1、病情观察及危重病人的病情观察及危重病人的护护 理理 要要 点点干干 内内 科科概概 述述 病情观察是医务人员通过视、触、嗅、听等方法及医疗仪器设备来获 得病人 资料的 过程。危重病人：危重病人：指病情严重，随时可能发生生命危险的病人。如大出血、窒息、突发昏迷、心跳骤停等。一、病情观察的意义1.可以为疾病的诊断、治疗和护理提供科学依据。2.可以有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。3.可以及时了解治疗效果和用药反应。4.可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。二、病情观察的方法及内容（一）病情观察的方法（一
2、）病情观察的方法1、直接观察法：视、触、叩、听、嗅。2.间接观察法：（1）交流：与其他医护人员和病人及家 属的阅读病历；（2）交班报告；（3）检验报告；（4）会诊报告；（5）其他相关 资料等；（6）借助医疗仪器设备：监护仪。（二）病情观察的内容v1.一般情况观察v.生命体征v.中心静脉压v.意识状态v.瞳孔v.自理能力v.心理状态v.其他.一般情况的一般情况的观察观察 （）饮食与营养（）面容与表情（）体位（）姿势与步态（）睡眠（）皮肤与粘膜（）呕吐物（）排泄物（1）饮食与营养（1）应注意观察患者的食欲、食量、饮食习惯等情况。（2）营养状况可根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况综合判断。一般
3、情况观察一般情况观察(2)面容与表情常见的典型面容如下：1）急性病容 2）慢性病容 3）病危面容 4）二尖瓣面容 5）贫血面容）急性病容：面色潮红，兴奋不安，鼻翼扇动，呼吸急促，口唇疮疹，表情痛苦。见于：大叶性肺炎,疟疾等）慢性病容：面色苍白或灰暗，面容憔悴，目光暗淡、双眼无神、精神萎糜、消瘦无力。见于：慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤晚期、慢性肝病、结核病等病人。）病危面容：面肌消瘦、面容枯槁，面色苍白或铅灰，表情淡漠，双目无神，眼眶凹陷，鼻骨嵴耸。见于：严重休克、大出血、脱水、急性腹膜炎等）二尖瓣面容：v 表现为双颊紫红，口唇发绀，见于风心病二尖瓣狭窄的病人。）贫血面容：v表现为面色苍白，唇舌及
4、结膜色淡，表情疲惫乏力。v见于各种类型的贫血病人。（3 3）体位）体位 v主动体位v被动体位v强迫体位一般情况观察一般情况观察（4 4）姿势与步态）姿势与步态v姿势指举止的状态。v步态指走动时所表现的姿态。v高血压病人突然出现跛 行，提示有发生脑血管 意外、偏瘫的可能。v胃、十二指肠溃疡或胃v肠痉挛性疼痛的患者常v取捧腹而行的姿势。（5 5）睡眠）睡眠v注意睡眠的深度、时间、有无失眠注意睡眠的深度、时间、有无失眠等。等。（6 6）皮肤与粘膜）皮肤与粘膜 主要观察皮肤的颜色、温度、湿度、弹性及有无出血、水肿、皮疹、皮下结节、囊肿等情况。（7 7）呕吐物）呕吐物 是胃内容物或一部分小肠内容物，经口
5、排出体外的一种复杂反射动作。剧烈呕吐还会引起贲门撕裂而致上消化道出血，如呕吐物不慎吸入可造成窒息及吸入性肺炎。由于疾病不同，呕吐发生的时间、次数、方式及呕吐物的性状、量、颜色、气味及伴随症状也不同。）时间）时间 育龄妇女晨起呕吐见于早期妊娠，也能性消化不良；鼻窦炎患者因起床后脓液经鼻后孔刺激咽部，可导致晨起恶心、干呕。幽门梗阻的呕吐常发生在夜晚或凌晨。）方式）方式 一般性呕吐发生时间有规律性，伴随恶心，吐后胃内舒适。中枢性呕吐的特征为不伴随恶心，呕吐呈喷射状，常见于脑肿瘤、脑出血、脑炎、脑膜炎等颅内压升高的病人；消化道疾病所致的反射性呕吐，其特点与进食时间有关，发生时间有规律性，呕吐物可发现致
6、病菌，且呕吐后可缓解不适感。）性状）性状v一般呕吐物：多为消化液及食物。v幽门梗阻时：呕吐物常为宿食；v高位小肠梗阻者：呕吐物常伴胆；v低位小肠梗阻者：呕 吐物带粪臭味；v霍乱、副霍乱：病人 的呕吐物呈米泔水样。）量）量 成人胃容量约为300ml，如呕吐物超过胃容量，应考虑有无幽门梗阻或其他异常情况；神经官能症呕吐量不多，吐后可再进食。）颜色）颜色 急性大出血时，由于血液未来得及与胃内容物发生反应，呕吐物呈鲜红色；陈旧性出血或出血相对缓慢，血液与胃内容物发生反应，因而呕吐物呈咖啡色；胆汁反流入胃内呕吐物呈黄绿色；胃内容物有腐败性改变且留置在胃内时间较长时，呕吐物呈暗灰色。6 6）气味）气味v普
7、通呕吐物呈酸味；v胃内出血者呈碱味；v含有大量胆汁时呈苦味；v幽门梗阻的病人，由于食物在胃内 停留呈腐臭味；v有机磷农药中毒者呕吐物常带大蒜 味。v低位性肠梗阻时呈粪臭味；）伴随症状）伴随症状 呕吐伴腹痛、腹泻常见于急性胃肠炎、食物中毒；喷射状呕吐伴剧烈头痛，常见于颅内高压；呕吐伴眩晕及眼球震颤，常见前庭功能障碍。（8 8）排泄物）排泄物 观察排泄物（粪、尿、汗液、痰液等）的性状、量、颜色、气味、次数以及有无尿潴留、便秘、大小便失禁等。2 2、生命体征、生命体征生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的可靠指标。（1）体温的变化（2）脉搏的变化（3）血压的变化（4）呼吸的变化（
8、5）脉搏氧饱和度：是利用脉搏氧饱和度仪测得的病人的血氧饱和度，96%-100%3、中心静脉压v中心静脉压是指胸腔内上、下腔静脉的压力。与静脉张力与右心功能有关，不能反映左心功能，正常值：5-12cm H2Ov小于2-5cm H2O表示右心房充盈不佳或血容量不足v大于15-20cm H2O表示右心功能不全4、意识状态 意识是大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对内外环境的知觉状态。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。意识障碍意识障碍 是指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。凡影响大脑活动的疾病均会引起不同程度的意识改变。意识障碍依轻
9、重程度不同可分为：意识障碍依轻重程度不同可分为：嗜睡意识模糊昏睡昏迷(1)(1)嗜睡嗜睡 是最轻度的意识障碍。病人处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。(2)(2)意识模糊意识模糊 其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵语或精神错乱。(3)(3)昏睡昏睡 接近不省人事的意识状态，病人处于熟睡状态，不易唤醒。经压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后马上又进入熟睡。（）昏迷（）昏迷:是一种大脑深度无意识状态,最严重
10、的意识障碍，也是病情危急的信号。按其程度可分为：1）浅昏迷 2)中度昏迷 3）深昏迷）浅昏迷：浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激（如压迫眶上缘）可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在。呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。2)2)中度昏迷中度昏迷：病人对周围事物及各种刺激无反应，但压眶时可有痛苦表情，角膜反射减弱。瞳孔对光反射迟钝，眼球无转动。3 3）深昏迷：深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈现迟缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基
11、本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。.瞳孔瞳孔v 瞳孔的变化是颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。应注意观察两侧瞳孔的形状、大小、边缘、对称性及对光反射等是否存在。v对危重病人，特别是 颅脑疾病，头部外伤，药物或食物中毒、异常瞳孔瞳孔的观察 应列为重点内容。（）瞳孔的大小与对称性（）瞳孔的大小与对称性1)1)正常瞳孔呈圆形，两侧等大等正常瞳孔呈圆形，两侧等大等圆，位置居中，边缘整齐，在圆，位置居中，边缘整齐，在自然光线下直径自然光线下直径2 2mmmm，调节，调节反射双侧相等且灵敏。反射双侧相等且灵敏。2)2)生理情况下，婴幼儿、老年人生理情况下，婴幼儿、老年人瞳孔较小，
12、青少年瞳孔较大；瞳孔较小，青少年瞳孔较大；光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。扩大。椭圆形并散大椭圆形并散大见于青光眼见于青光眼 不规则形不规则形见于虹膜粘连见于虹膜粘连）异常瞳孔：）异常瞳孔：）瞳孔缩小：瞳孔直径2mm称为瞳孔缩小，1mm为针尖样瞳孔。）瞳孔散大：瞳孔直径5mm 称为瞳孔散大 ）瞳孔缩小）瞳孔缩小 双侧瞳孔缩小：直径 2mm（缩小）见于有机磷农药中毒、1mm（针尖样)氯丙嗪、吗啡中毒单侧瞳孔缩小：常提示同侧小脑幕裂孔疝早期2)2)瞳孔散大瞳孔散大双侧瞳孔散大：常见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒，重病人的瞳孔突然散大,常是病情急骤恶化濒死状态 单侧
13、瞳孔扩大固定：常提示同侧硬脑膜下血肿或脑肿瘤等所致的小脑幕裂孔疝的发生。（）瞳孔对光反射（）瞳孔对光反射 1）正常：正常瞳孔对光反应灵敏，并于光亮处瞳孔收缩，昏暗处瞳孔扩大。2）异常：当瞳孔大小不随光线刺激而变化时，称瞳孔对光反应消失，常见于危重或深昏迷病人。迟钝、消失见于病情危重或深昏迷病人.自理能力v观察患者的活动能力及活动耐力，有无医疗、疾病的限制，是否借助轮椅或义肢等辅助器具，将进食、个人卫生、行走、入厕、上下床等日常生活活动的自理程度分为完全依赖、协助、自理三个等级。.心理状态心理状态 心理状态的观察包括病人的语言与非语言行为情感反应，对疾病的认识，价值观、信念等。危重病人的情感反应常见焦虑、恐惧与忧郁。危重病人的护理要点：危重病人的护理要点：（1）密切观察生命体征、意识状态，做好详细记录。（2）保持呼吸道通畅，昏迷病人头侧向一边，及时用吸引器吸出呼吸道分泌物。v（3）加强生活护理，预防并发症。重视营养；做好口腔护理，保持口腔清洁；做好皮肤护理，预防发生褥疮；眼睑不能闭合的病人应涂红霉素眼药膏或盖凡士林纱布保护角膜；保持大小便通畅，如有异常及时处理。v（4）注意安全，对意识丧失、谵妄、躁动的病人使用保护具防止摔伤。
