1、烧伤病人的护理评估、护理诊断和各烧伤病人的护理评估、护理诊断和各项重要护理措施。项重要护理措施。掌握：掌握：1、烧伤病人临床分期的表现。、烧伤病人临床分期的表现。2、烧伤病人休克期补液疗法。、烧伤病人休克期补液疗法。3、烧伤面积计算、深度的鉴别。、烧伤面积计算、深度的鉴别。重点难点重点难点熟悉熟悉：1、烧伤病人的临床分期烧伤病人的临床分期 2、烧伤病人的处理原则，创面感、烧伤病人的处理原则，创面感 染的护理染的护理了解：了解：烧伤的概念烧伤的概念 任家萱和俞灏明在上海拍摄电视剧任家萱和俞灏明在上海拍摄电视剧我和我和春天有个约会春天有个约会一场爆破戏时被烧伤，送一场爆破戏时被烧伤，送到医院急救。
2、任家萱背部与四肢被到医院急救。任家萱背部与四肢被三度灼三度灼伤伤。俞灏明。俞灏明三级烧伤三级烧伤的面积达到的面积达到35%，主要是背、腿和手臂。主要是背、腿和手臂。思考：如何计算烧伤的面积？思考：如何计算烧伤的面积？烧伤程度是如何划分的？烧伤程度是如何划分的？烧伤病人如何护理？烧伤病人如何护理？u烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸烧伤泛指由热力（火焰、热液、蒸汽及高温固体）、电能、放射线或化汽及高温固体）、电能、放射线或化学物质等致伤因子作用于人体而引起学物质等致伤因子作用于人体而引起的损伤。的损伤。u狭义的烧伤是指由热力所引起的组狭义的烧伤是指由热力所引起的组织损伤，织损伤，临床临床最常见最常见
3、 烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、烧伤不仅损伤皮肤，还可累及肌肉、骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一骨骼，严重者出现休克、脓毒症等一系列病理生理变化而危及生命。系列病理生理变化而危及生命。健康史健康史 了解病人致伤的性质，是由高温因素了解病人致伤的性质，是由高温因素还是物理因素或化学因素。还是物理因素或化学因素。询问受伤时间、部位、伤后处理方式询问受伤时间、部位、伤后处理方式和时间。和时间。一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（取决于（取决于烧伤面积烧伤面积和和深度深度）（一）（一）面积估计方法面积估计方法1.手掌法手掌法2.不论年龄、性别，以病人自己的一个不论年龄、性别，以病人自己的一个手掌面积手
4、掌面积1%计算，常用于小面积烧计算，常用于小面积烧伤。伤。新九分法新九分法 主要适用于成人，将面积分成主要适用于成人，将面积分成11个个9%的等分，另加会阴区的等分，另加会阴区1%，共，共100%度烧伤及表皮，一般不计入度烧伤及表皮，一般不计入烧伤总面积之中烧伤总面积之中头颈面头颈面333（9%*1）手臂肱手臂肱567（9%*2）躯干会阴躯干会阴27（9%*3）臀为臀为5足为足为7 小腿小腿13大腿大腿21，（9%*5+1%）2岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢岁小儿，头、面、颈、会阴、双下肢烧伤，问：烧伤面积？烧伤，问：烧伤面积？56%一、烧伤程度估计一、烧伤程度估计（二）深度估计（二）深度估
5、计（三度四分法）（三度四分法）I I 及及浅浅 烧伤烧伤 深深 及及 烧伤烧伤 仅伤及表皮层，红、肿、热、痛、无水疱、仅伤及表皮层，红、肿、热、痛、无水疱、烧灼感烧灼感 35天后痊愈，无瘢痕天后痊愈，无瘢痕I I 烧伤：红斑烧伤：红斑I 烧伤烧伤 伤及伤及真皮浅层真皮浅层 有较大有较大水泡水泡形成，创面肿胀发红形成，创面肿胀发红 如无感染，如无感染，2周左右周左右愈合愈合 一般不留瘢痕，可有色素沉着一般不留瘢痕，可有色素沉着表皮游离表皮游离大水泡形成大水泡形成基底红润基底红润痛觉敏感痛觉敏感浅 烧伤 伤及伤及真皮深层真皮深层 水疱较小或无水疱，感觉迟钝；创面浅红或水疱较小或无水疱，感觉迟钝；创
6、面浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管红白相间，或可见网状栓塞血管 34周周可愈合，有瘢痕可愈合，有瘢痕表皮松动，积液少表皮松动，积液少基底红白相间或略苍白基底红白相间或略苍白痛觉迟钝（痛觉迟钝（深深度度）基底苍白基底苍白痛觉迟钝痛觉迟钝（度度）皮肤皮肤全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼全层甚至达到皮下、肌肉或骨骼 创面无水泡，创面无水泡，蜡白或焦黄，蜡白或焦黄，甚至，甚至炭化，感觉消失炭化，感觉消失或可见树枝状栓塞血管或可见树枝状栓塞血管 24周后。焦痂自然分离，周后。焦痂自然分离，形成肉芽组形成肉芽组织织 烧伤：焦痂烧伤：焦痂度烧伤度烧伤创面焦黄炭化创面焦黄炭化部分呈皮革样部分呈皮革样痛觉消失或痛
7、觉消失或非常迟钝非常迟钝表皮表皮真皮真皮皮下皮下脂肪脂肪肌肉肌肉骨胳骨胳I 浅浅深深 深深和和 的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件的鉴别在于前者有残存的皮肤及附件分度分度 损伤深度损伤深度临床表现临床表现愈合过程愈合过程度度红斑红斑表皮层表皮层红肿热痛、烧灼感、无水红肿热痛、烧灼感、无水疱疱35天后痊愈，无天后痊愈，无瘢痕瘢痕浅浅水疱水疱真皮表层真皮表层水疱较大，剧痛，创底肿水疱较大，剧痛，创底肿胀发红胀发红2周左右周左右，无瘢痕，无瘢痕，有色素沉着有色素沉着深深水疱水疱真皮深层真皮深层水疱较小或无水疱，感觉水疱较小或无水疱，感觉迟钝；创面浅红或红白相迟钝；创面浅红或红白相间，或可见网状栓塞血管
8、间，或可见网状栓塞血管34周周，有瘢痕，有瘢痕度度焦痂焦痂全层皮肤，全层皮肤，有时深达皮有时深达皮下组织，肌下组织，肌肉和骨骼肉和骨骼无水泡，无水泡，蜡白或焦黄，蜡白或焦黄，甚至炭化，感觉消，甚至炭化，感觉消失失或可见树枝状栓塞血管或可见树枝状栓塞血管24周，焦痂自然周，焦痂自然分离，分离，形成肉芽组形成肉芽组织织：度度9%以下以下：度度10-29%，或，或度度烧伤烧伤9%以下以下：度度30-49%或或度度10-19%或虽烧伤面积不够但伴有休克、呼吸或虽烧伤面积不够但伴有休克、呼吸道烧伤、较严重的复合伤道烧伤、较严重的复合伤：总面积在总面积在50%以上或以上或度度20%以上，以上，或已有严重并
9、发症或已有严重并发症大面积烧伤：大面积烧伤：成人成人，多需住院治疗多需住院治疗 否则为否则为小面积烧伤小面积烧伤，于门诊处理，于门诊处理休克期休克期36-4836-48小时小时感染期感染期2-42-4周周修复期修复期|严重烧伤后，最早的反应是严重烧伤后，最早的反应是体液渗出体液渗出|烧伤后大量渗出烧伤后大量渗出低血容量性休克低血容量性休克|液体疗法液体疗法是防治烧伤休克最重要的措施是防治烧伤休克最重要的措施|伤后伤后48小时内小时内是休克的危险期，之后组是休克的危险期，之后组织水肿液开始回吸收织水肿液开始回吸收|体液渗出伤后体液渗出伤后612小时最快，尤其小时最快，尤其23h最快，最快，8h达
10、到高峰达到高峰伤后伤后48h伤后伤后23周周伤后伤后1个月个月细菌、毒素和其他有害细菌、毒素和其他有害物质被吸收至血液中物质被吸收至血液中焦痂溶解脱落，创面焦痂溶解脱落，创面暴露，细菌侵入血暴露，细菌侵入血创面经久不愈创面经久不愈抵抗力低下抵抗力低下烧伤脓烧伤脓毒症毒症感染又感染又一高峰一高峰期期 炎症反应的同时，组织修复也已开始炎症反应的同时，组织修复也已开始浅度烧伤多能自行修复浅度烧伤多能自行修复深深 靠残存皮肤组织和上皮修复靠残存皮肤组织和上皮修复 烧伤常靠皮肤移植修复烧伤常靠皮肤移植修复头面部头面部手部手部会阴部会阴部组织疏松，肿胀明显；组织疏松，肿胀明显；毛发多，易感染；毛发多，易感
11、染；易引起气道梗阻、易引起气道梗阻、脑水肿脑水肿头面部头面部呼吸道烧伤呼吸道烧伤 吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺吸入火焰，干热空气，蒸气，以及有毒或刺激性烟雾或气体等，导致激性烟雾或气体等，导致呼吸道烧伤呼吸道烧伤易发生肺部感染易发生肺部感染和窒息和窒息 心理状态心理状态 辅助检查辅助检查 1、实验室检查、实验室检查 2、肾功能检查、肾功能检查处理创面处理创面 正确处理创面正确处理创面能有效减少全能有效减少全身性感染等并发症，是身性感染等并发症，是 防治休克防治休克 防治防治MODS 防治感染防治感染1.急性疼痛：与组织损伤、感染、换药有急性疼痛：与组织损伤、感染、换药有关关2.组织完
12、整性受损：与烧伤组织损伤有关组织完整性受损：与烧伤组织损伤有关3.体液不足：与体液渗出、血容量减少有体液不足：与体液渗出、血容量减少有关关4.营养失调（低于机体需要量）：与高代营养失调（低于机体需要量）：与高代谢、摄入不足，大量血浆渗出有关谢、摄入不足，大量血浆渗出有关5.创伤综合征创伤综合征：与意外灾害的刺激、担：与意外灾害的刺激、担心毁容或致残等预后有关心毁容或致残等预后有关6.潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、潜在并发症：低血容量性休克、脓毒症、肢体畸形肢体畸形（一）现场急救护理（一）现场急救护理 对火焰伤者尽快脱去着火衣物，就地卧到滚对火焰伤者尽快脱去着火衣物，就地卧到滚压灭火，或用
13、毛毯、大衣等物品覆盖着火部压灭火，或用毛毯、大衣等物品覆盖着火部位消除火焰，或用水浇灭；切忌用手扑火或位消除火焰，或用水浇灭；切忌用手扑火或在火中来回跑动、大声呼叫在火中来回跑动、大声呼叫 若被热液烫伤，立即脱去或者剪开浸湿的衣若被热液烫伤，立即脱去或者剪开浸湿的衣服。面积较小的四肢烧伤，可将肢体浸泡在服。面积较小的四肢烧伤，可将肢体浸泡在凉水中凉水中 若为电击伤，设法迅速断离电源若为电击伤，设法迅速断离电源 对酸、碱等化学物质灼伤，立即脱出或剪对酸、碱等化学物质灼伤，立即脱出或剪开沾有酸、碱的衣物，大量清水冲洗；若开沾有酸、碱的衣物，大量清水冲洗；若为生石灰烧伤，应先去除石灰粉粒，再用为生石
14、灰烧伤，应先去除石灰粉粒，再用清水长时间的冲洗清水长时间的冲洗 2.抢救生命抢救生命 去除致伤原因，配合医生首先处理外去除致伤原因，配合医生首先处理外伤大出血、气胸等危急情况。伤大出血、气胸等危急情况。头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤，应保头面部烧伤或疑有呼吸道烧伤，应保持呼吸道通畅，必要时气管切开，避持呼吸道通畅，必要时气管切开，避免窒息。免窒息。若发生心搏骤停，应立即实施心肺复若发生心搏骤停，应立即实施心肺复苏。苏。中度烧伤需远途转送者，立即建立静中度烧伤需远途转送者，立即建立静脉通道。脉通道。保护创面，避免再污染或损伤保护创面，避免再污染或损伤 脱去污染的衣服（必要时剪开）脱去污染的衣服（必要
15、时剪开）用无菌敷料或清洁的布料初期包扎或覆盖用无菌敷料或清洁的布料初期包扎或覆盖创面创面 避免使用任何药物避免使用任何药物 宜尽早转运宜尽早转运 严重病人，待病情平稳后再转送严重病人，待病情平稳后再转送转运病人时体转运病人时体位如何安置？位如何安置？维持呼吸道通畅，吸氧；发热维持呼吸道通畅，吸氧；发热病人给予降温处理病人给予降温处理做好其它护理工作做好其它护理工作观察创面情况观察创面情况 早期每日评估烧伤面积及深度，了解早期每日评估烧伤面积及深度，了解病情变化。病情变化。注意是否存在注意是否存在脓毒症（菌血症）脓毒症（菌血症）的表的表现，现，意识改变常是其早期出现的症状意识改变常是其早期出现的
16、症状。若出现若出现创面水肿、渗出液多、肉芽颜创面水肿、渗出液多、肉芽颜色转暗、创缘下陷、创缘出现红肿等色转暗、创缘下陷、创缘出现红肿等炎症表现，或上皮停止生长，原来干炎症表现，或上皮停止生长，原来干燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出燥的焦痂变得潮湿、腐烂，创面有出血点血点都是都是感染的征象感染的征象。若创面出现若创面出现紫黑色出血性坏死斑紫黑色出血性坏死斑，是，是铜绿假单胞菌感染的征象铜绿假单胞菌感染的征象。1.1.补液的护理补液的护理 补多少？（补多少？（液体用量液体用量）补什么？（补什么？（液体种类液体种类）如何补？（如何补？（液体的安排液体的安排）补液是休克期首要护理措施补液是休克期首要护
17、理措施第第1个个24h补液量（已丧失量）补液量（已丧失量）=及及 烧伤面积（烧伤面积（%）体体重（重（kg）1.5ml（儿童（儿童1.8ml，婴儿，婴儿2.0ml）+2000ml含义：烧伤后第一个含义：烧伤后第一个24小时，每小时，每1%的的 及及 烧伤面积，成人需补给烧伤面积，成人需补给电解质和胶体溶液总量电解质和胶体溶液总量1.5ml/Kg体体重，再加日需量重，再加日需量2000ml电解质溶液：胶体溶液电解质溶液：胶体溶液=2:1，特重度，特重度烧伤为烧伤为1:1生理日需量用生理日需量用5%葡萄糖溶液葡萄糖溶液 晶体液：晶体液：平衡盐溶液：平衡盐溶液：首选首选，其次生理盐水，其次生理盐水
18、胶体液：胶体液：血浆：血浆：首选首选，以纠正低蛋白血症，以纠正低蛋白血症全血：用于深度烧伤伴有贫血时全血：用于深度烧伤伴有贫血时右旋糖酐：右旋糖酐：用量不宜超过用量不宜超过1000ml思考：思考：烧伤病人早期能否补烧伤病人早期能否补充白开水？充白开水？u 胶体和晶体的比例为胶体和晶体的比例为1:2（）伤情严重者为伤情严重者为1:1（）第一个第一个24小时：小时：第一个第一个8小时小时渗液最快，应输入胶、晶体渗液最快，应输入胶、晶体液液总量的总量的1/2 其余在后其余在后16小时内输入小时内输入 1、烧伤面积烧伤面积60、体重、体重50kg、年龄、年龄30岁岁.第一个第一个24小时补液总量？小时
19、补液总量？2、某、某7岁小儿体重岁小儿体重30kg，度烧伤面积度烧伤面积50%，第一天应补液量？，第一天应补液量？60*50*1.5+2000=6500ml胶、晶体胶、晶体=50301.8=2700ml+（8030=2400）共）共5100ml 先快后慢先快后慢，先盐后糖，先盐后糖，先晶后胶，液种交替，见尿补钾先晶后胶，液种交替，见尿补钾 尿量尿量：反映组织器官灌注状况的有效指标反映组织器官灌注状况的有效指标。成人成人30 mlh，小儿，小儿1 mlKgh（老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合老年人、心血管病人、呼吸道烧伤或合并颅脑损伤者，并颅脑损伤者，20ml/h20ml/h即可；血红蛋即可；
20、血红蛋白尿要白尿要50ml/h50ml/h）以下情况说明血容量已基本恢复（简答）以下情况说明血容量已基本恢复（简答）收缩压在收缩压在90mmHg以上；以上；成人心率成人心率120次次/分以下，儿童在分以下，儿童在140次次/分以下；分以下；病人安静；病人安静；肢体温暖；肢体温暖；中心静脉压正常中心静脉压正常 I烧伤：无需特殊处理烧伤：无需特殊处理 浅浅 烧伤：烧伤：保留水泡、抽去水泡液保留水泡、抽去水泡液 去除污染、卷曲的疱皮去除污染、卷曲的疱皮 深度烧伤：去痂植皮深度烧伤：去痂植皮（1）初期创面清创的护理：）初期创面清创的护理：先剃除或剪去创面及周围毛发，修剪指先剃除或剪去创面及周围毛发，修
21、剪指（趾）甲。用肥皂水和清水清洗创面周围正（趾）甲。用肥皂水和清水清洗创面周围正常皮肤，用碘伏消毒，去除异物。剪除破损、常皮肤，用碘伏消毒，去除异物。剪除破损、撕脱的疱皮，撕脱的疱皮，及早，及早应用抗生素应用抗生素【适应症】：【适应症】：四肢浅度、病室条件较差或门诊处理的四肢浅度、病室条件较差或门诊处理的小面积烧伤小面积烧伤【方法】：【方法】：先盖上一层油纱先盖上一层油纱 厚敷料（厚敷料（23cm）用绷带自肢体用绷带自肢体远端向近心端远端向近心端包扎（注意显包扎（注意显露指趾末端）露指趾末端）包扎后的护理包扎后的护理：（简答）：（简答）观察肢端感觉、运动和血运情况；观察肢端感觉、运动和血运情况
22、；抬高患肢，保持肢体功能位置；抬高患肢，保持肢体功能位置；保持敷料清洁干燥，如有渗湿，须及保持敷料清洁干燥，如有渗湿，须及时更换；时更换；注意创面是否有感染注意创面是否有感染【适应症】：【适应症】：不易不易包扎的部位如包扎的部位如头面、会阴部烧伤，头面、会阴部烧伤，大面积烧伤，污染重或感染创面大面积烧伤，污染重或感染创面【优点】：【优点】：使创面保持干燥使创面保持干燥 便于观察，不易感染（铜绿假单胞菌）便于观察，不易感染（铜绿假单胞菌）节省敷料节省敷料【护理要点】：【护理要点】：病房要求？病房要求？1.室内清洁，有必要的消毒与室内清洁，有必要的消毒与隔离条件；隔离条件；2.恒定的湿温度：温度恒
23、定的湿温度：温度32，湿度湿度50%3.便于抢救便于抢救 暴露疗法的护理要点：暴露疗法的护理要点：保持床单清洁干燥保持床单清洁干燥 促进创面干燥、结痂促进创面干燥、结痂 保护创面，避免长时间受压，经常翻保护创面，避免长时间受压，经常翻身身（4）去痂和植皮的护理）去痂和植皮的护理（5）感染创面的护理）感染创面的护理（6）特殊部位烧伤护理）特殊部位烧伤护理 影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开影响呼吸、血运的焦痂应立即纵行切开【去痂方法】：【去痂方法】：切痂切痂 削痂削痂 剥痂剥痂u植皮：植皮：消灭创面消灭创面 用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死用湿敷、浸浴等方法除去脓液和坏死组织组织加强换药加强换药
24、根据感染特征或细菌培养和药敏试验根据感染特征或细菌培养和药敏试验选择外用药选择外用药 呼吸道烧伤：床旁备气切包、吸痰器等；床旁备气切包、吸痰器等；及时清除呼吸道分泌物及异及时清除呼吸道分泌物及异物，保持呼吸道通畅；物，保持呼吸道通畅；吸氧；吸氧；观察并积极预防肺部感染观察并积极预防肺部感染 头面颈部烧伤：头面颈部烧伤：多采用暴露疗法，取半卧位；多采用暴露疗法，取半卧位；做好五官护理做好五官护理 防治感染的护理防治感染的护理 遵医嘱使用抗生素遵医嘱使用抗生素 做好消毒隔离工作做好消毒隔离工作 改善营养状况改善营养状况 对于大面积烧伤病人遵医嘱每日或隔日输对于大面积烧伤病人遵医嘱每日或隔日输入适量
25、的血浆或人体清蛋白入适量的血浆或人体清蛋白心理护理心理护理健康指导健康指导 避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过避免使用刺激性大的肥皂，避免接触过热的水；不能搔抓初愈的皮肤热的水；不能搔抓初愈的皮肤；在愈合创在愈合创面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；面涂擦润滑剂；穿棉质内衣；1年内烧伤年内烧伤部位避免太阳暴晒部位避免太阳暴晒 及时指导病人进行正确的及时指导病人进行正确的功能锻炼功能锻炼功能锻炼功能锻炼对防治烧伤后关节僵直、肌肉对防治烧伤后关节僵直、肌肉萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、萎缩、肌腱粘联、提高神经肌肉反应能力、增强免疫力有重要作用增强免疫力有重要作用选择题：选择题：男性，男性，30岁、体
26、重岁、体重70Kg，烧伤后，烧伤后4小时送医院。小时送医院。右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下右上肢水肿明显，剧烈疼痛，有较大水泡；双下肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不肢（不包括臀部）无水疱，皮肤焦黄色，触之不疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：疼，如皮革样。该病人的烧伤深度为：A 右上肢浅右上肢浅度，双下肢度，双下肢度度 B 右上肢深右上肢深度，双下肢度，双下肢度度 C 右上肢浅右上肢浅度度 双下肢深双下肢深度度 D 右上肢与双下肢均为深右上肢与双下肢均为深度度 E 右上肢右上肢双下肢深双下肢深度度问烧伤面积达多少？问烧伤面积达多少？2、7岁小儿双下肢（包括臀部）和左岁小儿双
27、下肢（包括臀部）和左上肢烧伤，其面积是：上肢烧伤，其面积是：A55%B50%C46%D41%E37%3、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、右上肢烧伤后，创面有大水疱，剧痛、其深度为其深度为A度度 B度度 C度度 D 深深度度 E浅浅度度4、男性，、男性，40岁，开水烫伤左手和左下肢岁，开水烫伤左手和左下肢（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大（不含臀部），左侧腹部亦有两手掌声大小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创小烫伤创面，局部有大小不等的水疱，创面水肿明显，剧痛。其面积和深度为面水肿明显，剧痛。其面积和深度为A24%浅浅度度 B24%深深度度 C25%浅浅度度 D25%深深度度 E27%浅浅度度
