1、病史询问、诊断思维、病历书写病史询问、诊断思维、病历书写第一部分第一部分 病史询问病史询问成功问诊所需的人文素质成功问诊所需的人文素质n诊断疾病的第一步诊断疾病的第一步n医患沟通医患沟通n医生仪表医生仪表n患者对医生的揣摩、接受患者对医生的揣摩、接受问问 诊诊成功问诊所需的人文素质成功问诊所需的人文素质n问诊过程中，医生应掌握问诊过程中，医生应掌握5 5要素要素：倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重倾听、询问、察言观色、理解患者、尊重患者患者问问 诊诊成功问诊所需的人文素质成功问诊所需的人文素质u关爱关爱 贯穿诊治全过程贯穿诊治全过程 影响患者对医生的信任影响患者对医生的信任 减少患者的心理障
2、碍，如抑郁、焦虑减少患者的心理障碍，如抑郁、焦虑 对某些疾病有预防和治疗作用对某些疾病有预防和治疗作用 要求医生有较高的道德规范和人文修养要求医生有较高的道德规范和人文修养问问 诊诊关爱问诊关爱问诊问问 诊诊成功问诊所需的人文素质成功问诊所需的人文素质u了解病人的心态了解病人的心态 门诊患者门诊患者 住院患者住院患者 要求过高的患者要求过高的患者 自我压抑的患者自我压抑的患者 癌症患者：疑虑期、惊恐期、悲观期、认癌症患者：疑虑期、惊恐期、悲观期、认 可期、失望或乐观期可期、失望或乐观期问问 诊诊自我压抑患者问问 诊诊成功问诊所需的人文素质成功问诊所需的人文素质u沟通：沟通：良好的医患沟通是优质
3、服务的开始良好的医患沟通是优质服务的开始 主动创造放松和谐的交谈环境主动创造放松和谐的交谈环境 尊重所有的患者尊重所有的患者 温和的语调温和的语调 随患者的陈述，提出专业方面的询问随患者的陈述，提出专业方面的询问 注意倾听患者的陈述注意倾听患者的陈述 注意核实患者陈述中不确切或有疑问的情况注意核实患者陈述中不确切或有疑问的情况 注意患者外表注意患者外表-望诊望诊问问 诊诊良好的环境？良好的环境？问问 诊诊特殊情况的问诊特殊情况的问诊n焦虑：鼓励、解释焦虑：鼓励、解释n抑郁：安抚、镇静抑郁：安抚、镇静n否认：耐心解释否认：耐心解释n偏执：态度坦然、缓慢而清晰提问偏执：态度坦然、缓慢而清晰提问n多
4、话和唠叨：有礼貌而巧妙地打断多话和唠叨：有礼貌而巧妙地打断n危重、晚期患者：理解、等待、关心危重、晚期患者：理解、等待、关心n残疾患者：更多的同情、关心、爱心残疾患者：更多的同情、关心、爱心n老年人与儿童老年人与儿童n精神疾病患者精神疾病患者问问 诊诊老人与儿童老人与儿童问问 诊诊成功问诊所需的人文素质成功问诊所需的人文素质u患者对医生的不满：患者对医生的不满：医患沟通时间太短、对患者缺乏关心、医患沟通时间太短、对患者缺乏关心、难于沟通、态度傲慢、漫不经心或无所谓、难于沟通、态度傲慢、漫不经心或无所谓、患者对诊治措施不能充分知情患者对诊治措施不能充分知情u减少医疗纠纷减少医疗纠纷问问 诊诊问诊
5、？沟通？问问 诊诊问诊？问钱？问诊？问钱？问问 诊诊问诊的内容与记录问诊的内容与记录n一般项目（一般项目（general datageneral data）n主诉主诉 (chief complaint)(chief complaint)n现病史现病史 (history of present illness)(history of present illness)n既往史既往史 (past history)(past history)n系统回顾系统回顾 (review of systems)(review of systems)n个人史个人史 (personal history)(persona
6、l history)n婚姻史婚姻史 (family history)(family history)n月经史和生育史月经史和生育史 (menstrual history and(menstrual history and childbearing history)childbearing history)n家族史家族史(family history)(family history)问问 诊诊现病史现病史n起病情况与患病时间起病情况与患病时间n主要症状的特点主要症状的特点n病因与诱因病因与诱因n病情发展与演变病情发展与演变n伴随症状伴随症状n诊治经过诊治经过n疾病中的一般情况疾病中的一般情况问问
7、 诊诊没有什么可以替代观察、触摸病人没有什么可以替代观察、触摸病人以及和病人面对面的交谈。以及和病人面对面的交谈。-Dr.B.J.Wood-Dr.B.J.Wood问问 诊诊第二部分第二部分 诊断思维诊断思维 第六篇第六篇疾病诊断的步骤与临床思维方法疾病诊断的步骤与临床思维方法电脑诊断电脑诊断 门诊部，医生对一位七旬老头说：门诊部，医生对一位七旬老头说：“不用怀不用怀疑，这是科学，只要将你的病情输入电脑，疑，这是科学，只要将你的病情输入电脑，电脑就会给出百分之百正确的诊断！电脑就会给出百分之百正确的诊断！”老头：老头：“我头晕、恶心、呕吐、浑身乏力我头晕、恶心、呕吐、浑身乏力还。还。”医生：医生
8、：“噢，等一下，电脑说，你怀孕了！噢，等一下，电脑说，你怀孕了！”诊诊 断断没有正确的诊断，没有正确的诊断，就没有正确的治疗！就没有正确的治疗！诊诊 断断疾病诊断的步骤疾病诊断的步骤u调查研究，搜集资料调查研究，搜集资料 病史：详尽、完整病史：详尽、完整 体格检查体格检查 检验及辅助检查检验及辅助检查u分析综合，形成印象分析综合，形成印象u临床实践，证或修证诊断临床实践，证或修证诊断诊诊 断断临床思维方法临床思维方法科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础，运科学的临床思维是医生以逻辑思维为基础，运用己有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、用己有的医学理论和经验对疾病现象进行调查、分析、综合、判断
9、、推理等一系列的认识过程。分析、综合、判断、推理等一系列的认识过程。临床思维两大要素临床思维两大要素=临床实践临床实践+科学思维科学思维 诊诊 断断临床思维方法临床思维方法基本方法：基本方法：10个步骤个步骤 解剖解剖-异常？异常？生理生理-功能改变？功能改变？病理生理病理生理-病理变化和发病机制的可能性病理变化和发病机制的可能性 致病原因致病原因-可能的几个？可能的几个？病情轻重？病情轻重？假说提出假说提出-检验假说检验假说-鉴别诊断鉴别诊断 缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性？缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性？进一步检查及处理措施进一步检查及处理措施临床思维方法临床思维方法u临床诊断思维
10、的基本原则临床诊断思维的基本原则 实事求是，实事求是，“一元论一元论”原则原则 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 器质性疾病为先的原则器质性疾病为先的原则 可致性疾病为先的原则可致性疾病为先的原则 简化思维程序的原则简化思维程序的原则 避免见病不见人避免见病不见人临床思维方法临床思维方法u减少误诊、漏诊的原因减少误诊、漏诊的原因 病史资料不完整、不确切病史资料不完整、不确切 观察不细致或检验结果误差观察不细致或检验结果误差 先入为主，主观臆断，妨碍客观而全面地先入为主，主观臆断，妨碍客观而全面地 搜集分分析资料搜集分分析资料 医学知识不足，缺乏临床经验医学知
11、识不足，缺乏临床经验 疾病表现复杂，不典型疾病表现复杂，不典型诊诊 断断如何培养科学的临床思维如何培养科学的临床思维 u拓宽自己的知识面拓宽自己的知识面 u牢固掌握基础医学知识牢固掌握基础医学知识 u有技巧地收集病史有技巧地收集病史u认真且有针对性的查体认真且有针对性的查体 u全面理解和合理解释各种检查结果全面理解和合理解释各种检查结果 u与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能与医技人员配合提高对各种检查的综合分析能 力力临床诊断的临床诊断的种类种类、内容与格式、内容与格式n直接诊断直接诊断n排除诊断排除诊断n鉴别诊断鉴别诊断诊诊 断断临床诊断的种类、临床诊断的种类、内容内容与格式与格式病因
12、诊断：风湿性心瓣膜病病因诊断：风湿性心瓣膜病病理解剖诊断：二尖瓣狭窄和关闭不全病理解剖诊断：二尖瓣狭窄和关闭不全病理生理诊断：心房纤维颤动病理生理诊断：心房纤维颤动疾病的分型与分期：心功能疾病的分型与分期：心功能IIIIII级级并发症的诊断：慢性扁桃体炎并发症的诊断：慢性扁桃体炎伴发疾病诊断：肠蛔虫症伴发疾病诊断：肠蛔虫症诊诊 断断临床诊断的种类、内容与临床诊断的种类、内容与格式格式诊断：1.风湿性心瓣膜病 二尖瓣狭窄和关闭不全 心房纤维颤动 心功能III级 2.慢性扁桃体炎 3.肠蛔虫症诊诊 断断第三部分第三部分 病历书写病历书写第五篇第五篇 病历书写病历书写病历病历n是诊疗过程中形成的文字
13、、符号、图表、是诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影象、切片等的总和影象、切片等的总和n是全部医疗活动收集的资料，进行正确诊是全部医疗活动收集的资料，进行正确诊断、决择治疗和制定预防措施的科学依据断、决择治疗和制定预防措施的科学依据n是是具有法律效力具有法律效力的医疗文件，是涉及医疗的医疗文件，是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据纠纷和诉讼的重要依据n临床医师从实习开始就要严格、认真的书临床医师从实习开始就要严格、认真的书写病历写病历病病 历历病历书写的基本要求病历书写的基本要求n内容客观真实反映病情和诊疗经过，完整、内容客观真实反映病情和诊疗经过，完整、系统、重点突出、层次分明、条理清楚系统、重点
14、突出、层次分明、条理清楚n书写规范：墨水、字体及字迹、规范修改书写规范：墨水、字体及字迹、规范修改n须按规定的内容和格式书写病历须按规定的内容和格式书写病历n下级医生（进修和实习医生）书写病历下级医生（进修和实习医生）书写病历n上级医生修改病历上级医生修改病历病病 历历病历书写的基本要求病历书写的基本要求n中文，外文中文，外文n医学术语医学术语n疾病诊断、手术、各种治疗操作名称和编码应按疾病诊断、手术、各种治疗操作名称和编码应按照照国际疾病分类国际疾病分类规范书写规范书写n各项纪录必须有完整日期各项纪录必须有完整日期n药物过敏史药物过敏史-红笔红笔n检查、检验单检查、检验单n特殊检查、特殊治疗
15、、手术等特殊检查、特殊治疗、手术等签字签字病病 历历第二章第二章 病历的种类、格式与内容病历的种类、格式与内容n住院病历住院病历 n门诊病历门诊病历病病 历历第一节第一节 住院病历住院病历病病 历历一、住院病历格式与内容一、住院病历格式与内容n一般项目：姓名、性别、年龄等一般项目：姓名、性别、年龄等n主诉主诉n现病史现病史n既往史既往史n系统回顾系统回顾n个人史个人史n婚姻史婚姻史n月经史月经史n家族史家族史病病 历历一、住院病历格式与内容一、住院病历格式与内容n体格检查n实验室及其它检查n病史摘要n初步诊断病病 历历二、常用医疗文件二、常用医疗文件n入院录：由住院医师书写，入院录：由住院医师
16、书写，24h完成完成n24h内入、出院记录或内入、出院记录或24h内入院死亡记录内入院死亡记录n病程记录：首次病程、病程记录病程记录：首次病程、病程记录n会诊记录会诊记录n转科记录：转出记录、转入记录转科记录：转出记录、转入记录n出院记录出院记录n抢救记录、死亡记录抢救记录、死亡记录n其它：术前记录、术后记录、手术记录其它：术前记录、术后记录、手术记录病病 历历三、再次住院病历三、再次住院病历n因因原病复发原病复发再次入院：将过去住院摘要及再次入院：将过去住院摘要及本次疾病情况记入病历中，既往史、系统本次疾病情况记入病历中，既往史、系统回顾、个人史、家族史可从略回顾、个人史、家族史可从略n因因
17、新患疾病新患疾病再次入院：须按首次住院病历再次入院：须按首次住院病历编写，将过去住院诊断按疾病性质分别列编写，将过去住院诊断按疾病性质分别列入既往史或系统回顾入既往史或系统回顾病病 历历四、表格式住院病历四、表格式住院病历n内容、形式与上述住院病历相同n表格式记录简便、省时病病 历历五、电子病历五、电子病历病病 历历第二节第二节 门诊病历门诊病历n书写要求：简明扼要、重点突出书写要求：简明扼要、重点突出n书写内容：书写内容：初诊初诊一般项目、主诉、病史、一般项目、主诉、病史、体格检查、实验室检查、体格检查、实验室检查、初步诊断、处理初步诊断、处理措施措施n复诊复诊：上次就诊后代病情变化及治疗反应、：上次就诊后代病情变化及治疗反应、阳性体征、补充检查、处理措施阳性体征、补充检查、处理措施病病 历历门诊病历门诊病历病病 历历患者以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如患者以性命相托，我们怎能不诚惶诚恐，如临深渊，如履薄冰。临深渊，如履薄冰。-著名医学家张孝骞著名医学家张孝骞谢谢！谢谢！
