1、哈尔滨医科大学肿瘤医院董新舒 因直肠癌特殊的解剖、生理及病理学特点，其外科治疗也具有一定特殊性，对其中的一些热点问题学者们尚未取得共识。本报告的目的在于就其中的几个热点问题谈自己的观点，与同道们进行讨论，以便规范直肠癌的外科治疗，提高疗效。l足够充分的原发灶切除l合理的淋巴结清扫l直肠系膜全切除（TME）l保留盆腔植物神经，减少术后排尿及性功能障碍 直肠癌位于狭窄的骨盆腔内，与前列腺，膀胱，子宫阴道等相邻，肿瘤过大时易侵犯这些器官，此时应根据病人的实际情况选择联合切除。我院曾对27例侵犯其它器官的直肠癌进行了全盆腔器官切除术，5年生存率达40.9%l最小的复发可能性 切除足够的肠管l良好的排控
2、便功能 保持提肛肌等与排便有关结构的完整性。下切端的长度 70年代以前 5cm 80年代以后 3cml50%左右病人存在逆向浸润l平均2.4cm，最远4.4cml逆向浸润与许多病理因素有关（分化程度，病理类型，周围浸润）l一般情况下应切除3cml特殊情况下5cm，较早期者2cm作者 年代 主要观点贾尔民 1996 逆向浸润最远为4.4cm,主张切除3cm刘晖 2001 逆向浸润大多数在0.5cm以内，逆向 侵润1cm者少，主张切除3cm冯关荣 2001 逆向浸润一般不会超过3cm，主张切 除3cmHojo 1986 远切端肠管的长度是影响局部复发的 最重要因素Williams 1983 50例
3、中7例扩散1cm，最远为5cm于成峰 2001 下切端传统的2-3cm切缘是不安全的 切除3cm以后不宜保肛，则应行miles手术。尽管吻合器及双吻合技术广泛应用，也必须遵循此原则，否则易造成吻合后复发。我院曾对207例术后局部复发者的复发形式进行过观察，有71例因下切端肠管切除不足造成吻合口复发。合理的淋巴结清扫l血行转移l浆膜播种l局部侵犯l淋巴转移外科问题l20年代 日本 仙波嘉靖l50年代 欧美 Blair等l70年代 我国 王云祥均指出上方、侧方、下方引流途径l欧美学者认为无扩大清扫的必要l70年代日本诸多学者（土屋周二，高桥孝，北条庆一，森武生等）积极主张扩大淋巴结清扫。l直肠癌淋
4、巴转移率50%左右l上方二，三站转移率为14%及10%l侧方第三站10%l扩大根治术后5年，10年生存率68%及47%，明显高于80年代以前的病例部位 清扫 转移 转移率 淋巴结 转移数 转移度 例数 例数 （%）总数 （%）肠旁 100 44 44.0 1299 236 18.2 痔上 100 18 18.0 757 102 13.5肠系膜下 100 8 8.0 339 20 5.9痔中 100 4 4.0 522 24 2.3腹主 100 0 0 207 0 0髂总 100 0 0 423 0 0髂内 100 1 1.0 374 2 0.5髂外 100 0 0 350 0 0闭孔 50 2
5、 3.5 128 2 1.6腹股沟深 50 2 4.0 140 2 1.4腹股沟浅 2 2 100.0 42 3 7.1合计 4111 389 7.5 各部位淋巴转移情况侵犯周径 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 （%）-1/4周 10 10 0 0 -2/1周 24 16 8 33.3-3/4周 27 13 14 51.9 -1周 39 14 25 64.1侵犯周径与淋巴结转移的关系肿瘤周径 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比（cm）（%）3 14 10 4 28.6 4 26 14 12 46.2 5 33 17 16 48.5 5 27 12 15 55.6肿瘤大小与淋巴转
6、移的关系肿瘤类型 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 （%）局限型 51 36 15 29.4浸润型 49 17 32 65.3肉眼类型与淋巴转移的关系组织类型 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 高分化腺癌 15 14 1 6.7 中分化腺癌 49 31 18 36.7低分化腺癌 13 2 11 84.6 粘液腺癌 22 5 17 77.3组织类型与淋巴转移的关系侵犯深度 总数 淋巴结阴性 淋巴结阳性 阳性百分比 浅肌层 10 10 0 0 深肌层 40 29 11 27.5 浆膜层 50 14 36 72.0侵犯深度与淋巴转移的关系 5年 10年一般根治术 54/103(52.
7、4)16/55(29.1)扩大根治术 63/73(86.3)5/9(55.6)Dukes A期的生存率（%）5年 10年一般根治术 32/71(45.1)12/43(27.9)扩大根治术 25/42(59.5)3/1(33.3)Dukes B期的生存率（%）5年 10年一般根治术 38/115(33.0)12/60(20.0)扩大根治术 48/85(56.5)2/5(40.0)Dukes C期的生存率（%）5年 10年一般根治术 124/289(42.9)38/58(24.1)扩大根治术 136/200(68.0)8/17(47.0)总生存率（%）l日本学者 侧方转移率5-20%主张侧 方清扫
8、l欧美学者 侧方转移率2%左右 不主张 侧方清扫l进行侧方淋巴清扫的543例中有52例发生侧方转移，占10%，且50例位于腹膜返折以下，侧方转移者5年生存率48.1%.l主张对返折以下直肠癌进行侧方清扫 总例数 转移例数 转移率（%）返折上 184 2 1.1返折下 359 50 13.9合计 543 52 9.6侧方转移与原发灶的关系X2=23.16;P1cm 复发3.6%Aitken 1996 随访33个月 复发0Enker 1997 148例 淋巴结转移者 复发15-21%远切端42例郁宝铭 2000 298例 复发6.71%Dxion 1991 复发6%保留盆腔植物神经，减少术后排尿及
9、性功能障碍 扩大根治术的开展，生存率有所提高。由于手术范围扩大造成盆腔植物神经损伤，导致排尿及性功能障碍的发生率增高：排尿 66%74%勃起60%66%射精90%95%l平均导尿时间60小时l残余尿量28ml，最大尿意尿量400mll勃起功能:62.3%及17.2%(79.5%)l射精功能：57.1及19.0%(76.5%)l日本学者：Dukes A,B C期l我国：DukesA,B,C期（只要熟悉了解盆腔植物神经的解剖，术中仔细操作，先保护好神经再行淋巴清扫，不至于因保留神经而影响根治彻底性，故可选择一部分C期病例进行。）作者 年代 内容汪建平 2003 保留神经：勃起：63.5%32.7%Harenga 1996 保留神经：77例中8%可正常射精Masui 1996 保留神经：134例 单侧保留：52.9%保留性功能 双侧保留：勃起：92.9%射精：82.9%性交：89.9%Istvan 1997 保留神经 74.1%正常性功能本组 2003 保留神经 勃起：79.5%射精：74.5%直肠癌根治手术四原则 l必须遵循原则：足够充分的原发灶除 合理的淋巴结清扫 直肠系膜全切除l尽量遵循的原则：保留植物神经
