1、物理性损伤病人的护理 烧伤病人的护理学习目标一、专业能力目标1.能对烧伤病人进行护理评估。2.能提出烧伤病人的护理诊断3.能根据结核病人存在的护理问题制定护理计划4.能实施护理计划5.能进行全面系统的护理评价二、方法能力目标1.具有自主学习并进一步处理问题的能力2.能举一反三，通过烧伤的护理掌握其他损伤的护理过程。三、社会能力目标1.具有良好的社会沟通能力2.具有灵活全面的健康教育能力孙先生，23岁。因全身多处被火烧伤2h入院情景一情景一您作为该病人的责任护士应怎样协助医师实施急救，应从哪些方面对其进行护理评估？急救护理n1、抢救生命：是急救的首要任务。n2、保持呼吸道通畅n3、保护创面和保暖
2、n4、简单而有效的处理严重复合伤：如止血、骨折脱位外固定、开放性气胸的闭合及伤口的包扎等，以减轻疼痛、终止对生理功能的严重影响。n5、纠正低血容量n6、镇静止痛及稳定伤员情绪n7、尽快转送护理评估n评估思路和重点：n1、受伤史：直接或间接获取烧伤原因、受伤时间、现场情况等。已实施的急救措施、相关医疗文件等。n2、伤情评估：n（1）休克期n1）呼吸功能n2）血容量n3）烧伤面积和深度n4）伤情分类n（2）感染期n1）创面和全身感染n2）消化道并发症）n（3）修复期n1）营养状况n2）运动功能n3、心理和社会支持状况n1）认知程度n2）心理承受程度n3）家属心理状态n4）经济状况情景二n评估发现：
3、孙先生，23岁，教师，因装修过程中香蕉水起火，导致全身大面积烧伤。火灾现场昏迷15分钟，被消防员送往其社区医院，经输液等简单治疗后转至我院。入院见病人意识清醒，烦躁、痛苦恐惧貌，自诉患处疼痛、口渴；病人既往身体健康，吸烟10支/天，无药物过敏史，父母健在，准备近日结婚。n查体见：p105次/分，Bp105/70.5mmHg，面颈部及双上肢创面见有大的水疱，泡皮薄，部分泡皮脱落，基底鲜红、剧痛；胸腹部创面见有小的水疱，泡皮厚，基底苍白、疼痛迟钝。右下肢创面呈焦黄色、皮革样、不痛。左下肢创面呈红色，轻度肿胀，感觉过敏，无水疱。测体重为60kg。n孙先生了解到自己的情况，非常紧张焦虑，并出现绝望的想
4、法，极度担心其女友不能接受和其分手。n通过分组的方式讨论n1、孙先生目前主要的护理问题n1、有窒息的危险：与吸入性损伤有关。n2、皮肤完整性受损：与烧伤和长期卧床有关n3、体液不足：与烧伤后体液大量丢失有关。n4、有感染的危险：与皮肤、组织受损、创面污染、免疫力下降有关。n5、组织灌注量改变：与体液丢失、循环血容量不足有关。n6、营养失调：低于机体需要量n7、自我形象紊乱：与烧伤后毁容肢残及功能障碍有关。护理目标n1、伤员呼吸正常、无气急、发绀n2、伤员烧伤创面清洁、无分泌物，创面逐渐恢复或植皮后愈合n3、伤员体液平衡得以维持，生命体征稳定，尿量正常n4、伤员平稳度过休克期和感染期，无全身性感
5、染并发n5、伤员循环血容量充足。组织灌注良好n6、伤员体重保持相对稳定，处于正氮平衡状态n7、伤员敢于面对伤后的自我形象，情绪稳定，能逐渐适应外界环境。护理措施n一、吸入性损伤的护理n1、保持呼吸道通畅n2、吸氧n3、严格掌握并观察记录输液量及速度n4、严格呼吸道管理和无菌技术n5、按呼吸功能评估的各项要点进行监测n二、休克期护理n1、严密观察病情n2、液体疗法n三、创面护理n1、包扎疗法护理n2、暴露疗法护理n3、半暴露疗法护理n四、感染的护理n1、严格消毒隔离制度n2、严密观察病情，以早发现和处理烧伤创面感染灶和脓毒症n3、做好口腔及会阴部护理n4、加强各种治疗性导管的护理，严格无菌原则n
6、5、定期做室内环境、创面、血液及各种排泄物、分泌液的细菌培养和药物敏感试验。合理选用广谱高效抗生素及抗霉菌药物n6、加强营养，提高免疫力。n五、心理护理：该病人的心理压力非常严重，特别担心容貌和身体、形象的改变影响生活、工作和社交。在护理中，要观察伤员有否勇气正视或触及自身的创面；是否有厌恶表现等。在与伤员交流时，应做到n1、耐心倾听诉说，鼓励说出对意外、损伤、手术等的自我感觉n2、不回避体温，尽量稳定其情绪，但也不可给予错误期望n3、让其了解病情及创面愈合的大致情况，尤其在稳定好转时n4、协助伤员自理性活动，增强其独立性和参与力所能及的自我护理n5、了解医师对重伤的治疗评价，尤其是对严重毁容
7、伤员的评价，做到与其交流时有的放矢n6、注意伤员心理、生理需要，加强沟通，让伤员了解你，并愿意接受你的护理。n六、疼痛护理n1、接受伤员非理智性表达，不加评论n2、以真挚的同情心与伤员沟通。n3、鼓励伤员说出或喊出心里的痛苦和想法情境三n病人经过积极的治疗后，生命体征平稳，情绪稳定，下肢踝关节处僵直、肌肉萎缩、肌腱粘连。n如果你是该病人的主管护士，应如何对其进行康复护理n七、康复期护理n1、营养护理n（1）尽量鼓励伤员经口进食，解释补充营养对康复的重要性n（2）经口摄入困难者，及早施以管饲或胃肠外营养n（3）与营养师、病人和亲属一起，制定营养菜谱n（4）限制影响创面愈合的营养药物。n2、康复护
8、理：n（1）维持功能体位和合理固定肢体于功能位。应注意，伤员本人采取的舒适体位，多会造成关节挛缩等n（2）尽早下床活动n（3）鼓励伤员进行肢体及关节活动锻炼n（4）适当创面加压，烧伤肢体采用包扎疗法优于暴露疗法n（5）采用紧身衣和固定板。n（6）制定并实施康复治疗计划，采用体疗及理疗n（7）防紫外线与红外线照射，因其可促进瘢痕增生n（8）避免对瘢痕性创面的机械性刺激如搔抓等。护理评价n1、伤员呼吸是否正常，有无气急、发绀n2、伤员创面是否逐渐愈合；创面有无分泌物n3、伤员生命体征是否稳定，尿量是否正常n4、伤员是否安全度过感染期，有无高热、白细胞计数升高等全身感染征象n5、伤员循环容量是否充足，组织灌注是否良好n6、伤员营养状况是否改善，体重有无增加，是否处于正氮平衡状态n7、伤员是否能正确面对伤后的自我形象改变，逐渐适应外界环境；情绪是否稳定。健康教育n1、防火、灭火及自救等安全教育n2、共同制定早期康复机化；对伤员的强化功能锻炼机化给予持之以恒的协助和指导。n3、继续心理教育，鼓励并协调伤员参与一定的家庭和社会活动，提高其自理性。n4、告知病人，严重挛缩畸形应予日后行矫形手术恢复形体和功能。
