1、第三章 家庭访视与居家护理 掌握家庭访视的概念、程序掌握家庭访视的概念、程序熟悉家庭访视的目的熟悉家庭访视的目的概念概念目的目的种类种类优缺点优缺点程序程序访视原则访视原则访视艺术访视艺术家庭访视家庭访视简称家访，是指在简称家访，是指在服务对服务对象家里，象家里，为了促进和维持个体、家为了促进和维持个体、家庭和社区的健康，进行的有目的护庭和社区的健康，进行的有目的护理活动。理活动。（二）家庭访视的目的（二）家庭访视的目的建立有效的支持系统，鼓励家庭充分利用各种的健康资源建立有效的支持系统，鼓励家庭充分利用各种的健康资源为居家的病、伤、残者提供各种必要的保健和护理服务为居家的病、伤、残者提供各种
2、必要的保健和护理服务提供有关健康促进和疾病预防的健康知识提供有关健康促进和疾病预防的健康知识充分发挥家庭功能，促进家庭成员之间的相互关心和理解充分发挥家庭功能，促进家庭成员之间的相互关心和理解消除家庭环境中的不安全、致病因素，确保家庭环境的健消除家庭环境中的不安全、致病因素，确保家庭环境的健康。康。（三）家庭访视的种类（三）家庭访视的种类1.评估性家访评估性家访u通常是一次性，主要用于存在健康问题的家庭、家庭功能不完善，以及婴幼儿，老年人的家庭。2.连续照顾性家访连续照顾性家访u常有计划定期进行，主要用于患有慢性病或行动受限的家庭病人以及残疾病人的家庭。3.急诊性家访急诊性家访u，多为随机性。
3、4.预防性家访预防性家访 。u如妇幼保健与计划免疫，产后新生儿访视。多数人愿意在家接受照顾多数人愿意在家接受照顾 与健康有关的环境因素能被观察和考虑与健康有关的环境因素能被观察和考虑 人们在熟悉的环境中更容易接受信息人们在熟悉的环境中更容易接受信息 有利于家庭其他成员的参与有利于家庭其他成员的参与 减少住院次数缩短住院时间减少住院次数缩短住院时间降低医疗费用降低医疗费用花费时间，工作效率相对较低花费时间，工作效率相对较低 护士难以控制家庭中的不利因素护士难以控制家庭中的不利因素 过于密切的访视可造成抵制或恐惧情绪过于密切的访视可造成抵制或恐惧情绪 需要考虑护士的安全需要考虑护士的安全访视前访视
4、前准备准备实际访视实际访视访视后访视后工作工作 访视前访视前准备准备 确定访视对象及优先次序确定访视对象及优先次序 确定访视目的确定访视目的 准备访视物品准备访视物品 安排访视路线安排访视路线 准备阶段准备阶段 确定访视对象及优先次序确定访视对象及优先次序 确定访视目的确定访视目的 准备访视物品准备访视物品 安排访视路线安排访视路线 (1)影响人数的多少：如影响人数的多少：如传染病传染病应列为优应列为优先访视对象。先访视对象。(2)对健康的危害程度：致死率高的疾病对健康的危害程度：致死率高的疾病应优先访视。应优先访视。(3)是否有后遗症：有后遗症者应优先访是否有后遗症：有后遗症者应优先访视。视
5、。(4)卫生资源的控制：生活贫困、教育程卫生资源的控制：生活贫困、教育程度低者优先访视度低者优先访视 家访的优先顺序：以群体为先，个体为后；以传染性疾病为先，非传染性疾病为后 以急性病为先，慢性病为后；生活贫困、教育程度低者为先。如果社区护士一天内需访视多个家庭，则访视的优先顺如果社区护士一天内需访视多个家庭，则访视的优先顺序为：先访视无传染性疾病的儿童、慢病病人。最后访视有序为：先访视无传染性疾病的儿童、慢病病人。最后访视有传染性疾病的病人。传染性疾病的病人。上述顺序可根据访视对象的安全情况和希望访视的时间作出具体调整。案例案例1 陈小红，女，产后陈小红，女，产后7 7天，足月顺产，出生体重
6、天，足月顺产，出生体重 2600 2600 克，体温正常。克，体温正常。案例案例2 患者女，患者女，19401940年生，患糖尿病年生，患糖尿病9 9年合并视神经损年合并视神经损害，双目失明害，双目失明5 5年，单身。由市政府付医疗费。年，单身。由市政府付医疗费。案例案例3 患者男，患者男，19451945年生，患高血压年生，患高血压1010年并发脑卒中，年并发脑卒中，右侧肢体偏瘫右侧肢体偏瘫1 1年，家有儿子、媳妇和孙子。医疗年，家有儿子、媳妇和孙子。医疗费用自付。费用自付。设问：以上设问：以上3 3个案例如何确定访视优先顺序？个案例如何确定访视优先顺序？准备阶段准备阶段 确定方式对象及优先
7、次序确定方式对象及优先次序 确定访视目的确定访视目的 准备访视物品准备访视物品 安排访视路线安排访视路线观察新生儿一般情况观察新生儿一般情况询问新生儿吸吮、哭闹、大小便情况询问新生儿吸吮、哭闹、大小便情况检查脐带是否脱落、脐窝是否正常及其检查脐带是否脱落、脐窝是否正常及其其他部位皮肤情况其他部位皮肤情况对存在的问题给予相应的指导与处理并对存在的问题给予相应的指导与处理并预约下次访视时间预约下次访视时间 准备阶段准备阶段 确定方式对象及优先次序确定方式对象及优先次序 确定访视目的确定访视目的 准备访视物品准备访视物品 安排访视路线安排访视路线准备访视用品准备访视用品u基本物品：体温计、血压计、听
8、诊器、手电筒、量尺；消毒基本物品：体温计、血压计、听诊器、手电筒、量尺；消毒物品和外科器械（纱布、剪刀、止血钳）；常用药物、注射物品和外科器械（纱布、剪刀、止血钳）；常用药物、注射用具。用具。u增设物品：新生儿体重秤，母乳喂养、计划接种宣传材料。增设物品：新生儿体重秤，母乳喂养、计划接种宣传材料。u家用物品：浴巾、自制床上洗头器、婴儿智力开发玩具。家用物品：浴巾、自制床上洗头器、婴儿智力开发玩具。准备阶段准备阶段 确定方式对象及优先次序确定方式对象及优先次序 确定访视目的确定访视目的 准备访视物品准备访视物品 安排访视路线安排访视路线 提前预约提前预约 避免交叉感避免交叉感染染联络被访家庭联络
9、被访家庭电话联系或根据预约，确定访视日期和具体时间。安排访视路线安排访视路线u一般以顺路线作安排，由远到近，或由近到远u将问题较严重、易受感染者在先u传染病访视对象尽量安排在最后。路线安排举例路线安排举例例一：同一地点两名患者，一位患褥疮破溃感染需换药，另一位躯体留置引流管需换药。例二：两名患者，一个病情严重且居住较远，另一个病情较轻且居住较近。例三：两名患者，一个是病情基本得到控制的传染病患者居住较近。另一个是病情基本得到控制的非传染病患者，且居住较远。后者优先后者优先前者优先前者优先后者优先后者优先访视中的工作访视中的工作自我介绍位、本人、访视对象住住、名尊重家庭成员，提供有关信息(解释目
10、的、必要性、提供服务、所需t)与访视对象建立良好的关系与访视对象建立良好的关系提供护理服务达到访视目标提供护理服务达到访视目标共同完成严格执行消毒隔离制度和各项操作规程主客观资料，进行护理援助和指导的主要内容 预约下次访视、交待下次访视前所做 留下联系方式 整理用物、洗手 把握访视时间 n按计划进行家庭访视。按计划进行家庭访视。n保守被访问家庭的秘密。利用熟练的人际关保守被访问家庭的秘密。利用熟练的人际关系和沟通技巧，获得护理对象的信任。系和沟通技巧，获得护理对象的信任。n利用熟练的专业技术，保证护理对象的安全。利用熟练的专业技术，保证护理对象的安全。n与护理对象共同制定计划、共同实施和评价与
11、护理对象共同制定计划、共同实施和评价计划。计划。n掌握并充分利用社区的资源。掌握并充分利用社区的资源。n一般家庭访视活动按以下优先顺序进行一般家庭访视活动按以下优先顺序进行先群体后个体先群体后个体先急性后慢性先急性后慢性先传染病后非传染病先传染病后非传染病先重症后轻症先重症后轻症先危机、弱势家庭后先危机、弱势家庭后普通家庭普通家庭u 家庭访视艺术家庭访视艺术 周全计划、明确目的。周全计划、明确目的。选择合适时间，提前进行预约选择合适时间，提前进行预约 初次访视最好由当地工作人员带领初次访视最好由当地工作人员带领 注意形象、举止得当注意形象、举止得当 利用沟通技巧，赢得家庭信任利用沟通技巧，赢得
12、家庭信任 平等对待每一位家庭成员，不接受家庭馈平等对待每一位家庭成员，不接受家庭馈赠礼物赠礼物u护理人员的安全管理护理人员的安全管理家访前作好行程计划：包括家访的时间，走访家家访前作好行程计划：包括家访的时间，走访家庭的姓名、地址、电话、路线、交通工具等庭的姓名、地址、电话、路线、交通工具等去偏僻地方或独居的异性家庭时，安排陪同人员。，安排陪同人员。穿着合适、得体，随身携带证件及零钱；提供访视护理时，遇到被访家中有情绪异常者，或有不能控制的不安全因素，在提供急需的护理后可立即离开现场；护理箱应放在护士的视野内，以免他人随意触碰；要求护理对象家属在场。家庭访视中的交流技巧家庭访视中的交流技巧 一
13、：仪表、举止和表情一：仪表、举止和表情 整洁的服装，大方的仪表，恰当的举止，使病人产生安全感、尊敬感。在进行交谈时，要严肃认真，站有站姿，坐有坐相，落落大方，处处得体。表情亲切自然，特别是微笑的服务，可使慢性病患者有平静、友善之感，使病人感受到人间真情，能积极配合治疗，有助康复。二：称呼二：称呼 称呼要得体，使对方得到心理上的满足，感觉到医护人员的亲切。三：第一句话三：第一句话 也是引入交流的开始，要避免直接询问与疾病有关的问题。医护人员应通过询问生活中的一般情况，如睡眠、饮食、大小便情况等，通过这些一般情况，分析与健康有关的问题，再计划下面谈话内容。例如，我们对案例2进行家庭访视时，敲门之后
14、，得到允许进入家中，我们发现产妇穿着睡衣，睡眼蒙眬，而且所有人说话的声音都很小。又比如，我们到达案例1家中的时候，患者和家属已经在楼下等候，并在家中准备好水果、茶水（尽管家访不建议我们接受患者的招待）。四：耐心认真的倾听，注意观察四：耐心认真的倾听，注意观察 在与病人交谈时，医护人员首先在倾听过程中集中注意力，保持合适的距离，不轻易打断对方的谈话或转变话题，为表示你在认真倾听，用“点头”或“嗯”、“是”等表示你已接受对说方内容，以鼓励对方继续说下去.例如，我们与案例1的患者家属聊天，问及是否需要子女的帮助和支持，他们马上回答说：“不需要不需要”然后皱眉、叹息，又非常无助地补充了一句：“他们工作
15、那么忙，不能给他们添乱了。”五：取得对方（病人）的合作五：取得对方（病人）的合作 社区医护人员必须要得到病人或家属的合作，只有这样医护工作计划才能实施，要运用交流技巧，使病人或家属对医嘱及护理措施明确目的、了解方法，能做到，信的过，记得住、照着做（关键是医护人员不在时也能按要求做）。六：交流前先看六：交流前先看“气候气候”，再看，再看“火候火候”“气候”：指病人的居住环境，生活领域，家庭中内部结构的功能。当医护人员进入领域时，说、做的一切都要经过病人的同意，方能实施，如当你进入病人家中时发现病人心情不好，原定的戒烟方案必须改期进行。“火候”是与病人交流的内容和方式：根据病人的情况，定出交流中要
16、提的问题和时间等。例如，在去往案例1家庭的路上，我们发现整个小区绿化环境较好，门卫管理比较严格。我国访视护理存在问题（了解）我国访视护理存在问题（了解）护理人员整体素质有待提高 规章制度不健全专业教育和实践严重滞后社会医疗保险制度有待改革 上周六早晨7点钟不到，李秋萍（化名）拎上护理箱，急急忙忙出门了。李秋萍49岁，在我市一家企业医院担任了多年护士长。不过，今天她并不是去医院上班。她说，她现在的角色是“家庭护士”，也就是到病人家里，提供居家护理服务。两年前，李秋萍所在的企业医院改制，没到退休年龄的她不得不接受“内退”。面对上有老、下有小的家庭压力，她开始四处找工作。然而，虽然临床经验丰富，但毕
17、竟年龄大了，一般的医疗机构更愿意聘用年轻护士。直到有一天，一位重病卧床的老人急需懂医疗护理的人员，朋友把她介绍了过去。这位老人不久前罹患脑中风，刚从医院转回家中，插着鼻饲管、导尿管。虽然请了一个保姆、一个护工，但子女觉得护理得不理想。“这样卧床病人的护理，需要一定医疗知识和临床经验。”李秋萍说，以鼻饲管护理为例，喂食之前要检查鼻饲管在不在胃里面，鼻饲液要打成稀糊状，进食前后要加喂温水以防堵管，鼻饲之后病人不能马上翻身；导尿管则要每天消毒，防止堵塞、逆流等。她负责护理后，病人的简静脉输注和医生为他拟定的康复计划，都可以在家完成。翻身、防褥疮和口腔护理等简的生活护理，则由她指导保姆完成。从那以后，
18、李秋萍已经多次接到这样的“居家护理”聘请，短则十天半个月，长则两三个月。每日工作时间也不一，有时6至8个小时，也有需要24小时照看的，这时她需要找人来倒班。护理费用按天算，便宜的300元一天，最高的达到每天500元。尽管在病人家里干着护士的活儿，自己到底是个什么样的“角色”，李秋萍自己也困惑着。目前在南京，“家庭护士”、居家护理的潜在需求很大。在一家银行工作的魏悦和丈夫都是独生子女，要照顾10多岁的孩子。最近，家中两位老人慢性病发作，相继在医院治疗一段时间后出院，结果引发了家庭矛盾。老人希望他们小两口照顾，可是，他们本身上班就忙，还要照顾孩子，结果换了几个保姆老人都不满意。于是，他们托人到处打
19、听想找一位从事家庭护理的护士，但没能如愿。（一）（一）概念概念 家庭病床是以家庭作为护理场所，选择适宜在家庭环境下进行医疗或康复的病种，让病人在熟悉的环境中接受医疗和护理，既有利于促进病员的康复，又可减轻家庭经济和人力负担。（二）目的（二）目的 患者方面患者方面：得到连续性治疗与护理；增强自我照顾的意识与能力；缩短住院时间；控制并发症，降低疾病复发率家庭方面家庭方面：增强家庭照顾患者的意识；掌握相关护理知识与技能；减少家庭经济负担 专业方面专业方面：增加医院病床利用率，降低医疗费用；扩展护理专业的工作领域，促进护理专业的发展 （三）家庭病床服务对象（三）家庭病床服务对象一、病情适合在家庭医疗的
20、老年病、常见病、多发病患者。二、出院后恢复期仍需治疗、康复的患者。三、老弱病残到医院连续就诊困难的患者。四、适合家庭病床治疗的部分妇产科、传染病、职业病、精神病患者。五、晚期肿瘤需要支持治疗和减轻痛苦的患者。（四）服务内容（四）服务内容 服务项目应为适宜在家中开展的诊疗服务，其提供应以安全有效为准则。应是在家庭中医疗安全能得到保障、治疗效果较确切、消毒隔离能达到要求、医疗器械能拿到家庭使用、非创伤性、不容易失血和不容易引起严重过敏的项目。检查项目一般有血常规、尿常规、粪常规三大常规检查、心电图、测血糖、抽血化验等。治疗项目一般有肌肉注射、静脉注射、静脉输液、皮下注射、换药、褥疮护理、导尿、吸氧
21、、康复指导、护理指导、针灸、推拿等(五五)家庭病床护理内容与等级家庭病床护理内容与等级（一）护理内容观察病情变化，根据需要测量生命体征并记录保持各种管道的通畅，并记录。掌握病人病情诊断、病情变化、化验结果、治疗、饮食、护理措施。家庭护理要做到“六洁”（口腔、脸及头发、手足、皮肤、会阴、床清洁）、“五防”（防褥疮、防直立性低血压、防泌尿系统感染、防呼吸道感染、防交叉感染）、“三无”（无粪屎、无坠床、无烫伤）、“一管理”（膳食管理）。（二）家庭护理等级u一级家庭护理（每周35次或每日一次）u二级家庭护理（每周12次或隔日一次）u三级家庭护理（每周一次或视病情而定）（六）家庭病床管理制度（六）家庭病
22、床管理制度建床制度撤床制度查床制度护理工作制度会诊制度转诊制度医疗安全医疗安全 以下药物不得在家庭病床静脉输注：青霉素类药物、化疗药物、生物制品、升压药物、降压药物及其他临床上易引起不良反应的药物。确需在家中进行静脉输液或其他特殊治疗的患者，须告知患者（或家属）有关医疗风险。在患者（或家属）签订知情同意书后，方可进行相应治疗。静脉输液等治疗过程中应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同、观察。家庭病床静脉输液应注意以下事项：对首次使用的药物，应在开始输液后至少观察患者15分钟，并向患者家属或看护人员讲解注意事项。应告知患者家属或看护人员，一旦发生输液反应或其他紧急情况，应立即停止输液并拨打120救护电话及时送医院救治，并与社区卫生服务中心取得联系。原则上每次输液量以1瓶为限。生活不能自理的患者，在医护人员开展服务时应有具备完全民事行为能力的患者家属或看护人员陪同在场。医护人员发现建床患者病情加重，应告知患者（或家属）及时转院。如拒绝转院，责任医师应在病历上记录并要求患者（或家属）签字。
