1、正确选择、认识及评估辅助检查正确选择、认识及评估辅助检查葛建国葛建国鄢陵县人民医院鄢陵县人民医院辅助检查是临床诊断的重要手段辅助检查是临床诊断的重要手段认识疾病本质的障碍，成为误诊的原因之一为疾病的为疾病的诊断提供诊断提供依据依据双刃剑双刃剑正确选择、认识及评估辅助检查正确选择、认识及评估辅助检查正确地认识辅助检查正确地认识辅助检查1合理地选择辅助检查合理地选择辅助检查2 恰当地评估辅助检查恰当地评估辅助检查3 辅助检查辅助检查结果结果的影响因素的影响因素检验环境检验环境设备性能设备性能标本的采集标本的采集运送运送检查者的经验检查者的经验检查的时机检查的时机影响影响诸多因素诸多因素当医生拿到一
2、张检查单时当医生拿到一张检查单时，应该考虑什么应该考虑什么1客观性客观性3非整体性非整体性非动态性非动态性非连续性非连续性2敏感性敏感性特异性特异性局限性局限性患者的个患者的个体差异性体差异性1.客观性客观性相矛盾相矛盾检验检查结果正确性检验检查结果正确性病史病史症状症状体征体征检查结果检查结果患者的个体差异性患者的个体差异性局限性局限性特异性特异性敏感性敏感性2.敏感性、特异性、局限性及敏感性、特异性、局限性及患者的个体差异性患者的个体差异性举例举例 1.如如CT和和MRI检查对脑炎和空腔脏器检查对脑炎和空腔脏器穿孔的诊断，它再先进、分辨率再高穿孔的诊断，它再先进、分辨率再高也代替不了传统的
3、腰椎穿刺和腹部透也代替不了传统的腰椎穿刺和腹部透视。视。2.如结核抗体与结核病，自身抗体与如结核抗体与结核病，自身抗体与系统性红斑狼疮，其敏感性和特异性系统性红斑狼疮，其敏感性和特异性都是很有限的。都是很有限的。举例举例 由于患者个体差异性和疾病临床表现的复由于患者个体差异性和疾病临床表现的复杂性，往往同一项检查对于同一患者的不杂性，往往同一项检查对于同一患者的不同疾病或同一种疾病的不同患者，都可以同疾病或同一种疾病的不同患者，都可以有不同的价值和意义。有不同的价值和意义。如肝炎患者，转氨酶指标反映了肝损害的如肝炎患者，转氨酶指标反映了肝损害的程度，二者呈正相关关系，但在肝功能严程度，二者呈正
4、相关关系，但在肝功能严重损害时，转氨酶有时反而会骤然下降。重损害时，转氨酶有时反而会骤然下降。3.辅助检查的非整体性、非动辅助检查的非整体性、非动态性和非连续性态性和非连续性一二三非整体性非整体性非动态性非动态性非连续性非连续性举例举例如心肌梗塞的心电图改变和酶学改变就如心肌梗塞的心电图改变和酶学改变就呈现一个动态演变过程，其心电图图形呈现一个动态演变过程，其心电图图形和各种酶学指标在超急性期、急性期、和各种酶学指标在超急性期、急性期、亚急性期和恢复期各不相同，尤其在发亚急性期和恢复期各不相同，尤其在发病之初常因表现不典型而易被误诊。病之初常因表现不典型而易被误诊。临床医生和患者病症之间特殊临
5、床医生和患者病症之间特殊等级上的一个中介等级上的一个中介孤立性孤立性片面性片面性局限性局限性相对性相对性正确选择、认识及评估辅助检正确选择、认识及评估辅助检查查正确地认识辅助检查正确地认识辅助检查1合理地选择辅助检查合理地选择辅助检查2 恰当地评估辅助检查恰当地评估辅助检查3为什么要合理选择辅助检查为什么要合理选择辅助检查 1.各种检查项目多各种检查项目多 2.跟跟“风风”选择，认为检查项目越新越好、价选择，认为检查项目越新越好、价格越贵的越好格越贵的越好 3.为提高经济效益过度检查为提高经济效益过度检查 4.辅助检查的大量应用养成了临床医生对辅辅助检查的大量应用养成了临床医生对辅助检查的依赖
6、性助检查的依赖性如何合理选择辅助检查如何合理选择辅助检查 1.要熟知疾病过程中的病理变化要熟知疾病过程中的病理变化 2.要充分了解辅助检查原理要充分了解辅助检查原理 3.根据需要按层次来选择辅助检查根据需要按层次来选择辅助检查 4.要讲求互补性，但要避免重叠检查要讲求互补性，但要避免重叠检查 5.要考虑检查的过程、时机、患者的状态、要考虑检查的过程、时机、患者的状态、先前的诊治状况对这次检查有无影响等先前的诊治状况对这次检查有无影响等 6.要征询患者的意见，了解患者的经济状况，要征询患者的意见，了解患者的经济状况，核算其效价比值核算其效价比值举例举例 如对一个痉挛的儿童患者，应先做血、尿、排泄
7、物的常规检查，再做血糖、肾功、电解质、心电图的检查，如感染、中毒、低血糖、低血钙等;如找不出原因可做脑电图检查，如神经系统检查正常，脑电图异常，则为原发型癫痫;如脑电图异常，神经系统检查有定位症状则怀疑继发性癫痫;此时，再进一步做头颅CT或MRI检查，如仍无异常则进行腰椎穿刺，必要时再进行脑血管造影。辅助检查的选择可坚持如下原则辅助检查的选择可坚持如下原则 1.常规检查应先于特殊检查 2.简单易行的先于复杂的 3.无创的先于有创的 4.无害的先于有害的 5.先进的、昂贵的、特殊的检查不能代替某些传统的检查正确选择、认识及评估辅助检正确选择、认识及评估辅助检查查正确地认识辅助检查正确地认识辅助检
8、查1合理地选择辅助检查合理地选择辅助检查2 恰当地评估辅助检查恰当地评估辅助检查3辅助检查结果的评价原则辅助检查结果的评价原则 1.必须结合临床实际情况必须结合临床实际情况 2.正确处理普遍性和特殊性的关系正确处理普遍性和特殊性的关系 3.运用否定之否定的认识规律运用否定之否定的认识规律 4.要用整体观念和动态观点要用整体观念和动态观点1.必须结合临床实际情况必须结合临床实际情况（1）临床医生要防止片面地依靠辅助检查）临床医生要防止片面地依靠辅助检查结果下诊断的错误做法。结果下诊断的错误做法。（2）一两次的阳性结果也往往不能肯定疾）一两次的阳性结果也往往不能肯定疾病的存在病的存在（3）临床医生
9、要养成与辅助检查医生之间）临床医生要养成与辅助检查医生之间的合作，对于与临床不符的结果要亲临辅的合作，对于与临床不符的结果要亲临辅助检查室，互相沟通，互相证实。助检查室，互相沟通，互相证实。2.正确处理普遍性和特殊性的关系正确处理普遍性和特殊性的关系 面对众多纷杂的检查结果，我们怎样去评价呢?（1）要抓住疾病的特点，具体问题具体分析（2）要善于从该类疾病的共同表现中用求异法找到该病的特点，从该病的特殊表现中用求同法找出该类疾病的共同表现，从而揭示疾病的本质例一例一 如肺结核在影像学上可有浸润、纤维增生、如肺结核在影像学上可有浸润、纤维增生、空洞等不同的改变，而这些征象虽然各异，空洞等不同的改变
10、，而这些征象虽然各异，但都与结核所产生的炎性渗出、纤维增生、但都与结核所产生的炎性渗出、纤维增生、干酪样坏死等病理改变相对应，是同一病干酪样坏死等病理改变相对应，是同一病因在不同疾病过程、不同部位的不同表现。因在不同疾病过程、不同部位的不同表现。例二例二 如血尿是泌尿系疾病的共同表现，它可见如血尿是泌尿系疾病的共同表现，它可见于结石、感染、肿瘤和损伤，但结石常是于结石、感染、肿瘤和损伤，但结石常是间断血尿，感染常伴脓尿，肿瘤常为无痛间断血尿，感染常伴脓尿，肿瘤常为无痛血尿。初始血尿常见于尿道疾病，终末血血尿。初始血尿常见于尿道疾病，终末血尿见于膀胱和后尿道疾病，全程血尿则见尿见于膀胱和后尿道疾
11、病，全程血尿则见于上尿路或膀胱疾病。于上尿路或膀胱疾病。3.运用否定之否定的认识规律运用否定之否定的认识规律（1）临床医生要用否定之否定的思维方法对一些检查结果同其它临床资料联系起来，加以分析、综合后形成初步诊断，再设立否定假设，用“排己、证伪”方法，否定一次检查或一项检查结果，来否定初步诊断。（2）如果否定不了，初步诊断自然就可以成为肯定的诊断。如果初步诊断被否定了，则定要进行新的检查，以形成新的诊断，如此反复，直到权衡出辅助检查结果和疾病诊断的最大准确性为止。举例举例 如一例首发症状为发热的女性患者，因查肥达氏反应阳性被诊为伤寒，经抗伤寒治疗两周仍然高热并出现皮肤红斑，于是就否定了初始的诊
12、断，经相关抗体检查并找到了狼疮细胞，才使系统性红斑狼疮的诊断得以确立4.要用整体观念和动态观点要用整体观念和动态观点 临床医生要抓住疾病的特点，进行全面的动态的检查，把从连续的多方位的辅助检查结果中获得的这些资料用科学的思维方法与临床资料联系起来互相补充，互相印证，从而获得对疾病的正确的诊断。举例举例 如一个43岁的胸痛患者，上午10点就诊时，年轻的医生给做了心电图，当时看是正常的，便开了药放患者回家，下午3点当被送往医院时已经发生心源性休克，此时才出现了典型的心肌梗塞图形和酶学改变，20分钟后心脏呼吸停止而死亡，尸检报告为前壁心肌梗塞。教训便是没有动态监测心电图和酶学的改变，没有全面考虑患者的症状体征所致。先进的检查不能代替医生的思维先进的检查不能代替医生的思维正确认识正确认识合理利用合理利用恰当评价恰当评价一、单选一、单选(共共 2 小题，总分小题，总分:40 分分)1.心电图检查的价值是有助于判断药物对（D）的影响及心律失常的治疗效果。A.瓣膜 B.供氧 C.血压 D.心肌 2.心电图结果中，窦性心律的正常频率为（C）。A.100二、多选二、多选(共共 1 小题，总分小题，总分:20 分分)1.仪器检测有三个重点项目，包括（BCD）。A.X光透 B.胸部X线检查 C.心电图 D.超声检查
