1、 兰州大学2010级护理秦春霞病例导入 患者许敬明，男，患者许敬明，男，6464岁，因岁，因“双下肢无力双下肢无力2 2年，加重年，加重3 3月月”于于20142014年年7 7月月1 1日日1515：3838入院，病史特点总结如下：入院，病史特点总结如下：患者于入院前患者于入院前2 2年年无明显诱因逐渐出现双下肢软弱无力，无明显诱因逐渐出现双下肢软弱无力，脚下踩棉花感，行走不稳脚下踩棉花感，行走不稳，当时无眩晕、意识障碍，无头，当时无眩晕、意识障碍，无头痛头晕、恶心呕吐，无言语不利、饮水呛咳、吞咽困难、痛头晕、恶心呕吐，无言语不利、饮水呛咳、吞咽困难、四肢麻木及抽搐、大小便失禁等症状，近四肢
2、麻木及抽搐、大小便失禁等症状，近3 3月自感上述月自感上述症状症状加重，并出现行走前倾加重，并出现行走前倾，为求进一步诊治，门诊以，为求进一步诊治，门诊以“亚急亚急性联合变性性联合变性”收住入院。自发病以来，神志清，精神差，收住入院。自发病以来，神志清，精神差，夜间休息欠佳，饮食尚可，大小便正常。既往高血压病史夜间休息欠佳，饮食尚可，大小便正常。既往高血压病史6 6年，一直口服年，一直口服“非洛地平非洛地平5mg/5mg/日日”降压治疗，血压控制尚降压治疗，血压控制尚可；近期发现血糖偏高，饮食控制血糖，血糖具体不详。可；近期发现血糖偏高，饮食控制血糖，血糖具体不详。vPEPE：T 36.8T
3、36.8 P 71 P 71次次/分分 BP143/84mmHg BP143/84mmHg W 75kg W 75kg 发育正常，营养中等。发育正常，营养中等。v入院查体：无明显异常。入院查体：无明显异常。v专科检查：未见明显异常。专科检查：未见明显异常。v初步诊断：初步诊断：亚急性联合变性亚急性联合变性 高血压疾病高血压疾病 颈椎病术后颈椎病术后 定定 义义是是维生素维生素B B1212缺乏导致的神经系统变性疾病缺乏导致的神经系统变性疾病累及脊髓后索累及脊髓后索+侧索侧索+周围神经周围神经表现双下肢感觉障碍表现双下肢感觉障碍+痉挛性截瘫痉挛性截瘫+周围神经病周围神经病变变+感觉共济失调感觉共
4、济失调严重者大脑白质及颅神经亦可受累严重者大脑白质及颅神经亦可受累中老年多发，亚急性起病中老年多发，亚急性起病病病 因因 及及 发发 病病 机机 制制Vit.B12Vit.B12缺乏缺乏Vit.B12摄入不足Vit.B12消耗增加Vit.B12吸收不良Vit.B12代谢障碍核蛋白合成、核蛋白合成、髓鞘形成障碍髓鞘形成障碍神经系统病变神经系统病变血红蛋白合成障碍血红蛋白合成障碍巨细胞巨细胞低色素性贫血低色素性贫血SCDSCD影响蛋氨酸影响蛋氨酸,S-腺苷蛋氨腺苷蛋氨酸酸(SAM)合成，甲基转合成，甲基转移途径障碍移途径障碍叶酸缺乏、叶酸缺乏、NONO麻醉、获得性免疫缺陷综合征麻醉、获得性免疫缺陷
5、综合征(艾滋病艾滋病)以及血液中出现异常运钴胺蛋白等也能引起亚急性联以及血液中出现异常运钴胺蛋白等也能引起亚急性联合变性。维生素合变性。维生素 B12 B12缺乏是导致亚急性联合变性的常缺乏是导致亚急性联合变性的常见原因见原因,但非唯一原因。但非唯一原因。临 床 表 现临床症状巨细胞低色素性贫血巨细胞低色素性贫血运动感觉障碍运动感觉障碍精神症状精神症状膀胱括约肌功能障碍膀胱括约肌功能障碍苍白、倦怠、苍白、倦怠、腹泻、舌炎腹泻、舌炎双下肢无力双下肢无力 踩棉花感踩棉花感四肢末端持续、对称感觉异常四肢末端持续、对称感觉异常双下肢不全硬瘫双下肢不全硬瘫易激惹、易激惹、抑郁、幻觉、精神混乱抑郁、幻觉、
6、精神混乱相相 关关 检检 查查 实验室检查实验室检查 影像学检查影像学检查 其他检查其他检查 贫血检查、传染病检贫血检查、传染病检查、生化检查、血粪查、生化检查、血粪尿常规检查、抗酸墨尿常规检查、抗酸墨汁染色检查、脑脊液汁染色检查、脑脊液生化、脑脊液常规检生化、脑脊液常规检查查头部头部MRA、头颅、头颅MR、脑血管超声多、脑血管超声多普勒普勒TCD、颈部血、颈部血管彩超、胸部正片管彩超、胸部正片DR心电图检心电图检查、视觉查、视觉诱发电位、诱发电位、神经传导神经传导速度测定速度测定 检检 查查 结结 果果 vMRIMRI：胼胝体体部及双侧基底节区陈旧性梗死灶。：胼胝体体部及双侧基底节区陈旧性梗
7、死灶。v超声检查：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。超声检查：双侧颈动脉内中膜增厚伴斑块形成。v其他检查均无明显异常。其他检查均无明显异常。诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断诊断：诊断：&中年以后亚急性起病中年以后亚急性起病&脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征脊髓后索、锥体束及周围神经受损症状体征&大细胞贫血大细胞贫血&VitBVitB1212+叶酸后症状改善叶酸后症状改善鉴别诊断：鉴别诊断：&脊髓压迫症脊髓压迫症&多发性硬化多发性硬化&周围神经病周围神经病戒酒；增加营养戒酒；增加营养 肌肉注射：肌肉注射：VB12VB12、VB1VB1 口服：溴咖合剂口服：溴咖合剂 静脉输注：薄芝糖肽水针、小牛血
8、清静脉输注：薄芝糖肽水针、小牛血清去蛋白注射液、大株红景天注射液等去蛋白注射液、大株红景天注射液等中医辨证中医辨证瘫痪肢体功能锻炼瘫痪肢体功能锻炼理疗和康复手法等理疗和康复手法等治治 疗疗出出 院院 v患者自觉症状缓解，病情平稳，经上级医师批准患者自觉症状缓解，病情平稳，经上级医师批准于于7 7月月1111日出院。日出院。v出院诊断：出院诊断：脑梗死脑梗死 亚急性联合变性亚急性联合变性 高血压高血压IIIIII期期 颈椎退行性病变颈椎退行性病变二、护理二、护理-评 估全面收集病人的主、客观资料全面收集病人的主、客观资料1 1）病史）病史v 患病及治疗经过患病及治疗经过v 目前病情与一般情况目前
9、病情与一般情况v 心理社会状况心理社会状况v 生活史和家族史生活史和家族史2 2）身体状况）身体状况v 一般检查一般检查v 皮肤与粘膜皮肤与粘膜v 头颈部检查头颈部检查v 四肢及躯干四肢及躯干v 神经反射神经反射3 3）实验室及其他检查）实验室及其他检查结果结果高血压病史高血压病史6 6年年血糖偏高血糖偏高焦虑焦虑双下肢位置觉、运动双下肢位置觉、运动觉异常觉异常下肢肌力、神经反射下肢肌力、神经反射正常正常脑陈旧性梗死脑陈旧性梗死颈动脉内中膜增厚伴颈动脉内中膜增厚伴斑块形成等斑块形成等诊 断v知识缺乏知识缺乏v感知觉紊乱：与脊髓病变及周围神经受损有关。感知觉紊乱：与脊髓病变及周围神经受损有关。v
10、躯体活动受限：与脊髓病变、感觉障碍有关。躯体活动受限：与脊髓病变、感觉障碍有关。v焦虑：与肢感知觉障碍有关。焦虑：与肢感知觉障碍有关。v潜在并发症：脑疝、缺血性脑卒中进展、压疮、潜在并发症：脑疝、缺血性脑卒中进展、压疮、感染、肢体失用综合征、下肢静脉血栓等。感染、肢体失用综合征、下肢静脉血栓等。目 标v患者能够适应感觉障碍的状态。患者能够适应感觉障碍的状态。v能接受护士的照顾，感觉障碍减轻或逐渐消失。能接受护士的照顾，感觉障碍减轻或逐渐消失。v能配合功能训练，日常生活活动能力逐渐增强。能配合功能训练，日常生活活动能力逐渐增强。v生活需要得到满足，不发生压疮、受伤、深静脉生活需要得到满足，不发生
11、压疮、受伤、深静脉血栓形成、肢体挛缩等并发症。血栓形成、肢体挛缩等并发症。实施实施P1:知识缺乏I1：健康宣教：健康宣教：v 疾病知识讲解疾病知识讲解v 治疗及护理方法治疗及护理方法v 积极配合治疗的重要性积极配合治疗的重要性I2:饮食指导：饮食指导：均衡饮食、荤素搭配均衡饮食、荤素搭配低盐、低糖、低脂饮食低盐、低糖、低脂饮食戒烟忌酒戒烟忌酒,防止暴饮暴食及大量饮酒等防止暴饮暴食及大量饮酒等摄入含维生素摄入含维生素B12丰富的食物食如肉类、鱼贝类、丰富的食物食如肉类、鱼贝类、禽蛋、乳类、豆类、不去壳的小麦等禽蛋、乳类、豆类、不去壳的小麦等掌握正确的烹饪方法，不宜软烂食物掌握正确的烹饪方法，不宜
12、软烂食物I3：用药指导：用药指导：v肌注的护理肌注的护理v口服甲钴胺片、叶酸片等应饭后服用，且不与维口服甲钴胺片、叶酸片等应饭后服用，且不与维生素生素C及碱性药物同服及碱性药物同服v维生素维生素B12易被重金属、强酸、强氧化剂及强还易被重金属、强酸、强氧化剂及强还原剂破坏原剂破坏,在强酸强碱及光照下不稳定在强酸强碱及光照下不稳定,故应避光故应避光保存保存v观察有无不良反应观察有无不良反应O:患者了解了相关疾病知识、治疗及护理，掌握了患者了解了相关疾病知识、治疗及护理，掌握了饮食及用药相关知识。饮食及用药相关知识。P2:感知觉紊乱I:v安全的护理，预防烫伤、跌倒、坠床安全的护理，预防烫伤、跌倒、
13、坠床v锻炼方法：感觉训练锻炼方法：感觉训练v密切观察患者的症状及肢体感知觉恢复情况密切观察患者的症状及肢体感知觉恢复情况O：患者住院期间未发生烫患者住院期间未发生烫伤、跌倒、坠床等意外，伤、跌倒、坠床等意外，下肢感知觉恢复良好。下肢感知觉恢复良好。P3:躯体活动受限I:v安全的护理，预防跌倒、坠床、压疮安全的护理，预防跌倒、坠床、压疮v锻炼方法：运动训练锻炼方法：运动训练v密切观察患者的症状及下肢运动功能密切观察患者的症状及下肢运动功能O：患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外，患者住院期间未发生跌倒、坠床等意外，下肢运动功能恢复良好。下肢运动功能恢复良好。P4:焦虑I:心理护理：心理护理：v与患
14、者建立良好的护患关系与患者建立良好的护患关系v细心观察患者心理变化细心观察患者心理变化v耐心倾听患者诉说，鼓励患者表达耐心倾听患者诉说，鼓励患者表达v帮助树立战胜疾病的信心帮助树立战胜疾病的信心O：患者焦虑情绪缓解，增强了战胜疾病的信心。患者焦虑情绪缓解，增强了战胜疾病的信心。P5：潜在并发症预防常见并发症有：常见并发症有：v脑疝脑疝v缺血性脑卒中进展缺血性脑卒中进展v压疮压疮v感染：呼吸道、泌尿道感染：呼吸道、泌尿道v肢体功能性废用肢体功能性废用v下肢静脉血栓形成下肢静脉血栓形成I:。O:患者住院期间无并发症发生。患者住院期间无并发症发生。出院指导出院指导v饮食指导饮食指导v用药指导用药指导v康复指导康复指导你学到了什么？你学到了什么？
