1、水、电解质水、电解质失调病人的护理失调病人的护理前言?1878年，法国生理学家Claude Bernard首次提出内环境的概念，是指体内各种细胞直接生活的液体环境，即细胞外液构成。?内环境的成分和理化性质，即细胞外液中的化学成分、pH、温度和渗透压等保持相对稳定的状态，称为 内环境的稳态。前言?内环境的稳态不是固定的静止状态，而是各种理化性质在不断变化中通过复杂的神经、体液调节所达到的动态平衡状态。?这种平衡状态由体液、电解质以及渗透压所决定。目录?体液的正常代谢?水、钠代谢紊乱?钾代谢异常病人的护理体液的正常代谢-体液的含量分布和组成?主要成分：水、电解质?含量：男性女性儿童成年老年瘦人肥胖
2、人总量：男、60%；女、55%；新生儿、70-80%细胞外液（20%）细胞内液(男：40%，女：35%)组织间液(15%)血浆(5%)体液血浆5%组织间液15%ECF20%ICF40%体液的正常代谢-体液的含量分布和组成?人体的体液分布不同年龄、性别的体液含量不同年龄、性别的体液含量男性女性新生儿60%55%55%70-80%不同体型的体液含量不同体型的体液含量体液含量体液总量（%）体重（kg）体液总量（%）总含水量（L）肥胖者7042.830非肥胖者7064.245摄入量(ml)排出量(ml)饮水10001500尿10001500食物700皮肤500内生水300肺300350粪100150总
3、量2000250020002500正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡正常人体每天水分摄入量和排出量的平衡体液的正常代谢体液的正常代谢-体液平衡及调节体液平衡及调节特殊情况下人体对水的需要量特殊情况下人体对水的需要量?发热：体温超过38-增加10%/?高温：气温超过32-增加10%/?呼吸加快或气管切开：增加-倍?腹腔暴露:增加 0.5L/2-3h?细胞外液：主要阳离子阴离子?细胞内液：主要阳离子主要阴离子HPO42_、蛋白质?渗透压：细胞内、外液相等NaCl-HCO3-蛋白质K+Mg+290-310mmol/L体液的正常代谢体液的正常代谢-电解质分布电解质分布血清电解质的浓度（mmol/L）
4、阳离子Na+135-145K+3.5-5.5Ca+2.25-2.75Mg+0.75-1.25阴离子Cl-96-106HCO3-22-27磷0.96-1.62蛋白6-8g/dl来源：数量：吸收：代谢：排出：血钠：特点：食盐（主要）5-9g/天小肠（几乎全部）主要存在细胞外液，占90%以上肾脏（主要）、汗液、粪便135145mmol/L，维持细胞外液的渗透压多吃多排、少吃少排、不吃不排（尿钠）钠钠(Na)(Na)的平衡的平衡钾(K+)的平衡?来源：食物（蔬菜等）?数量：2-3 g/天?吸收：消化道?代谢：主要存在于细胞?排出：肾脏（主要）、粪便?特点：多吃多排、少吃少排、不吃也排（尿钾）多吃多排、
5、少吃少排、不吃也排（尿钾）体液的正常代谢-体液平衡及调节?先通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿激素系统恢复和维持体液的正常渗透压?再通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统恢复和维持血容量渴感的产生细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器口渴中枢渴感血容量下降 饮水抗利尿激素的释放和作用细胞外液渗透压升高下丘脑渗透压感受器垂体后叶抗利尿激素肾小管、集合管重吸收水尿量醛固酮的分泌和调节作用血容量减少,血压下降肾小球旁细胞分泌 肾素肾上腺皮质分泌 醛固酮肾远曲小管对钠再吸收水的再吸收增加目录?体液的正常代谢?水、钠代谢紊乱?钾代谢异常病人的护理水、钠代谢紊乱水、钠代谢紊乱-分类分类?高渗性缺水?低渗性缺水?等渗性缺
6、水?水中毒高渗性缺水高渗性缺水（hypertonicdehydration）又称原发性失水。水和钠同时丢失，但失水多于失钠，血清钠150mmol/L，细胞外液呈高渗状态。高渗性缺水高渗性缺水高渗性脱水高渗性脱水?摄入水量不足?水丧失过多病因病理生理细胞外液高渗下丘脑口渴中枢口渴饮水ADH 水重吸收尿量缺水血容量醛固酮故出现口渴，尿少，尿比重高。由于脑细胞内的脱水，故临床上常出现中枢神经系统症状。高渗性脱水高渗特点细胞外液渗透压高细胞内液容量减少高渗性缺水内液外液临床表现：细胞外液高渗细胞外液高渗症状和体征（失水为体重的）轻:失水占2%-4%,口渴为首发症状中:4%-6%，口渴 尿少、尿比重，脱
7、水征重:6%，外加脑功能障碍症状高渗性缺水高渗性缺水?病史?临床表现临床表现?实验室检查?尿比重、尿钠?血钠150mmol/L?血浓缩（血浓缩（RBCHBHCTRBCHBHCT）诊断诊断高渗性缺水?治本：根除病因?治标：补液(以5%葡萄糖溶液或0.45%低渗盐水)?根据临床表现,按占体重的百分比计算（每丧失体重的1%，需补液400-500ml)?根据血钠的浓度补水量=(测得血钠值-正常血钠值)体重(kg)4?再加生理需要量2000ml高渗性缺水治疗注意：补水为主，酌情补钠低渗性缺水(hypotonic dehydration)又称慢性或继发性失水。水和钠同时丢失，但失钠多于失水，血清钠浓度13
8、5 mmol/L，细胞外液呈低渗状态。低渗性缺水低渗性缺水?消化液的持续丢失如：反复呕吐，长期胃肠减压?大面积慢性渗液?肾排钠过多如：用利尿剂未注意补钠。?等渗缺水补水过多。低渗性缺水低渗性缺水病因病因细胞外液渗透压 ADH 肾重吸收水血容量 肾素醛固酮兴奋重吸收 尿少病理生理低渗性缺水剌激垂体后叶-ADH尿量（早期）低渗低渗性缺水特点细胞外液低渗细胞外液容量减少外液内液?周围循环衰竭为特点。?低钠的症状和体征?轻:血清钠130mmol/L,疲乏,头晕等?中:血清钠120mmol/L，恶心、呕吐，脉搏细速，血压低症状,尿少?重:血清钠40mlh补钾。治疗低渗性缺水等渗性缺水(isotonic
9、dehydration)又称急性、混合性缺水。水钠成比例丢失，造成细胞内、外液均不足,但血清钠、细胞外液渗透压正常。这是外科最常见的一种缺水类型。等渗性缺水等渗性缺水?胃肠道消化液的急性丢失?大面积的烧伤早期患者大面积的烧伤早期患者?大量胸水和腹水形成等等渗性缺水病病因因血容量下降 刺激肾入球小动脉壁上压力感受器受压肾素醛固酮系统兴奋水钠重吸收尿量。病理生理病理生理等渗性缺水等渗性缺水等渗性缺水特点界于高渗性缺水和低渗性缺水之间外液内液特点：缺水表现，缺钠表现。?轻:失液占3%体重，恶心、乏力、尿量，脱水征，但不口渴。?中:失液占5%体重，P，肢端湿冷、血压不或降低等血容量不足表现。?重:失液
10、占6%-7%体重，休克，酸碱失蘅等渗性缺水临床表现?病史?症状?CVP?实验室检查:?血液浓缩血液浓缩?尿比重?血气分析判断酸碱中毒诊断诊断等渗性缺水?积极积治疗原发疾病?迅速扩容：（常用平衡液，每丧失体重1%补600ml+生理量）?预防低血钾（尿量40ml/h 才可补钾）治疗治疗等渗性缺水平衡液的作用平衡液的作用:电解质浓度与血浆相似,能迅速增加血容量。稀释血液,减少粘稠度,改善微循环。补充能纠正酸中毒。高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水轻度仅有口渴缺水占体重的2%-4%疲乏、头晕、软弱无力，尿量正常；Na为130mmol/L 左右；缺钠约0.5g/kg口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低、尿少中度
11、明显口渴+脱水征缺水占体重的4%-6%恶心、呕吐、脉速、血压不稳或下降，Na120mmol/L 左右缺钠约0.5-.75g/kg除轻度所表现的症状外，脉搏细速、肢端湿冷、血压或不稳定重度极度口渴+脱水征+中枢神经功能障碍，缺水占体重的6%以上Na110mmol/L；尿少、休克或抽搐、昏迷；缺钠约0.75-1.25g/kg明显的休克表现常伴代谢性酸中毒或并发代谢性碱中毒缺水或缺钠程度的评估缺水或缺钠程度的评估高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水发病原因水摄入不足或丧失过多体液丧失而单纯补水水和钠等比例丧失发病原理细胞外液高渗，细胞内液丧失为主细胞外液低渗，细胞外液丧失为主细胞外液等渗，以后高渗，细胞内
12、外液均有主要表现和影响口渴、尿少脑细胞脱水周围循环衰竭、脑细胞水肿有缺水、缺钠双重表现1.血清钠2.尿氯化钠150以上有135以下减少或无135150减少，但有治 疗补充水分为主 补充生理盐水或3%氯化钠溶液补充平衡盐溶液三三 型型 脱脱 水水 的的 比比 较较缺水时的体液分布细胞间液血液ICF高渗性缺水等渗性缺水低渗性缺水正常体液容量ECF?等渗性缺水等渗性缺水?低渗性缺水低渗性缺水?高渗性缺水高渗性缺水缺水间的相互关系等渗性缺水高渗性缺水低渗性缺水大汗腹泻小结：小结：水中毒水中毒water intoxation?水中毒 又称水潴留性或稀释性低钠血症。?病因：摄入水过多，输液过多，肾功不全?
13、临床表现：?急性水中毒：脑水肿的表现?慢性水中毒：软弱无力，恶心呕吐，嗜睡等，常被原发病掩盖。?治疗：限制入水，增加排水，准确记录出水量，防重于治。水中毒体液变化示意图细胞内液细胞外液过多血浆组织间液细胞内液过多正常水平目录?体液的正常代谢?水、钠代谢紊乱?钾代谢异常病人的护理钾的代谢特点钾的代谢特点?细胞内主要的电解质?正常血清钾浓度为 3.5-5.5mmol/L?主要来源于饮食。?每日需要6080mmol(氯化钾23g)?主要经肾脏排泄（不进也排）。?具有诸多生理功能。钾的生理功能钾的生理功能?维持酸碱平衡和细胞内渗透压。?维持神经肌肉的兴奋性。?参与细胞和物质代谢。?维持心肌正常功能。?
14、概念：概念：血清钾浓度低于3.5mmol/L即称低钾血症。低钾血症低钾血症低钾血症病因：低钾血症病因：?钾摄入不足：长期禁食、少食，补液未补钾?钾丢失过多：钾丢失过多：应用利尿剂，呕吐，肠瘘等丢钾?钾转入细胞内：临床表现?肌无力（最早的表现）四肢躯干呼吸；?软瘫、腱反射或消失。?消化道功能障碍：腹胀，肠麻痹?心脏功能异常:传导阻滞和节律异常?代谢性碱中毒。低钾血症低钾出现代谢碱中毒,反常酸性尿。临床表现低钾血症一般细胞:H+入细胞内,胞外碱中毒。3K+2Na2Na+1H+细胞远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞Na+-K+交换少了，Na+-H+交换多了，H+入尿液多了，出现反常性酸性尿。K+H+Na+
15、Na+诊断：诊断：?病史?临床表现?血清钾3.5mmol/L?心电图的变化低钾血症?心电图异常：心电图异常：?波降低、变平或倒置、段降低，出现波。临床表现低钾血症治疗治疗?积极治疗原发疾病?补钾原则补钾原则?能口服者尽量口服?静脉补钾低钾血症?控制病因，防止钾继续丢失,病情允许时可给含钾高的食物。?防止并发症：防止病人跌伤等。?及时补钾：能口服者尽量口服，不能口服者可经靜脉补钾低钾血症的护理措施：?豆类：红豆、黄豆、绿豆?鱼、肉、奶类?海藻类?蔬菜类：绿苋菜、绿菜花、菠菜、红苋菜、干木耳、生海带?水果类：香蕉、石榴、桔子、葡萄干?其他：巧克力、花生、芝麻?含钾高的食物?浓度不宜高?不宜过早补钾
16、?滴速不宜快?总量不宜大?不宜（禁止）静推靜脉补钾原则小结靜脉补钾原则小结(五不宜)高钾血症高钾血症概念：概念：血清钾浓度高于5.5mmol/L即称高钾血症。病因病因?钾进入过多：?钾排出障碍：钾排出障碍：?钾分布异常：高钾血症高钾出现代谢酸中毒,反常碱性尿。病理高钾血症高钾：K+入胞内,H+到胞外，细胞内碱中毒，细胞外酸中毒。2Na+细胞细胞3K+1H+远曲肾小管细胞远曲肾小管细胞Na+-K+交换多了，Na+-H+交换少了，H+入尿液少了，出现反常性碱性尿。K+H+Na+Na+高钾：高钾：?可有神志淡漠，感觉异常，肢体软弱?严重者有循环障碍的表现?心律变慢并心律不齐，最危险时可心跳骤停?心电
17、图改变(血清钾7mmol/L)：临床表现无特异性高钾血症高钾血症心电图变化：高钾血症心电图变化：T波高而尖，QRS波群增宽，QT间期延长。T波高尖，QT间期延长，QRS波增宽，P-R间期延长。治疗禁：停止钾的进入降：促进钾进入细胞内：5%NaHCO3 葡萄糖+胰岛素：5g/1U静脉滴注排：促进钾的排泄：阳离子交换树脂、速尿加导泻药透析抗：10%葡萄糖酸钙20ml 静脉注射。高钾血症高钾血症预防预防?控制原发病?保证足够的热量?严重创伤者，彻底清洗?严格遵循静脉补钾原则高钾血症高钾血症低钾血症高钾血症血钾5.5mmol/L病因长期禁食排钾性利尿剂的应用K+向细胞内转移碱中毒摄入太多、库血保钾性利尿剂、肾排钾功能减退K+由细胞内移出：溶血、挤压伤综合征酸中毒临表最早肌无力四肢躯干 呼吸肌腱反射无特殊。肢软、神志改变心动过缓，心律不齐EKGT波降低变宽，双相倒置ST下移，QT间期延长、U波早期T波高尖，QT间期延长后出现QRS增宽，PR间期延长合并碱中毒、反常性酸性尿酸中毒、反常性碱性尿处理原则补钾40mmol(3g)/L20mmol/h每天40 80mmol(36g)5%NaHCO360 100ml25%葡萄糖100 200ml+胰岛素阳离子交换树脂、透析
