1、16、肾功能不全、肾功能不全 医学院机能学教研室医学院机能学教研室肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节1急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭2慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭3尿毒症尿毒症 4目 录概概 述述肾的生理功能肾的生理功能排泄功能排泄功能 代谢产物、药物、毒物；代谢产物、药物、毒物；调节功能调节功能 水电解质、水电解质、酸碱平衡；酸碱平衡；内分泌功能内分泌功能 肾素、肾素、EPOEPO；肾功能不全的概念肾功能不全的概念肾脏泌尿功能严重障碍，造成肾脏泌尿功能严重障碍，造成:代谢产物及毒性物质蓄积代谢产物及毒性物质蓄积 水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱 肾脏内分泌功能障碍
2、肾脏内分泌功能障碍一、肾功能障碍的原因一、肾功能障碍的原因原发性肾脏疾病原发性肾脏疾病 原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿原发性肾小球疾病：滤过受损高血压、水肿 肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等肾小管疾病：重吸收、浓缩受损糖尿、尿崩等 间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主间质性肾炎：以肾间质炎症和肾小管损害为主 肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等肾血管病、理化因素损害、肾肿瘤、肾结石等继发于系统性疾病的肾损害继发于系统性疾病的肾损害 循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓循环系统疾病：休克、肾动脉硬化、血栓 自身免疫疾病和结缔组织病：自身免疫疾病和结缔组织病：SLESLE、
3、RARA等等 代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风代谢性疾病：糖尿病肾病、痛风 多种疾病发展的后期多种疾病发展的后期二、肾功能不全分类二、肾功能不全分类急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭尿毒症尿毒症三、主要临床表现三、主要临床表现水肿水肿高血压高血压少尿、多尿少尿、多尿尿路刺激症状尿路刺激症状肾区痛肾区痛血尿、蛋白尿血尿、蛋白尿第一节第一节 肾功能不全的基本发病环节肾功能不全的基本发病环节肾小球滤过功能障碍肾小球滤过功能障碍 肾小球滤过率下降肾小球滤过率下降 肾小球滤过膜通透性增加肾小球滤过膜通透性增加肾小管功能障碍肾小管功能障碍 重吸收障碍重吸收障碍 尿液浓缩和稀释障碍尿液浓缩
4、和稀释障碍 酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱肾脏内分泌功能障碍肾脏内分泌功能障碍 RAASRAAS系统、系统、KKPGSKKPGS系统障碍、系统障碍、EPOEPO、1-1-羟化酶生成减少羟化酶生成减少 PTH PTH和胃泌素灭活障碍和胃泌素灭活障碍 GFR：单位时间内两肾生成超滤单位时间内两肾生成超滤液的量。（液的量。（125ml/min，180L/day）GFR超滤系数超滤系数KF 有效滤过压有效滤过压 KF对水的通透性对水的通透性滤膜面积滤膜面积有效滤过压有效滤过压肾小球毛细血管压肾小球毛细血管压(囊内压囊内压毛细血管血浆胶体渗透压毛细血管血浆胶体渗透压)1 1、肾小球滤过率、肾小球滤过率(GFR
5、)(GFR)下降下降（一）肾小球滤过功能障碍（一）肾小球滤过功能障碍尿路梗阻、肾小管尿路梗阻、肾小管阻塞、肾间质水肿阻塞、肾间质水肿2、肾小球滤过膜通透性增加、肾小球滤过膜通透性增加 三层结构组成，即肾小球Cap内皮细胞层、基底膜层、脏层上皮细胞层（足细胞）；其通透性与滤过膜的结构和电荷屏障有关其通透性与滤过膜的结构和电荷屏障有关（二）肾小管的功能障碍（二）肾小管的功能障碍重吸收重吸收 NaNa+的重吸收的重吸收 葡萄糖葡萄糖 氨基酸氨基酸 HCOHCO3 3 分泌分泌K K+、H H+、有机酸、有机酸尿液浓缩稀释尿液浓缩稀释1 1、近曲小管功能障碍、近曲小管功能障碍重吸收：水、葡萄糖、氨基酸
6、、蛋白质、钠、钾、重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、碳酸氢盐、磷酸盐碳酸氢盐、磷酸盐排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂2 2、髓袢功能障碍（尿浓缩功能障碍）、髓袢功能障碍（尿浓缩功能障碍）3 3、远曲小管和集合管功能障碍、远曲小管和集合管功能障碍醛固酮：调节钠醛固酮：调节钠-钾、钠钾、钠-氢等交换。氢等交换。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。1 1、肾素、肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮系统醛固酮系统2 2、促红细胞生成素、促红细胞生成素肾性高血压；钠水潴留。肾性高血压；钠水潴留。3 3、1
7、,25-(OH)1,25-(OH)2 2VitDVitD3 34 4、激肽释放酶、激肽释放酶-激肽激肽-前列腺素系统前列腺素系统5 5、甲状旁腺激素和胃泌素、甲状旁腺激素和胃泌素肾性贫血。肾性贫血。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性骨营养不良；消化性溃疡。肾性高血压。肾性高血压。第二节第二节 急性肾功能衰急性肾功能衰竭竭 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure,ARF)(acute renal failure,ARF)各种原因引起肾脏泌尿功能在各种原因引起肾脏泌尿功能在短期短期内内急剧降低，引起水、电解质、酸碱平衡紊乱急剧降低，引起水
8、、电解质、酸碱平衡紊乱及代谢废物蓄积的综合征。及代谢废物蓄积的综合征。一、病因和分类一、病因和分类肾前性肾前性 病因：肾血流量下降病因：肾血流量下降 特点：肾前性氮质血症特点：肾前性氮质血症 尿尿/血肌酐血肌酐 40 40 尿量减少；肾小管无尿量减少；肾小管无 损伤损伤肾性肾性 病因：肾实质性疾病病因：肾实质性疾病 特点：等渗尿，比重特点：等渗尿，比重1.0101.010，尿钠高，尿钠高 尿检出现细胞和管型尿检出现细胞和管型 尿尿/血肌酐血肌酐 20 20肾后性肾后性 病因：肾以下尿路梗阻病因：肾以下尿路梗阻 特点：突然出现无尿特点：突然出现无尿 肾后性氮质血症肾后性氮质血症(一一)肾前性急性
9、肾功能衰竭肾前性急性肾功能衰竭(Prerenal acute renal failure)(Prerenal acute renal failure)肾小球损伤肾小球损伤肾间质疾患肾间质疾患GFRGFR肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(器质性肾衰器质性肾衰)(二二)肾性急性肾功能衰竭肾性急性肾功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)(Intrarenal acute renal failure)肾小管坏死肾小管坏死 肾实质损害肾实质损害(三三)肾后性急性肾功能衰竭肾后性急性肾功能衰竭(Postrenal acute renal failure)(Postre
10、nal acute renal failure)见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻见于从肾盂到尿道的尿路急性梗阻二、发病机制二、发病机制肾缺血或肾毒物肾缺血或肾毒物肾血流动力学改变肾血流动力学改变肾小管损伤肾小管损伤系膜细胞收缩系膜细胞收缩肾小球超滤系数肾小球超滤系数肾血流肾血流肾小管阻塞肾小管阻塞肾小管液肾小管液返漏入间质返漏入间质肾小球滤过率肾小球滤过率肾小球有效滤过压肾小球有效滤过压少尿少尿（一）肾小球因素（一）肾小球因素1 1、肾血流减少（肾缺血）、肾血流减少（肾缺血）u肾灌注压降低肾灌注压降低肾血流自身调节肾血流自身调节 GFRGFR不变不变BP 80BP 80160 mmHg160 m
11、mHgGFRGFR降低降低BP80 mmHgBP1.0201.0201.015400400350350尿钠尿钠mmol/Lmmol/L204040尿尿/血肌酐比血肌酐比40:140:120:120:1尿蛋白尿蛋白阴性或微量阴性或微量尿常规尿常规正常正常各种管型和细胞各种管型和细胞少尿期氮质血症少尿期氮质血症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常体内氮源性代谢产物不能排出体内氮源性代谢产物不能排出血中非蛋白氮含量增高血中非蛋白氮含量增高少尿期水钠潴留少尿期水钠潴留少尿期少尿期多尿期多尿期恢复
12、期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常水肿水肿低钠血症低钠血症细胞水肿细胞水肿少尿期高血钾症少尿期高血钾症少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常尿钾排出减少尿钾排出减少细胞内钾外释细胞内钾外释摄入钾过多摄入钾过多少尿期代谢性酸中毒少尿期代谢性酸中毒少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常肾排酸功能降低肾排酸功能
13、降低体内固定酸生成增多体内固定酸生成增多少尿期内分泌异常少尿期内分泌异常少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿的改变尿的改变氮质血症氮质血症水钠潴留水钠潴留高钾血症高钾血症代谢性酸中毒代谢性酸中毒内分泌异常内分泌异常多尿期多尿期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期尿量尿量4006000ml/d肾血流量和肾小球滤过率恢复肾血流量和肾小球滤过率恢复肾小管的浓缩功能仍低下肾小管的浓缩功能仍低下可出现脱水、低钠可出现脱水、低钠恢复期恢复期少尿期少尿期多尿期多尿期恢复期恢复期肾小管上皮修复，肾功恢复肾小管上皮修复，肾功恢复机体内环境基本恢复稳定机体内环境基本恢复稳定肾功能恢复需要半年到一年时间肾功能恢复
14、需要半年到一年时间非少尿型急性肾衰非少尿型急性肾衰不表现出少尿或无尿不表现出少尿或无尿 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型少尿型和非少尿型少尿型和非少尿型ARF可相互转化可相互转化(一一)治疗原发病治疗原发病(二二)对症治疗对症治疗 严格控制入液量严格控制入液量 处理高钾血症处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症控制氮质血症 透析疗法透析疗法四、防治的病理生理基础四、防治的病理生理基础第三节第三节 慢性肾功能不慢性肾功能不全全 各种慢性肾脏
15、疾病使肾单位发生进行性各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，造成破坏，造成:代谢废物潴留代谢废物潴留 水、电解质与酸碱平衡紊乱水、电解质与酸碱平衡紊乱 肾内分泌功能障碍肾内分泌功能障碍一、病一、病 因因肾疾病肾疾病：慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎继发性肾病继发性肾病尿路慢性阻塞尿路慢性阻塞全身性疾病：全身性疾病：高血压，糖尿病高血压，糖尿病25 50 75 100内生肌酐清除率占正常值的内生肌酐清除率占正常值的%临临床床表表现现肾功能不全肾功能不全肾功能衰竭肾功能衰竭尿毒症尿毒症无症状期无症状期肾储备功能降低肾储备功能降低二、慢性肾衰的发展过程二、慢性肾衰的发展过程三、发病机制三、发病机制 健
16、存肾单位学说健存肾单位学说 矫枉失衡学说矫枉失衡学说肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说(一一)健存肾单位学说健存肾单位学说(Intact nephron hypothesis)(Intact nephron hypothesis)慢性肾脏疾病时，部慢性肾脏疾病时，部分肾单位轻度受损或保持分肾单位轻度受损或保持完整功能，称为健存肾单完整功能，称为健存肾单位位(intact nephron)(intact nephron)。健存肾单位长期健存肾单位长期代偿性肥大和功能增强代偿性肥大和功能增强肾小球纤维化和硬化肾小球纤维化和硬化(二二)肾小球过度滤过学说肾小球过度滤过学说(Glomerular h
17、yperfiltration hypothesis)(Glomerular hyperfiltration hypothesis)GFR血中某物质血中某物质(P)(矫枉矫枉)浓度正常浓度正常某因子某因子(PTH)机体损害机体损害(失衡失衡)(促进促进P P排泄排泄)(三三)矫枉失衡学说矫枉失衡学说(Trade-off hypothesis)(Trade-off hypothesis)四、功能代谢变化四、功能代谢变化(一一)泌尿功能障碍泌尿功能障碍 尿量尿量 尿比重和渗透压尿比重和渗透压 尿液成分尿液成分慢性肾衰慢性肾衰多数肾单位被破坏多数肾单位被破坏髓袢功能受损髓袢功能受损尿液浓缩障碍尿液浓缩
18、障碍健存肾单位血流健存肾单位血流原尿溶质原尿溶质渗透性利尿渗透性利尿原尿流速原尿流速重吸收重吸收多尿多尿1.1.尿量尿量2.2.尿比重和渗透压尿比重和渗透压早期早期尿浓缩功能障碍尿浓缩功能障碍稀释功能正常稀释功能正常低渗尿低渗尿低比重尿低比重尿尿浓缩、稀释功能尿浓缩、稀释功能均丧失均丧失等渗尿等渗尿晚期晚期3.3.尿液成分尿液成分蛋白尿蛋白尿 血尿血尿 脓尿脓尿(二二)氮质血症氮质血症(三三)水、电解质和酸碱平衡紊乱水、电解质和酸碱平衡紊乱1.1.水代谢障碍水代谢障碍脱水（限制水的摄入）脱水（限制水的摄入）水潴留（水摄入增加）水潴留（水摄入增加）2.2.钠代谢障碍钠代谢障碍“失盐性肾失盐性肾”
19、，尿钠含量高。机制，尿钠含量高。机制:u健存肾单位原尿流速加快，重吸收健存肾单位原尿流速加快，重吸收u尿中溶质尿中溶质，渗透性利尿，渗透性利尿u甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收 早期由于尿量不减少，血早期由于尿量不减少，血NaNa+可正常可正常早期由于尿量不减少，血早期由于尿量不减少，血K K+可正常可正常低钾血症低钾血症 摄食不足摄食不足呕吐、腹泻呕吐、腹泻长期应用利尿剂长期应用利尿剂高钾血症高钾血症 晚期尿量减少晚期尿量减少酸中毒酸中毒组织分解代谢增强组织分解代谢增强3.3.钾代谢障碍钾代谢障碍4.4.钙磷代谢障碍钙磷代谢障碍血磷血磷 血钙血钙 矫矫 枉
20、枉GFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌重吸收磷重吸收磷尿磷尿磷血磷正常血磷正常慢性肾衰晚期慢性肾衰晚期健存肾单位健存肾单位PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨 血钙降低血钙降低 1 1、血磷升高、血磷升高 2 2、1 1，25-25-（OHOH）2 2-D-D3 3生成减少生成减少 3 3、毒性物质的滞留，影响钙磷吸收、毒性物质的滞留，影响钙磷吸收 4 4、血磷升高，肠道磷酸根增多，抑制吸收、血磷升高，肠道磷酸根增多，抑制吸收 5.5.代谢性酸中毒代谢性酸中毒GFRGFR降低降低 2020，固定酸排泄障碍固定酸排泄障碍,AG,AG增高型代酸增高型代酸继发性继发性PTH CA
21、PTH CA活性活性近曲小管泌近曲小管泌H H+肾功能受损，肾小管上皮细胞产肾功能受损，肾小管上皮细胞产NHNH3 3 ，泌，泌H H+（四）肾性高血压（四）肾性高血压肾脏疾病肾脏疾病肾血流量肾血流量GFRGFR肾实质破坏肾实质破坏血容量血容量心输出量心输出量钠水排出钠水排出肾素分泌肾素分泌血管紧张素血管紧张素外周阻力外周阻力PGAPGA2 2、PGEPGE2 2高血压高血压（五）肾性骨营养不良（五）肾性骨营养不良定义：定义：是指是指CRI时，由于钙磷代谢障碍，继发时，由于钙磷代谢障碍，继发性性PTH亢进，亢进，VitD3活化障碍和酸中毒引起活化障碍和酸中毒引起的骨病。的骨病。包括：幼儿的肾性
22、佝偻病，成年骨软化，包括：幼儿的肾性佝偻病，成年骨软化，纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性纤维性骨炎，骨质疏松和骨硬化，转移性钙化等钙化等 容易发生自发性的骨折容易发生自发性的骨折肾性骨营养不良肾性骨营养不良CRFCRFGFRGFR排磷排磷血磷血磷低钙血症低钙血症PTHPTH分泌分泌溶骨溶骨肾性骨营养不良肾性骨营养不良1,25-(OH)1,25-(OH)2 2D D3 3 肠道吸收钙肠道吸收钙骨质钙化障碍骨质钙化障碍代谢性代谢性酸中毒酸中毒骨质脱钙骨质脱钙（六）出血倾向（六）出血倾向（七）肾性贫血（七）肾性贫血毒性物质抑制血小板第毒性物质抑制血小板第3 3因子（磷脂）释放因子（磷脂）释放血小
23、板的黏附、聚集受抑制，出血延长血小板的黏附、聚集受抑制，出血延长 促红细胞生成素减少促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积，抑制骨髓造血血中毒性物质蓄积，抑制骨髓造血 毒物使毒物使红细胞破坏增多，引起溶血红细胞破坏增多，引起溶血 毒物抑制血小板的功能引起毒物抑制血小板的功能引起出血出血 毒物使铁等造血原料减少毒物使铁等造血原料减少第三节第三节 尿毒症尿毒症尿毒症的概念尿毒症的概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱内源性毒性物质在体内潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，以及某些内分泌功能失调，引起一系平衡紊乱，以及某
24、些内分泌功能失调，引起一系列自体中毒症状。列自体中毒症状。发病机制发病机制-尿毒症毒素的作用尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用尿毒症毒素的种类和作用 PTH PTH 胍类化合物胍类化合物 尿素尿素 胺类胺类 中分子毒性物质中分子毒性物质 其他物质其他物质 如：铝如：铝 uu神经系统神经系统：中枢神经系统中枢神经系统尿毒症性脑病尿毒症性脑病 周围神经病变周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性；机制：毒物引起神经细胞变性；电解质和酸碱平衡紊乱电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压肾性高血压 uu消化系统消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产机制：产N
25、HNH3 3增多；增多；胃肠道溃疡胃肠道溃疡 uu心血管系统心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎尿毒症性心包炎 uu呼吸系统呼吸系统：深大呼吸深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎uu免疫系统免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常细胞免疫异常，体液免疫正常 uu皮肤皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜 慢性肾功能衰竭和尿毒症慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础防治的病理生理基础 治疗原发病治疗原发病低盐饮食低盐饮食消除能增加肾功能负担的诱因消除能增加肾功能负担的诱因有效降低高血压有效降低高血压抗纤维化抗纤维化对症治疗。对症治疗。采用腹膜和血液透析采用腹膜和血液透析(人工肾人工肾)目前治疗尿毒症最有目前治疗尿毒症最有效的方法是什么效的方法是什么？
