1、狂犬病暴露预防处置狂犬病暴露预防处置目录 一、人狂犬病暴露一、人狂犬病暴露二、暴露后的处置二、暴露后的处置三、再次暴露后的处置三、再次暴露后的处置四、四、特殊情况下的免疫问题解答特殊情况下的免疫问题解答五、我中心工作要点五、我中心工作要点一、人狂犬病暴露一、人狂犬病暴露 1、定义、定义2、流行病学、流行病学3、儿童狂犬病的特殊性、儿童狂犬病的特殊性4、致病机理、致病机理 1 1、定义、定义 狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起狂犬病又名恐水症，是由狂犬病毒引起的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共的一种侵犯中枢神经系统为主的急性人兽共患传染病。临床表现为特有的恐水、怕风、患传染病。临床表现为特有
2、的恐水、怕风、恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。迄今恐惧不安、咽肌痉挛、进行性瘫痪等。迄今为止，病死率达为止，病死率达100%100%。狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、不能确定健康的狂犬病宿主动物咬伤、抓伤、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、舔舐粘膜或者破损皮肤处，或者开放性伤口、粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或粘膜接触可能感染狂犬病病毒的动物唾液或者组织。者组织。2 2、流行病学、流行病学 易易感感人人群群传播途径传染病流行传染病流行过程的三个过程的三个 基本条件基本条件 传传染染源源 传染源传染源 带狂
3、犬病毒的动物，在我国狂犬带狂犬病毒的动物，在我国狂犬病的主要传染源是狗，其次为猫。病的主要传染源是狗，其次为猫。传染源传染源 此外，蝙蝠、鼠、猴子、牛、马、猪、兔、此外，蝙蝠、鼠、猴子、牛、马、猪、兔、狼、狐狸等也是不可忽视的传染源。狼、狐狸等也是不可忽视的传染源。传播途径传播途径 病毒主要通过咬伤传播。病毒主要通过咬伤传播。病毒也可由带病毒犬的唾液，经各种病毒也可由带病毒犬的唾液，经各种伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤入侵，伤口和抓伤、舔伤的黏膜和皮肤入侵，少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过少数可在宰杀病犬、剥皮、切割等过程中被感染。程中被感染。蝙蝠群居洞穴中的含病毒气溶胶也可蝙蝠群居洞穴中的含病
4、毒气溶胶也可经呼吸道传播。经呼吸道传播。有报告角膜移植可传播狂犬病有报告角膜移植可传播狂犬病。易感人群易感人群 人群普遍易感，兽医与动物饲人群普遍易感，兽医与动物饲养员尤其易感养员尤其易感。3 3、儿童狂犬病的特殊性、儿童狂犬病的特殊性 发病率高，发病率高，1515岁以下儿童占发病数的岁以下儿童占发病数的30-50%30-50%。极易被咬伤头面部、颈部及上肢。极易被咬伤头面部、颈部及上肢。被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，被抓伤或咬伤后，未及时告诉监护人，未能得到及时处置，所以易被忽视。未能得到及时处置，所以易被忽视。4 4、致病机理、致病机理被动物咬伤而感染病毒被动物咬伤而感染病毒病毒在伤口
5、周围肌肉细胞中复制病毒在伤口周围肌肉细胞中复制通过肌肉周围神经末梢进入神经系统通过肌肉周围神经末梢进入神经系统在神经系统中向心性移动在神经系统中向心性移动进入大脑细胞引起全脑炎进入大脑细胞引起全脑炎通过神经进入分泌腺体：通过神经进入分泌腺体：在唾液中排出病毒在唾液中排出病毒二、暴露后的处置二、暴露后的处置 1、狂犬病暴露后的风险、狂犬病暴露后的风险2、怎样做才能不得狂犬病、怎样做才能不得狂犬病4、被动免疫制剂的使用、被动免疫制剂的使用5、暴露后免疫接种程序、暴露后免疫接种程序3、暴露后处置流程、暴露后处置流程 1、狂犬病暴露后的风险、狂犬病暴露后的风险头面部多处咬伤：头面部多处咬伤：50-80
6、%50-80%。手指手掌手臂多处咬伤：手指手掌手臂多处咬伤：15-40%15-40%。一般情况：一般情况：10%10%以下。以下。2 2、怎样做才能不得狂犬病、怎样做才能不得狂犬病 减少病毒数量：尽早彻底清除病毒减少病毒数量：尽早彻底清除病毒 尽早彻底地处理伤口尽早彻底地处理伤口 尽快提高机体免疫力尽快提高机体免疫力 按期全程接种疫苗按期全程接种疫苗 3 3、暴露后处置流程、暴露后处置流程疫疫苗苗接接种种狂免使用三者三者并重并重伤伤口口处处理理 伤口处理伤口处理 尽早彻底地处理伤口尽早彻底地处理伤口 大量水充分冲洗伤口大量水充分冲洗伤口1515分钟以上：分钟以上：靠水冲走大量表面病毒。靠水冲走
7、大量表面病毒。肥皂（碱性，黄皂首选）或洗涤剂肥皂（碱性，黄皂首选）或洗涤剂 清洗伤口：清洗伤口：清除大量含病毒油脂坏死脂肪。清除大量含病毒油脂坏死脂肪。杀病毒类的制剂：碘伏、双氧水等。杀病毒类的制剂：碘伏、双氧水等。冲病毒冲病毒去污去污消毒消毒伤口处理的步骤：伤口处理的步骤：（1 1）首选检查受伤情况并且记录：特别是严）首选检查受伤情况并且记录：特别是严重伤口必须有详细记录，主要查看神经、重伤口必须有详细记录，主要查看神经、血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠血管、肌腱等受伤情况，为将来可能的纠纷提供证据。纷提供证据。（2）用无菌肥皂水清洗伤口周围，周围）用无菌肥皂水清洗伤口周围，周围15cm
8、，不少于两遍。，不少于两遍。（3）麻醉：损伤较严重的伤口冲洗或消毒时）麻醉：损伤较严重的伤口冲洗或消毒时如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。如果疼痛剧烈，可给予局部麻醉。伤口处理的步骤：伤口处理的步骤：（4）用）用20%的肥皂水或其他弱碱性清洁剂清的肥皂水或其他弱碱性清洁剂清洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入洗伤口，较深伤口冲洗时，用注射器伸入伤口深部进行灌注清洗，或者扩创，从而伤口深部进行灌注清洗，或者扩创，从而做到全面彻底。做到全面彻底。（5）一定压力的流动清水（自来水）冲伤口。）一定压力的流动清水（自来水）冲伤口。（4）、（）、（5）两步交替至少二次，）两步交替至少二次，时间时间15分钟。分
9、钟。伤口处理的步骤：伤口处理的步骤：（6 6）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者洗洁剂。避免在伤口处残留肥皂水或者洗洁剂。（7）消毒伤口：酒精、碘酒或碘伏消毒伤口四）消毒伤口：酒精、碘酒或碘伏消毒伤口四周。彻底冲洗后用周。彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或碘酒（碘伏）或75%酒精涂擦伤口。如伤口碎烂坏死组织较多，应酒精涂擦伤口。如伤口碎烂坏死组织较多，应首先予以清除。首先予以清除。（8）用无菌敷料保护伤口。（不许包扎）用无菌敷料保护伤口。（不许包扎）
10、充分认识伤口处理的重要性！充分认识伤口处理的重要性！正确的伤口冲洗可减少正确的伤口冲洗可减少50%50%以上的以上的发病率。发病率。4 4、被动免疫制剂的使用、被动免疫制剂的使用 狂犬病免疫球蛋白种类狂犬病免疫球蛋白种类人用狂犬病免疫球蛋白（优先选择）人用狂犬病免疫球蛋白（优先选择）马狂犬病免疫球蛋白马狂犬病免疫球蛋白马源抗狂犬病血清马源抗狂犬病血清 4 4、被动免疫制剂的使用、被动免疫制剂的使用 人用狂犬病免疫球蛋白（血清）是人用狂犬病免疫球蛋白（血清）是一种特异性抗体，中和性抗体。一种特异性抗体，中和性抗体。通过局部直接使用狂免来中和伤口通过局部直接使用狂免来中和伤口处理时残留的病毒，可以
11、最大程度降低处理时残留的病毒，可以最大程度降低伤口内病毒含量，从而降低发病率。伤口内病毒含量，从而降低发病率。4 4、被动免疫制剂的使用、被动免疫制剂的使用 被动免疫制剂适用人群被动免疫制剂适用人群 级暴露者级暴露者 免疫功能低下者的免疫功能低下者的级暴露者级暴露者 伤口位于头面部伤口位于头面部 怀疑为疯动物时的怀疑为疯动物时的级暴露者级暴露者 病人强烈要求病人强烈要求 4 4、被动免疫制剂的使用、被动免疫制剂的使用 被动免疫制剂被动免疫制剂 应与首针疫苗接种同时进行（应与首针疫苗接种同时进行（24h24h）开始疫苗接种后开始疫苗接种后7 7天内注射有效天内注射有效 5 5、暴露后免疫接种程序
12、、暴露后免疫接种程序预防免疫，越早越好预防免疫，越早越好一旦感染一旦感染(被动物致伤被动物致伤)病毒开始在伤口局部复制繁殖病毒开始在伤口局部复制繁殖一旦与外周神经结合一旦与外周神经结合病毒开始向中枢神经系统移动病毒开始向中枢神经系统移动一旦症状出现一旦症状出现死亡几乎不可避免死亡几乎不可避免潜伏期前驱症状感染临床症状昏迷和死亡侵入神经系统后侵入神经系统后没有任何有效手没有任何有效手段阻止病程发展段阻止病程发展在侵入神经系在侵入神经系统前及早采取统前及早采取措施措施RR 5 5、暴露后免疫接种程序、暴露后免疫接种程序2-1-12-1-1免疫程序：免疫程序：一般咬伤者于一般咬伤者于0 0天（当天）
13、在左右上臂三天（当天）在左右上臂三角肌肌内各注射一剂（共两剂），角肌肌内各注射一剂（共两剂），7 7天天（第（第8 8天，以下类推）、天，以下类推）、2121天各注射本天各注射本疫苗疫苗1 1剂，全程免疫共注射剂，全程免疫共注射4 4剂。剂。五针免疫程序：五针免疫程序：一般咬伤者于一般咬伤者于0 0天（当天）、天（当天）、3 3天（第天（第4 4天，天，以下类推）、以下类推）、7 7天、天、1414天、天、2828天各注天各注射本疫苗射本疫苗1 1剂，全程免疫共注射剂，全程免疫共注射5 5剂。剂。5 5、暴露后免疫接种程序、暴露后免疫接种程序接种部位：上臂三角肌肌内注射。接种部位：上臂三角肌肌
14、内注射。接种对象：凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓接种对象：凡被狂犬或其他疯动物咬伤、抓伤时，应立即处理局部伤口（用清水或肥伤时，应立即处理局部伤口（用清水或肥皂水反复冲洗后再用碘酊或酒精消毒数皂水反复冲洗后再用碘酊或酒精消毒数次）。并及时按暴露后免疫程序注射疫苗。次）。并及时按暴露后免疫程序注射疫苗。立刻立刻处理伤口并处理伤口并注射注射狂犬病被动免狂犬病被动免疫制剂，随后接种疫制剂，随后接种和和狂犬狂犬疫苗疫苗。单处或者多处贯穿性皮肤咬单处或者多处贯穿性皮肤咬伤或者抓伤，或者破损皮肤伤或者抓伤，或者破损皮肤被舔，或者开放性伤口、粘被舔，或者开放性伤口、粘膜被污染膜被污染III立即处理伤口病接种狂
15、犬疫苗。确立即处理伤口病接种狂犬疫苗。确定为定为II级暴露位于头面部且致伤动级暴露位于头面部且致伤动物不能确定健康时，按照物不能确定健康时，按照III级暴露级暴露处置。处置。裸露的皮肤被轻咬，或者无裸露的皮肤被轻咬，或者无出血的轻微抓伤、擦伤出血的轻微抓伤、擦伤II如确认无接触史，如确认无接触史，无需治疗。无需治疗。接触或者喂养动物，或者完接触或者喂养动物，或者完好的皮肤被舔好的皮肤被舔I推荐处理方法推荐处理方法接触类型接触类型类别类别0909规范对暴露后处理的指导原则规范对暴露后处理的指导原则 暴露后免疫接种程序暴露后免疫接种程序 所有合格疫苗效果都一样，理论上可所有合格疫苗效果都一样，理论
16、上可以互换。为方便追源不建议混用。以互换。为方便追源不建议混用。免疫接种严格以免疫接种严格以“说明书说明书”为准。为准。三、三、再次暴露再次暴露 后的处置后的处置 1、伤口处理、伤口处理 2、疫苗接种、疫苗接种 3、被动免疫制剂注射、被动免疫制剂注射 1 1、伤口处理：、伤口处理：任何一次暴露后均应首先、任何一次暴露后均应首先、及时、彻底地进行伤口处理。及时、彻底地进行伤口处理。2 2、疫苗接种：、疫苗接种：一般情况下，全程接种狂犬病疫苗一般情况下，全程接种狂犬病疫苗后体内抗体水平可维持至少后体内抗体水平可维持至少1 1年。年。如再次暴露发生在免疫接种过程中，如再次暴露发生在免疫接种过程中，则
17、继续按照原有程序完成全程接种，不则继续按照原有程序完成全程接种，不需加大剂量。需加大剂量。2 2、疫苗接种：、疫苗接种：全程免疫后半年内再次暴露者，一般不需全程免疫后半年内再次暴露者，一般不需要再次免疫。要再次免疫。全程免疫后半年全程免疫后半年-1-1年内再次暴露者，应于年内再次暴露者，应于0 0和和3 3天各接种天各接种1 1剂疫苗。剂疫苗。超过超过1 1年再次应当全程接种疫苗。年再次应当全程接种疫苗。3 3、被动免疫制剂注射：、被动免疫制剂注射：按照暴露前（后）程序完成了全程按照暴露前（后）程序完成了全程接种狂犬病疫苗者，不再需要使用被动接种狂犬病疫苗者，不再需要使用被动免疫制剂免疫制剂。
18、四、四、特殊情况下的免疫特殊情况下的免疫 问题解答问题解答 0909规范规定任何时间均应按新伤者的方法处理伤口规范规定任何时间均应按新伤者的方法处理伤口和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。和注射疫苗，已经愈合伤口不再进行伤口处理。注射第一针疫苗超过伤后注射第一针疫苗超过伤后7 7天者，已无必要使用抗狂天者，已无必要使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。伤后延误处理时间如何处置？伤后延误处理时间如何处置？延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋延误情况下是否使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清？白或抗狂犬病血清？疫苗可以按照原来日程注射。疫苗可以按照原来日程注射。按
19、照程序正确接种对按照程序正确接种对机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，机体产生抗狂犬病的免疫力非常关键，当某一针次当某一针次出现延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按出现延迟一天或数天注射，其后续针次接种时间按延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。延迟后的原免疫程序间隔时间相应顺延。严格按规范的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格按规范的要求处理，方法、剂量、时间应更加严格的执行，严格的执行，类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白类伤者应加用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清。或抗狂犬病血清。延误情况下，疫苗的接种日程？延误情况下，疫苗的接种日程？免疫水平低下者，如何处理？免疫水平低下者，如何处理？疫苗过
20、敏可换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，疫苗过敏可换用另一品种疫苗，仍然发生过敏者，可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注可到医院就诊进行抗过敏治疗，完成全程疫苗的注射。射。因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不因使用抗狂犬病免疫球蛋白或抗狂犬病血清具有不可替代性，因此目前无明确的替代方案。可替代性，因此目前无明确的替代方案。过敏体质者如何进行免疫接种？过敏体质者如何进行免疫接种？没有条件注射狂免的情况下如何处置？没有条件注射狂免的情况下如何处置？忌饮酒、浓茶、咖啡、巧克力、可乐、海鲜等刺激忌饮酒、浓茶、咖啡、巧克力、可乐、海鲜等刺激性食物，避免剧烈运动。性食物，避免剧烈运动。由于狂
21、犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病由于狂犬病具有极高的致死性，应优先注射狂犬病疫苗。疫苗。正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免正在进行计划免疫接种的儿童可按照正常免疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可疫程序接种狂犬病疫苗。接种狂犬病疫苗期间也可按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬按照正常免疫程序接种其他疫苗，但优先接种狂犬病疫苗。病疫苗。疫苗使用过程中注意事项？疫苗使用过程中注意事项？EPIEPI疫苗联合使用情况下如何注射？疫苗联合使用情况下如何注射？应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。应当尽量使用同一品牌狂犬病疫苗完成全程接种。若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬
22、病疫苗应当若无法实现，使用不同品牌的合格狂犬病疫苗应当继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者继续按原程序完成全程接种，原则上就诊者不得携不得携带带狂犬病疫苗至异地注射。狂犬病疫苗至异地注射。基于无法对每一只动物接种兽用狂犬疫苗后的免疫基于无法对每一只动物接种兽用狂犬疫苗后的免疫效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。效果进行评价，所以建议伤者注射狂犬病疫苗。全程接种中是否可以混用不同品牌疫全程接种中是否可以混用不同品牌疫苗、不同工艺同类疫苗？苗、不同工艺同类疫苗？被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是被注射过兽用狂犬疫苗的动物咬伤后，是否要注射狂犬病疫苗？否要注射狂犬病疫苗？狂犬病病死率达狂犬
23、病病死率达100%100%，暴露后狂犬病疫苗接种无禁，暴露后狂犬病疫苗接种无禁忌症。忌症。接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不接种后少数人可能出现局部红肿、硬结等，一般不需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及需做特殊处理。极个别人的反应可能较重，应当及时就诊。发现有严重不良反应时，可更换另一种狂时就诊。发现有严重不良反应时，可更换另一种狂犬病疫苗继续原有程序。犬病疫苗继续原有程序。接种狂犬病疫苗禁忌？接种狂犬病疫苗禁忌？接种狂犬病疫苗不良反应？接种狂犬病疫苗不良反应？使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一使用合格的、正规途径获得的疫苗全程免疫后，一般情况下无需对免疫效果进行
24、检测。如需检测抗体般情况下无需对免疫效果进行检测。如需检测抗体水平，应当采取中和抗体试验进行检测。水平，应当采取中和抗体试验进行检测。从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病从事狂犬病研究的实验室工作人员、接触狂犬病病人的人员、兽医等。人的人员、兽医等。免疫效果监测？免疫效果监测？暴露前免疫人群？暴露前免疫人群？五、我中心工作要点五、我中心工作要点 我中心将严格按照国家卫生部我中心将严格按照国家卫生部20092009年版年版狂犬病暴露预防处置工狂犬病暴露预防处置工作规范作规范执行规范操作执行规范操作 。工作时间伤者工作时间伤者就诊流程：就诊流程：病人挂号病人挂号 导医台开处方并导医台开处方
25、并发放填写病历卡发放填写病历卡 伤者付款伤者付款 临床伤口处置临床伤口处置 接种人员核实发票、接种疫苗、接种人员核实发票、接种疫苗、并做好登记并做好登记（病历卡、登记表）（病历卡、登记表）预约接种时间（预约接种时间（13:00-15:3013:00-15:30）非工作时间伤者非工作时间伤者就诊就诊流程：流程：病人挂号病人挂号 值班医生开处方、填写发放病值班医生开处方、填写发放病 历卡、伤口处置历卡、伤口处置 伤者付款伤者付款 值班护士核实发票、接种疫苗、值班护士核实发票、接种疫苗、并做好登记（病历卡、登记表）并做好登记（病历卡、登记表）预约接种时间（预约接种时间（13:00-15:3013:00-15:30）狂犬病暴露人群门诊登记表填写狂犬病暴露人群门诊登记表填写 2015年狂犬病暴露预防处置培训试题答案年狂犬病暴露预防处置培训试题答案一、判断题一、判断题1、（、（）2、（、（）3、（、（）4、（、（）5、（、（）6、（、（）7、（、（）8、（、（）9、（、（）10、（、（）二、单项选择题二、单项选择题 1、B 2、C 3、C 4、D 5、D 6、D 7、D 8、A 9、B 10、C 11、A 12、A 13、B 14、B 15、C 三、不定项选择题三、不定项选择题1、ACD 2、A 3、ABC 4、ABC 5、ABC
