1、1976内布拉斯加事件内布拉斯加事件 IN FEBRUARY 1976,DR.JIM STYNER,ORTHOPEDIC SURGEON,CRASHED HIS SMALL PLANE INTO A CORNFIELD IN RURAL NEBRASKA.DR.STYNER SUSTAINED SERIOUS INJURIES,THREE OF HIS CHILDREN SUSTAINED CRITICAL INJURIES,AND ONE CHILD SUSTAINED MINOR INJURIES.HIS WIFE WAS KILLED INSTANTLY.WHEN I CAN PROVI
2、DE BETTER CARE IN THE FIELD WITH LIMITED RESOURCES THAT WHAT MY CHILDREN AND I RECEIVED AT THE PRIMARY CARE FACILITY,THERE IS SOMETHING WRONG WITH THE SYSTEM AND THE SYSTEM HAS TO BE CHANGED LINCON FOUNDATION IN JANUARY 1980,THE AMERICAN COLLEGE OF SURGEONS INTRODUCED THE ATLS COURSE IN THE U.S.TRUN
3、KEY经典创伤死亡曲线第一死亡高峰（1WEEK)：20%。MOF；感染我院120反应时间大约大约30分钟分钟基本要求：开放气道、止血、包扎、固定、暴露基本要求：开放气道、止血、包扎、固定、暴露10天前我院演练反应时间用时：用时：30分钟分钟演练时间：下午演练时间：下午15:30基本内容：初次评估、开放基本内容：初次评估、开放2条液路、条液路、CT检查、主要科检查、主要科室会诊、确定手术决心、送达手术室。室会诊、确定手术决心、送达手术室。现阶段危重创伤急救特点 是个系统体系：所有从业者都要有危急意识（病人还能活多长？）强化定位：救治链条的一部分，尽快找到合适的救助，想到链条下一环节，麻醉（给麻醉
4、留下足够的时间、条件）学会打电话：致伤因素、危机程度、关键人、部门 快速动起来：节省时间、营造一种气氛 关键节点的处理：挂号、开单、办住院互相提醒创伤的极端思维 急诊职业思维：“最少时间、最少资料、最快捷有效方法救助病人”,学会简洁、极端思维。明确创伤是突然动力，导致出血、内脏破裂。大部患者是健康人群。解决关乎生命的治疗：损伤控制性手术(DAMAGE CONTROL OPERATION,DCO)只能回答：脑、脊柱、心肺、腹腔有关生命的诊断，不是全面诊断 对一些特殊损伤：刀刺伤、血管断裂不需要任何检查争取无缝衔接生命救治是个链条，忙而不乱、快速有序的传递，但交接时总有裂隙。要互相补台、善意提醒、
5、善意理解任何环节（现场、急诊科、转运、手术）都有一个指挥，要时刻关注生命征、想到最关键的处理（呼吸囊、CT片子、人员）关注转运途中安全：危重病人最好医生陪同，不能只按最低职责要求麻醉科、ICU医生扮演着极重要的角色：急救的大本营交接不仅仅是病人交接，包括医疗文书，但是大多时候不主张瞬间交接，因为有一个完善过程、法律证据。初步完整诊断的确立要及时沟通：放射科重大异常发现，急诊科及时追踪最终诊断、化验，手术医生术后及时阅读报告。医务科：全面协调多发伤的处置 急救强调生命至上、非致命性伤害后续处理 急诊医生要有自己独立的判断：生命、脏器、功能 接诊科室要不断修正自己的判断，及时进行新的评估，组织新的
6、会诊。前一段脑外伤病例。强调重要脏器全面评估，前一段脑外伤，进行了全面评估。伤后1.5小时胸部CT无胸腔积液。伤后6小时大量积液。300ML/H,血性胸液。最终选择保守治疗。路途变化呼吸机的基本生理影响：PEEP、高氧浓度：肺动脉扩张剂，降低肺动脉压；高顺应性呼吸。经常可以看到短时移动即出现严重生命征变化：ICU体会最深。临床科室要充分重视。指标平稳进入手术室再次治疗、评估麻醉、手术。所以聪明的医生选择自己亲自接送病人别忘了告知义务 不确定性 准确的评估需72小时以上血是宝贵的！对于非控制性出血休克，给患者大量快速液体复苏可增加血液丢失，引起稀释性凝血功能障碍和减少组织氧供，从而引起代谢性酸中
7、毒 合并颅脑损伤的严重失血性休克患者，宜早期输液以维持血压，必要时合用血管活性药物，将收缩压维持在正常水平，以保证颅内灌注压，而不宜延迟复苏 对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在对未控制出血的失血性休克病人，早期采用延迟复苏，收缩压维持在8090MMHG，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行，以保证重要脏器的灌注，并及时止血。出血控制后再进行积极容量复苏积极容量复苏 失血性休克患者血红蛋白低于失血性休克患者血红蛋白低于70G/L，应进行输血治疗。但是不能机械执行，应进行输血治疗。但是不能机械执行 大量失血时应注意凝血因子的补充大量失血时应注意凝血因子的补充
8、 我院血液储备困难：用血不稳定，临床无法准确估计，尽量别浪费血我院血液储备困难：用血不稳定，临床无法准确估计，尽量别浪费血 CELL-SAVER:一例肝破裂的血液重回输一例肝破裂的血液重回输急救体系的建立磨合 120急诊外科检查、检验手术室（麻醉）、ICU 损伤控制性外科损伤控制性外科 DAMAGE CONTROL SURGERY（DCS）损伤控制性手术损伤控制性手术 Damage control operation（DCO）或称或称DCO 是近年来创伤外科领域中涌现出来的 一个极有实用价值的外科原则在救治严重创伤病人时在救治严重创伤病人时l 改变以往在早期就进行复杂、完整手术的策略改变以往在
9、早期就进行复杂、完整手术的策略l 而采取分期手术的方法而采取分期手术的方法 首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制首先以快捷、简单的操作，维护病人的生理机制，控制伤情伤情 的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，的进一步恶化，使遭受严重创伤的病人获得复苏的时间和机会，然后再进行完整、合理的手术或分期手术然后再进行完整、合理的手术或分期手术。即：即：3 3个阶段原则：个阶段原则：1 初期简化手术 2 紧接着进行ICU复苏 3 最后进行确定性手术 处理致命性损伤处理非致命性创伤Damage control surgery把存活率放在中心地位放弃追求手术成功率的传统手术治疗
10、模式核心核心l 不同于常规手术l 也不同于一般的急诊手术l 欧美和日本等国已作为严重创伤救治的原则1.低低 温温 2.凝凝 血血 障障 碍碍 pHpH7.257.25，碱剩余，碱剩余-8mmol/L-8mmol/L 3.代谢性酸中毒代谢性酸中毒 PTPT16s16s，APTTAPTT50s50s病理生理基础在于死亡三联征（the deadly triad of hypothermia，acidosis，and coagulopathy）DCS的理论基础T T3535（1）体温不升（低温）失血、大量液体复苏 体腔暴露使热量丢失增加 加之产热功能损害 严重创伤患者中心温度明显降低因因（1）体温不升
11、（低温）低体温会导致1.心律失常2.心搏出量减少3.外周血管阻力增加4.血红蛋白氧离曲线左移5.氧释放减少6.并且抑制凝血激活途径导致凝血障碍7.低温还可抑制免疫监视系统功能果果（2）凝血机制紊乱a)低体温引起凝血酶、血小板量减少和功能损害，凝血因子、合成减少b)纤溶系统激活，纤维蛋白原裂解产物（FDP）大量增加；c)大量液体复苏引起的血液稀释又进一步加重了凝血障碍。（3）代谢性酸中毒a)持续低灌注状态下细胞能量代谢由需氧代谢转换为乏氧代谢，导致体内乳酸堆积b)升压药物及低温所致心功能不全进一步加重酸中毒c)而酸中毒又进而损害凝血功能。三者互为因果低温低温代谢性代谢性酸中毒酸中毒凝血凝血障碍障
12、碍恶性循环恶性循环 而长时间的复杂外科手术及麻醉进一步引起失血、热量丢失、酸中毒、全身炎症反应综合征（SIRS）和免疫系统损害，使患者自身创伤修复能力严重受损包括3个方面1.控制出血（CONTROL HAEMORRHAGE）可采用填塞/结扎/侧壁修补/血管腔外气囊压迫/血管栓塞/暂时性腔内转流等简单有效 方法2.控制污染（PREVENTION CONTATMINATION）快速修补/残端封闭/简单结扎/置管引流等3.避免进一步损伤和快速关闭体腔（AVOID FURTHER INJURY）用巾钳/单层皮肤缝合/人工材料/真空包裹技术，突出强调有效、快速和简单 包括复温（电热毯/暖水袋/空调/热湿
13、水腹腔灌洗/加热输液装置）、纠正凝血障碍（血小板/凝血因子/纤维蛋白原）、呼吸机通气支持、纠正酸中毒（扩容/吸氧/血管活性物质/碱性药物）及全面体检避免漏诊。（取出填塞/全面探查/解剖重建）其中关于救命手术的时间和计划性再手术时机的把握是损伤控制策略成功的关键 第一次救命手术后第一次救命手术后2448h是实施第二次（计划性）手术的最佳时机是实施第二次（计划性）手术的最佳时机虽然伤员情况此时尚不如人意，但若拖延过久，病情将更趋恶化：全身炎症反应综合征加重，可能出现MODS，感染发生的机会急剧升高，都会对预后产生负面影响。在两次手术之间和确定性手术之后，还要严密观察，警惕出现腹腔间隔综合征，并使用
14、抗菌药物防治感染。胸部外伤 胸部损伤是多见的创伤，且常较严重，交通事故伤中35-40%合并胸外伤 在创伤导致的死亡中占有很大的比重紧急情况处理 张力性气胸 现场体检确诊，抢时间紧急引流 心脏外伤边诊断，边治疗,白金半小时,急诊科现场开胸解除压塞,近期对5例心脏外伤救治，一例死亡。创伤性气管断裂创伤性膈疝重症胸外伤特点 严重的胸部损伤常为全身多发伤的一部分，有时会先行在其他部门就诊。伴有胸内心脏大血管、肺及气管支气管的损伤，抢救不及时可在短时间内危及生命。伤后黄金一小时，白金半小时。对严重胸损伤因为伤情较重，完整诊断多为困难，多需要边治疗边诊断。必须快速判断，紧急抢救。对治疗医生的综合要求较高，
15、要有严格的训练。科主任柴巍简介来自国家首批三甲医院，白求恩国际和平医院。具有近2000例心胸重大手术经验。公开承诺以白求恩精神为自己行为典范。采用微创切口完成手术 采用隐秘部位的小切口（常规切口的1/31/4 6-8MM），不切断胸壁肌肉、不切除肋骨 术中、术后出血明显减少 术后疼痛较轻，治疗费用减少 对劳动力的破坏可以减轻到最低 不影响美观，对儿童和女性患者尤其适用。我科开展的MUSCLE-SPARING小切口“听三角”，“腋下”,“乳房旁”，“胸骨旁”切口 手术切口长度仅为6-8MM 肺叶切除术甚至全肺切除术 胸部良性病变尤为适用。巨大肿瘤和严重外侵病变的手巨大肿瘤和严重外侵病变的手术治疗
16、术治疗巨大肿瘤：直径巨大肿瘤：直径12CM；14CM巨大肺巨大肺癌癌支气管成形术支气管成形术袖状肺叶切除术袖状肺叶切除术肺癌扩大根治：部分心包、部分左房切除肺癌扩大根治：部分心包、部分左房切除大血管重建大血管重建高龄伴全身其它脏器伤害7585岁近岁近10例例合并有房颤；冠心病心梗合并有房颤；冠心病心梗费用低费用低严格按病情需要治疗。严格按病情需要治疗。总体治疗费用比市内各大医院低总体治疗费用比市内各大医院低2030%，最低一例开胸手术全部费用仅最低一例开胸手术全部费用仅5000元，元，治疗；手术成功率高治疗；手术成功率高对重症多发伤；呼吸窘迫综合症；（死对重症多发伤；呼吸窘迫综合症；（死亡率高达亡率高达50%）成功救治。）成功救治。至此该科室已完成手术近至此该科室已完成手术近100例。例。目前保持手术成功率目前保持手术成功率100%的记录。的记录。除除1例为戏剧性投诉，尚无不良记录。例为戏剧性投诉，尚无不良记录。
