如面、颈、上臂、前胸和肩部。常见于急如面、颈、上臂、前胸和肩部。常见于急、慢性慢性肝炎或肝硬化。肝炎或肝硬化。8 水肿水肿 (edema)皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过皮下组织的细胞内及组织间隙内液体积聚过多，多，视诊与触诊相结合
24、视诊与触诊相结合9 皮下结节皮下结节(subcutaneous nodules)10 瘢痕瘢痕(scar)11 毛发毛发(hair)淋淋 巴巴 结结 (lymph node)表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定表浅淋巴结呈组群分布，一个组群的淋巴结收集一定区域的淋巴液区域的淋巴液 耳后耳后、乳突区乳突区-头皮头皮 颈深部淋巴结上群颈深部淋巴结上群-鼻咽部，下群鼻咽部，下群-咽喉咽喉、气管气管、甲甲状腺状腺 锁骨上淋巴结左侧锁骨上淋巴结左侧-食管食管、胃，右侧胃，右侧-气管气管、胸膜胸膜、肺肺 颌下颌下-口底口底、郏粘膜郏粘膜、齿龈齿龈 颏下颏下-颏下三角区内组织颏下三角区内组织、唇唇
25、、舌部舌部 腋窝腋窝-躯干上部躯干上部、乳腺乳腺、胸壁胸壁 腹股沟腹股沟-下肢下肢、会阴部会阴部 淋巴结检查方法与顺序淋巴结检查方法与顺序发现淋巴结肿大时，应注意其部位发现淋巴结肿大时，应注意其部位、大小大小、数目数目、硬度硬度、压痛压痛、活动度活动度、有无粘连等。有无粘连等。寻找淋巴结肿大的原发病灶寻找淋巴结肿大的原发病灶。1 局限性淋巴结肿大局限性淋巴结肿大 非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性非特异性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性肿瘤淋巴结转移肿瘤淋巴结转移2 全身性淋巴结肿大全身性淋巴结肿大 急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增急、慢性淋巴结炎，传染性单核细胞增多症、淋巴瘤、白血病等多症、淋巴
26、瘤、白血病等 General examination is the first step of physical examination.Its chief method is inspection.The content of examination include sex,age,body temperature,pulse,blood pressure,respiration,development,habitus,state of nutrition,consciousness,tone,voice,facial features,position,posture,gait,skin
27、and lymph node.头头 部部 的的 检检 查查一头发（一头发（hairhair）检查时注意检查时注意 颜色颜色、疏密度疏密度、脱发的类型脱发的类型与特点。与特点。脱发可由疾病引起，如伤寒脱发可由疾病引起，如伤寒、甲状腺功甲状腺功能低下能低下、斑秃等，也可由物理与化学因素引斑秃等，也可由物理与化学因素引起。起。二头皮二头皮(scalp(scalp）检查时观察检查时观察 ：1.头皮颜色头皮颜色 2.头皮屑头皮屑 3.头癣头癣 4.炎症炎症 5 5.外伤外伤 6.6.瘢痕瘢痕1 1 大小：大小：用头围来衡量用头围来衡量 测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕骨粗测量时以软尺自眉间绕到颅后通过枕
28、骨粗隆，到隆，到1818岁可达到岁可达到53cm53cm。2 2 外形：外形：头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的头颅的大小异常或畸形可成为一些疾病的典型体征。典型体征。（1 1）小颅）小颅(microcephalia(microcephalia)因囟门因囟门过早闭合引起，同时伴智力障碍过早闭合引起，同时伴智力障碍 三、头颅三、头颅 (skull)(skull)（2）变形颅）变形颅 (deforming skull )以颅以颅骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚骨增大变形为特征，同时伴有长骨的骨质增厚与弯曲，与弯曲，见于变形性骨炎见于变形性骨炎（Paget病）病）（3 3）尖颅）尖颅 （o
29、xycephaoxycepha ）见于见于ApertApert综合征综合征 （4 4）方颅）方颅 （squared skullsquared skull）见于小儿佝见于小儿佝偻病或先天性梅毒偻病或先天性梅毒 （5 5）巨颅）巨颅 （large skulllarge skull）见于脑积水见于脑积水 （6 6）长颅）长颅 (delichocephalia(delichocephalia)见于见于MarfanMarfan综合征及肢端肥大症综合征及肢端肥大症3.运动运动 头部活动受限，见于颈椎疾患头部活动受限，见于颈椎疾患 头部不随意地颤动，见于震颤麻痹头部不随意地颤动，见于震颤麻痹（Parkins
30、on病）病）与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主与颈动脉搏动一致的点头运动，见于严重主动脉瓣关闭不全。动脉瓣关闭不全。4.压痛与包块压痛与包块四颜面及其器官四颜面及其器官 眼眼 eye 耳耳 ear 鼻鼻 nose 口口 mouth 腮腺腮腺 parotid gland眼眼(eye)1 眼眉眼眉(eyebrow)外外1/3的眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液的眉毛过于稀疏或脱落，见于粘液性水肿和垂体前叶功能减低症。性水肿和垂体前叶功能减低症。2 眼睑眼睑(eyelids)睑内翻睑内翻(entropion)、上睑下垂、上睑下垂(ptosis)、眼、眼睑闭合障碍、眼睑水肿等。睑闭合障碍、眼睑水肿等。3
31、 泪囊泪囊4 结膜结膜(conjunctiva)注意有无充血、颗粒与滤泡、苍白、发黄、注意有无充血、颗粒与滤泡、苍白、发黄、出血点等。出血点等。5 眼球眼球(eyeball)外形与运动外形与运动 （1）眼球突出）眼球突出(exophthalmos)：双侧见于甲状腺功能亢进，还有以下眼征双侧见于甲状腺功能亢进，还有以下眼征:*Stellwag征征 、Graefe征、征、Mobius征、征、Joffroy征。征。单侧多由于局部炎症或眶内占位性病变引起。单侧多由于局部炎症或眶内占位性病变引起。（2）眼球下陷）眼球下陷(enophthalmos)（3）眼球运动）眼球运动 在在30-40cm处检查，动眼
32、、滑车、外展神经麻处检查，动眼、滑车、外展神经麻痹时会出现眼球运动障碍，并伴有复视痹时会出现眼球运动障碍，并伴有复视(diplopia)。眼球震颤眼球震颤(nystagmus)6 巩膜巩膜(sclera)黄疸时，巩膜部最明显。黄疸时，巩膜部最明显。7 角膜角膜(cornea)注意老年环注意老年环(arcus senilis)与与Kayser-Fleischer环环8 虹膜虹膜(iris)与与 瞳孔瞳孔(pupil)瞳孔正常直径为瞳孔正常直径为3-4毫米，为圆形，双侧等大等毫米，为圆形，双侧等大等圆。圆。病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、有机磷病理情况下，瞳孔缩小见于虹膜炎症、有机磷中毒、药物反
33、映（吗啡），瞳孔扩大见于外伤、药中毒、药物反映（吗啡），瞳孔扩大见于外伤、药物（阿托品）。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失物（阿托品）。双侧瞳孔散大并伴有对光反射消失为濒死状态的表现。瞳孔大小不等常提示有颅内病为濒死状态的表现。瞳孔大小不等常提示有颅内病变。变。检查时注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大、检查时注意瞳孔的形状、大小，双侧是否等大、等圆，对光及调节、辐辏反射。等圆，对光及调节、辐辏反射。9 功能检查（视力、视野、色觉、立体视）与眼底检功能检查（视力、视野、色觉、立体视）与眼底检查查耳耳(ear)1 耳廓耳廓(auricle)注意耳廓的外形、大小、位置和对称性，是否有发注意耳廓的外形、
34、大小、位置和对称性，是否有发育畸形、瘘口、低垂耳、外伤疤痕、红肿等；观察是否育畸形、瘘口、低垂耳、外伤疤痕、红肿等；观察是否有结节。有无耳廓牵拉痛。有结节。有无耳廓牵拉痛。2 外耳道外耳道(external auditory canal)注意皮肤是否正常，有无溢脓注意皮肤是否正常，有无溢脓,有血液或脑脊液流出有血液或脑脊液流出考虑颅底骨折考虑颅底骨折。3 乳突乳突(mastoid)4 听力听力(auditory acuity)听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、血听力减退见于耳道有耵聍或异物、听神经损害、血管硬化、中耳炎等。管硬化、中耳炎等。鼻鼻(nose)1 外形外形 注意皮肤颜色和鼻
35、外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑注意皮肤颜色和鼻外形的改变。如鼻梁皮肤出现黑褐色斑点或斑片为日晒或慢性肝病，注意有无蝶形红斑、褐色斑点或斑片为日晒或慢性肝病，注意有无蝶形红斑、酒渣鼻酒渣鼻(rosasea)、鞍鼻、鞍鼻(saddle nose)、蛙状鼻（鼻腔完全、蛙状鼻（鼻腔完全堵塞，外界变形、鼻梁宽平如蛙状）。堵塞，外界变形、鼻梁宽平如蛙状）。2 鼻翼扇动鼻翼扇动(nasal ale flap)3 鼻中隔鼻中隔 注意有无偏曲（高位偏曲可压迫鼻甲引起神经性头痛、注意有无偏曲（高位偏曲可压迫鼻甲引起神经性头痛、出血）与穿孔（鼻腔慢性炎症、外伤等）出血）与穿孔（鼻腔慢性炎症、外伤等）4 鼻出血鼻出血(
36、epistaxis)：多为单侧（外伤、感染、鼻咽癌等）：多为单侧（外伤、感染、鼻咽癌等）5 鼻腔黏膜与分泌物鼻腔黏膜与分泌物6 鼻窦鼻窦(nasal sinus)：上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦上颌窦、筛窦、额窦、蝶窦口口(mouth)1 口唇口唇 注意是否苍白、深红、发绀、干燥与皲裂、疱疹、注意是否苍白、深红、发绀、干燥与皲裂、疱疹、唇裂、口角糜烂、口唇肥厚增大（黏液性水肿、肢端肥唇裂、口角糜烂、口唇肥厚增大（黏液性水肿、肢端肥大症、先天性甲减）等。大症、先天性甲减）等。2 口腔黏膜口腔黏膜 注意有否有蓝黑色色素沉着斑片（注意有否有蓝黑色色素沉着斑片（Addison病）、病）、麻疹黏膜斑麻疹黏膜斑
37、(Koplik)、黏膜疹、黏膜疹(erathema)（粘膜充血、（粘膜充血、肿胀并有小出血点，多为对称性，见于猩红热、风疹）、肿胀并有小出血点，多为对称性，见于猩红热、风疹）、溃疡、出血点、鹅口疮等。溃疡、出血点、鹅口疮等。3 牙齿牙齿(teeth)注意有无龋齿、残根、缺牙、义牙等。注意有无龋齿、残根、缺牙、义牙等。4 牙龈牙龈(gums)检查时经压迫有无出血及溢脓。铅线。检查时经压迫有无出血及溢脓。铅线。5 舌舌(tongue)注意舌的感觉（渴感与舌痛）、运动（伸舌是否居注意舌的感觉（渴感与舌痛）、运动（伸舌是否居中、有无震颤偏斜见于舌下神经麻痹，震颤见于甲亢）中、有无震颤偏斜见于舌下神经麻
38、痹，震颤见于甲亢）与形态（毛舌、草莓舌、裂纹舌、牛肉舌、舌体增大、与形态（毛舌、草莓舌、裂纹舌、牛肉舌、舌体增大、镜面舌、地图舌）镜面舌、地图舌）6 咽部咽部(pharynx)及扁桃体及扁桃体 扁桃体肿大分三度扁桃体肿大分三度7 喉喉(larynx)注意发音：急性嘶哑或失音见于急性炎症，慢性失注意发音：急性嘶哑或失音见于急性炎症，慢性失音要考虑喉癌。音要考虑喉癌。8 口腔气味口腔气味 有特别气味称为口臭。有特别气味称为口臭。有机磷中毒：大蒜味，糖尿病酮症酸中毒：烂苹果有机磷中毒：大蒜味，糖尿病酮症酸中毒：烂苹果味，尿毒症：尿味，味，尿毒症：尿味，肝脓肿：组织坏死的臭味肝脓肿：组织坏死的臭味腮腮
39、 腺腺(parotid gland)注意有无肿大、导管口有无分泌物。注意有无肿大、导管口有无分泌物。肿大见于：急性流行性腮腺炎、急性化脓肿大见于：急性流行性腮腺炎、急性化脓性腮腺炎、腮腺肿瘤。性腮腺炎、腮腺肿瘤。颈颈 部部(neck)1、外形与分区、外形与分区 2、姿势与运动、姿势与运动 检查时注意静态与动态时的改变。检查时注意静态与动态时的改变。3、皮肤与包块、皮肤与包块 （1）皮肤：蜘蛛痣、感染、瘢痕、神经性皮炎等。）皮肤：蜘蛛痣、感染、瘢痕、神经性皮炎等。（2）包块：肿大的淋巴结或其它。）包块：肿大的淋巴结或其它。4、颈部血管、颈部血管 （1）视诊：在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充）视诊
40、：在坐位或半坐位时，如颈静脉明显充盈、怒张或搏动，均为异常征象。盈、怒张或搏动，均为异常征象。*测颈静脉压。大于测颈静脉压。大于4厘米提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、厘米提示静脉压增高，见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液、上腔静脉阻塞综合征。心包积液、上腔静脉阻塞综合征。*异常颈动脉搏动见于主动脉瓣关闭不全、高血压、异常颈动脉搏动见于主动脉瓣关闭不全、高血压、甲亢、严重贫血。甲亢、严重贫血。颈静脉搏动颈静脉搏动（2）触诊）触诊（3）听诊）听诊 在大血管区听到血管性杂音（收缩期明显）：颈动在大血管区听到血管性杂音（收缩期明显）：颈动脉或椎动脉狭窄。脉或椎动脉狭窄。锁骨上窝听到杂音：
41、锁骨下动脉狭窄（颈肋压迫）锁骨上窝听到杂音：锁骨下动脉狭窄（颈肋压迫）5、甲状腺、甲状腺(thyroid)检查包括视诊（大小和对称性）、触诊、听诊（甲检查包括视诊（大小和对称性）、触诊、听诊（甲状腺肿大）。状腺肿大）。*甲状腺肿大分三度，常见于甲亢、单纯性甲状腺甲状腺肿大分三度，常见于甲亢、单纯性甲状腺肿、甲状腺癌。肿、甲状腺癌。6、气管、气管(trachea)*临床意义：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧临床意义：大量胸腔积液、积气、纵隔肿瘤、单侧甲状腺肿大将气管推向健侧，肺不张、胸膜粘连、肺硬甲状腺肿大将气管推向健侧，肺不张、胸膜粘连、肺硬化将气管拉向患侧。化将气管拉向患侧。There a
42、re many items in the examination of head and neck.We must remember the prosess of examination and clinical significance.Thank you症状症状(symptom)和体征和体征(sign)症状是指患者主观感受到不适或痛症状是指患者主观感受到不适或痛苦的异常感觉或某些客观病态改变。症苦的异常感觉或某些客观病态改变。症状是病史的重要组成部分。状是病史的重要组成部分。体征是指医师或其他人客观检查到体征是指医师或其他人客观检查到的改变。的改变。症状和体征可单独出现或同时存在。症状和体
43、征可单独出现或同时存在。胸部及肺检查胸部及肺检查一、胸部的体表标志：一、胸部的体表标志：1、骨骼标志：、骨骼标志：胸骨上切迹胸骨上切迹 胸骨柄胸骨柄 胸骨角（支气管分叉、心胸骨角（支气管分叉、心房上缘、上下纵隔交界、第五胸椎水平）房上缘、上下纵隔交界、第五胸椎水平）腹上角腹上角 剑突剑突 肋骨肋骨 肋间隙肋间隙 肩胛骨肩胛骨 肩胛下角肩胛下角 脊柱棘突脊柱棘突 肋脊角肋脊角2、垂直线标志、垂直线标志：前正中线前正中线 锁骨中线锁骨中线 胸骨线胸骨线 胸骨旁线胸骨旁线 腋前腋前线、中线、后线线、中线、后线 肩胛线肩胛线 后正中线后正中线3、自然陷窝和解剖区域：、自然陷窝和解剖区域：腋窝腋窝 胸骨
44、上窝胸骨上窝 锁骨上窝锁骨上窝、下窝、下窝 肩胛上区肩胛上区、下区、间区下区、间区 胸壁胸壁 胸廓与乳房胸廓与乳房一、胸壁一、胸壁1、静脉、静脉 注意静脉有无充盈或曲张注意静脉有无充盈或曲张 2、皮下气肿、皮下气肿 3、胸、胸壁压痛壁压痛 4、肋间隙（注意有无增宽、回缩或膨隆）、肋间隙（注意有无增宽、回缩或膨隆）二、胸廓二、胸廓成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例为成年人胸廓的前后径较左右径为短，两者的比例为1：151、扁平胸、扁平胸 2、桶状胸、桶状胸 3、佝偻病胸、佝偻病胸 4、胸廓一侧变形、胸廓一侧变形 5、胸廓局部隆起、胸廓局部隆起 6、脊柱畸形引起的胸廓改变、脊柱畸形引起的胸廓
45、改变三、乳房三、乳房1、视诊：对称性、视诊：对称性、表观情况、乳头、表观情况、乳头、皮肤回缩、皮肤回缩、腋窝和、腋窝和锁骨上窝锁骨上窝2、触诊：硬度和弹性、触诊：硬度和弹性 压痛压痛 包块包块肺和胸膜肺和胸膜一一、视诊、视诊1、呼吸运动、呼吸运动 平稳有节律由中枢神经和神经反射的调节实现，是籍膈平稳有节律由中枢神经和神经反射的调节实现，是籍膈和肋间肌的收缩和松弛来完成的。呼吸节律还可受意识支配。和肋间肌的收缩和松弛来完成的。呼吸节律还可受意识支配。正常男性和儿童：以膈肌运动为主，腹式呼吸正常男性和儿童：以膈肌运动为主，腹式呼吸 女性：以肋间肌运动为主，胸式呼吸女性：以肋间肌运动为主，胸式呼吸
46、“三凹征三凹征”又称为吸气性呼吸困难又称为吸气性呼吸困难 呼气性呼吸困难呼气性呼吸困难2、呼吸频率、呼吸频率 正常成人静息时呼吸为正常成人静息时呼吸为1618次次/分，呼吸与脉搏之比分，呼吸与脉搏之比为为1：4，呼吸过速：呼吸大于呼吸过速：呼吸大于20次次/分分 发热、疼痛、贫血、甲发热、疼痛、贫血、甲亢、心衰，亢、心衰，呼吸过缓：呼吸低于呼吸过缓：呼吸低于12次次/分分 麻醉剂与镇静剂过量麻醉剂与镇静剂过量 呼吸深度的变化呼吸深度的变化 呼吸浅快见于肺炎、胸腔积液、呼吸肌麻痹等，呼呼吸浅快见于肺炎、胸腔积液、呼吸肌麻痹等，呼吸深快见于剧烈运动。酸中毒时深长的呼吸又称为库什吸深快见于剧烈运动。
47、酸中毒时深长的呼吸又称为库什摩呼吸。摩呼吸。3、呼吸节律、呼吸节律 常见的呼吸节律改变：常见的呼吸节律改变：潮式呼吸、间停呼吸多发生于中枢神经系统疾病，如潮式呼吸、间停呼吸多发生于中枢神经系统疾病，如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒。后者较前者更脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒。后者较前者更为严重。为严重。抑制性呼吸：因疼痛吸气相突然停止，见于急性胸膜抑制性呼吸：因疼痛吸气相突然停止，见于急性胸膜炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折炎、胸膜恶性肿瘤、肋骨骨折 叹气样呼吸：神经衰弱、精神紧张、抑郁症。叹气样呼吸：神经衰弱、精神紧张、抑郁症。二、触诊二、触诊1、胸廓扩张度、胸廓扩张度:在胸廓前下部检查在
48、胸廓前下部检查 一侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜一侧胸廓扩张受限见于大量胸腔积液、气胸、胸膜增厚和肺不张。增厚和肺不张。2、语音震颤、语音震颤 强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传强弱主要取决于气管、支气管是否通畅，胸壁传导是否良好。正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和导是否良好。正常成人，男性和消瘦者较儿童、女性和肥胖者为强，前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上肥胖者为强，前胸上部和右胸上部较前胸下部和左胸上部为强。部为强。减弱或消失主要见于（减弱或消失主要见于（1）肺泡内含气量过多，如）肺泡内含气量过多，如肺气肿，（肺气肿，（2）支气管阻塞，如肺不张，（）支气管阻塞，如肺
49、不张，（3）大量胸腔）大量胸腔积液或气胸，（积液或气胸，（4）胸膜高度增厚粘连，（）胸膜高度增厚粘连，（5）胸壁皮下）胸壁皮下气肿。气肿。增强主要见于（增强主要见于（1）大叶性肺炎实变期（）大叶性肺炎实变期（2）接近）接近胸膜的肺内巨大空腔。胸膜的肺内巨大空腔。3、胸膜摩擦感、胸膜摩擦感 三、叩诊三、叩诊1、叩诊的方法、叩诊的方法2、叩诊音的分类、叩诊音的分类3、肺界、肺界 的叩诊：的叩诊：肺上界（肺尖），宽度为肺上界（肺尖），宽度为5厘米，右侧较左侧稍窄，厘米，右侧较左侧稍窄，肺上界变窄或叩诊浊音常见于肺结核肺尖浸润，肺上肺上界变窄或叩诊浊音常见于肺结核肺尖浸润，肺上界变宽见于肺气肿。界变宽
50、见于肺气肿。肺前界相当于心脏的绝对浊音界，肺前界相当于心脏的绝对浊音界，肺下界，锁骨中线第肺下界，锁骨中线第6肋间隙，腋中线第肋间隙，腋中线第8肋间隙，肋间隙，肩胛线第肩胛线第10肋间隙。降低见于肺气肿，上升见于肺不肋间隙。降低见于肺气肿，上升见于肺不张、腹内压升高使膈上升。张、腹内压升高使膈上升。4、肺下界的移动范围、肺下界的移动范围 正常正常68厘米，减弱见于肺气肿、肺不张、肺组厘米，减弱见于肺气肿、肺不张、肺组织炎症和水肿。大量胸腔积液、积气及广泛胸膜粘连织炎症和水肿。大量胸腔积液、积气及广泛胸膜粘连时肺下界及其移动度不能叩得。时肺下界及其移动度不能叩得。5、肺部异常叩诊音、肺部异常叩诊
