1、神经外科品管圈成果汇报神经外科品管圈成果汇报唐河县人民医院品管圈组成 圈员简介姓名学历职称圈内职务分工高珊本科护师圈长监督、指导、培训陈璞本科护师圈员计划、领导、组织刘茜本科护师圈员记录、整理、交流刘静本科护师圈员记录、整理、交流周亚娟本科护师圈员文字输入龚千睿本科护士圈员表格制作张瑞景大专护士圈员组织实施李伟大专护士圈员组织实施牛心愿大专护士圈员信息采集品管圈品管圈（Quality Control Circle）圈徽圈徽幸福圈幸福圈：四叶草的花语幸福。相传，能够找到四叶草的人就一定能找到幸福,四片叶子有着不同的含义。四叶草的每片叶子都代表不同的意义；第一片是健康；第二片是真爱；第三片是幸运；
2、第四片是幸福。？主题选定主题选定小组成员发言：简要介绍在临床护理过程中发现的问题，小组成员发言：简要介绍在临床护理过程中发现的问题，提炼主题并阐述；提炼主题并阐述；开放式讨论：头脑风暴；开放式讨论：头脑风暴；民主投票方式确定主题。民主投票方式确定主题。幸福圈主题选定主题评价主题评价上级政策上级政策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力总分总分顺序顺序选定选定降低血糖漏测率降低血糖漏测率1 13 33 31 18 83 3提高外周留置针留置时提高外周留置针留置时间间5 53 31 11 110102 2降低住院病人跌倒发生降低住院病人跌倒发生率率5 53 35 55 518181 1评价说明评价说
3、明分数分数上级政上级政策策可行性可行性迫切性迫切性圈能力圈能力1 1没听说没听说过过不可行不可行半年后半年后再说再说需多部门配合需多部门配合3 3偶尔告偶尔告知知较可行较可行下次解下次解决决需一个部门配合需一个部门配合5 5常常提常常提醒醒可行可行尽快解尽快解决决自行解决自行解决降低住院降低住院病人跌倒病人跌倒发生率发生率主 题 降低住院患者跌倒发生率降低住院患者跌倒发生率幸福圈活动计划拟定表 月份周次活动项目2015年3月2015年4月2015年5月2015年6月负责人12341 23412 341234选出小组成员并推选圈长高珊选定主题刘茜活动及计划拟定陈璞现状把握 周亚娟目标设定刘静解析
4、龚千睿对策拟定李伟对策实践与检讨 牛心愿效果确认张瑞景标准化马玉检讨及改进高珊问题现状 唐河县唐河县人民医院神经外科人民医院神经外科20132013年年1010月月-20152015年年3 3月住院病月住院病人数为人数为620620人，病人跌倒人，病人跌倒5 5人，跌倒率为人，跌倒率为0.810.81%。跌倒作。跌倒作为神经系统疾病患者最常见的致病风险因素之一，给患为神经系统疾病患者最常见的致病风险因素之一，给患者带来身心的伤害以及经济上的巨大损失。目前者带来身心的伤害以及经济上的巨大损失。目前,世界上世界上很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为临床护理质很多国家已经或正在把住院患者跌倒率作为
5、临床护理质量控制的一项指标。量控制的一项指标。中国中国20092009年度患者安全目标年度患者安全目标将将防范和减少患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病防范和减少患者跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌倒的发生，能为患者提供更好的优质护理服务。人跌倒的发生，能为患者提供更好的优质护理服务。现状把握预防跌倒流程图预防跌倒流程图2012015 5年第一季度年第一季度跌倒人数无明显跌倒人数无明显下降下降问题现状问题现状 50%50%30%30%20%20%7070岁岁60-7060-70岁岁6060岁岁30%30%20%20%20%20%20%20%10%10%病房病房床边床边走廊走廊厕所厕所其
6、他其他问题现状伤害率伤害率60%60%30%30%10%10%20%20%40%40%一级伤害一级伤害二级伤害二级伤害三级伤害三级伤害无损害无损害问题现状现状把握说明：原因说明：原因(1)(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束不妥等，（不妥等，（2 2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)3)病房病房环境：安全标识缺，床栏坏等。环境：安全标识缺，床栏坏等。20152015年年3 3月病人总数月病人总数110110人：跌倒人：跌倒3 3例，跌倒率：例，跌倒率：2.72%2.72%。201
7、5年年3月住院患者跌倒率查检表月住院患者跌倒率查检表 原因日期2015.3.1-3.52015.3.6-3.122015.3.13-3.192015.3.20-3.262015.3.27-3.31合计跌倒率医护因素110.91患者因素110.91病房环境110.91C22520151465百分比29.423.517.616.57.15.9累积%29.452.970.687.194.1100.0C1机器医生、护士环境材料心理因素方法9080706050403020100100806040200C C2 2百百分分比比跌倒原因分析柏拉图根据根据3月月1日至日至3月月31日查检表数据以及日查检表数据
8、以及80/20原则表明，本圈将改善原则表明，本圈将改善重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物品。品。现状把握 20152015年年1010月月3131日前住院病人跌倒发生日前住院病人跌倒发生率有率有0.81%0.81%降低至降低至0.47%0.47%以下，进步率以下，进步率达达34%34%，并保持与巩固效果。，并保持与巩固效果。项目目标2012015 5.1 1至至2012015.35.3跌倒因素汇总跌倒因素汇总C=常量常量 X=可控可控 N=噪音噪音环境环境机器机器方法方法人员人员高危人群无标记高危人群无标记X X
9、 宣教不到位宣教不到位X护理经验不足护理经验不足N N 与个人考核联系不紧密与个人考核联系不紧密C护士培训不到位护士培训不到位X材料材料病房杂物放置多病房杂物放置多X躺椅陈旧、散架躺椅陈旧、散架C地面潮湿地面潮湿X护士年资护士年资N N床头铃坏未床头铃坏未及时维修及时维修X防跌倒制度欠完善防跌倒制度欠完善XC=常量常量X=可控可控N=噪音噪音对不配合病人无措施对不配合病人无措施X床脚坏、床栏坏床脚坏、床栏坏X照明不充分照明不充分X鞋子不防滑鞋子不防滑N护士工作量大护士工作量大C危险环境无警示标识危险环境无警示标识X患者年龄患者年龄N 未及时巡视未及时巡视X病人角色缺如病人角色缺如X保洁员保洁员
10、X维修人员维修人员X 未及时提供未及时提供尿壶及便盆尿壶及便盆X陪人椅制度陪人椅制度执行不到位执行不到位X病床、躺椅、座病床、躺椅、座椅等不牢固椅等不牢固X气垫床太高气垫床太高X厕所窄厕所窄N抽查方法存在随时性抽查方法存在随时性N高危病人标识不清高危病人标识不清X缺少防护装置缺少防护装置X无家属陪护无家属陪护C缺少一致计划以减少缺少一致计划以减少高危病人跌倒的危险高危病人跌倒的危险X降低住院病人跌倒的发生率降低住院病人跌倒的发生率确定主因X1X1宣教不到位、方法单一（医护因素）宣教不到位、方法单一（医护因素）X2X2病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足，病人自我感觉良好，对存在的危险性认识
11、不足，护士宣教后病人不配合（患者因素）护士宣教后病人不配合（患者因素）X3X3高危人群无标记高危人群无标记 、床栏床脚坏（环境）、床栏床脚坏（环境）针对针对X1宣教不到位宣教不到位措施：措施：对患者进行宣教时都要先评估患者接受能力，对患者进行宣教时都要先评估患者接受能力，患者病情舒适状态选择恰当的时机进行宣教，患者病情舒适状态选择恰当的时机进行宣教，取得良好的效果取得良好的效果，夜班护士针对高危人群夜间起床易跌倒，夜班护士针对高危人群夜间起床易跌倒/坠床，坠床，落实入睡前的防跌倒落实入睡前的防跌倒/坠床宣教及坠床宣教及 随时、随机宣教随时、随机宣教加强夜间巡视加强夜间巡视增加宣教形式，制作一些
12、跌倒后病人的实例照片，增加宣教形式，制作一些跌倒后病人的实例照片，对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内容容让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）针对X1宣教不到位措施：措施：措施：措施：针对每个病人的特性，对于预防跌倒内容有重点针对每个病人的特性，对于预防跌倒内容有重点的宣教。新入院患者连续三天进行反复宣教并做的宣教。新入院
13、患者连续三天进行反复宣教并做好记录好记录反复有摔倒史的患者留家属反复有摔倒史的患者留家属2424小时陪伴，身边不小时陪伴，身边不能断人。入选高危人群在在护士站白板上作标识能断人。入选高危人群在在护士站白板上作标识并进行交接班并进行交接班智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护针对X1宣教不到位措施：对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，在对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，在陪护和家属的陪伴下，协助其活动陪护和家属的陪伴下，协助其活动陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁人帮陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁人帮助，不能无故离开，不
14、能让病人独自一人活动助，不能无故离开，不能让病人独自一人活动针对X2：病人自我感觉良好对于病情好转的病人有针对性的进行评估对于病情好转的病人有针对性的进行评估让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受措施：针对X2：病人自我感觉良好针对针对X3：高高危人群无标危人群无标记记 、床栏、床栏床脚坏床脚坏措施：后勤人员定期维修护栏、病床后勤人员定期维修护栏、病床规定终末消毒检测护栏、病床、陪护椅性能，并记规定终末消毒检测护栏、病床、陪护椅性能，并记录在专册本上录在专册本上记尿量男病人记尿量男病人,使用男病人延长接尿器使用男病人延长接尿器按首问制原则，病人或家属告知床
15、栏陪护椅坏了，按首问制原则，病人或家属告知床栏陪护椅坏了，在班内必须解决，并再次宣教跌倒注意事项在班内必须解决，并再次宣教跌倒注意事项有效控制跌倒发生有效控制跌倒发生 1、宣教形式多样化、宣教形式多样化 2、病人跌倒率较前下降、病人跌倒率较前下降 3、病人观念改变、病人观念改变调查效果有形成果有形成果幸福圈效果确认幸福圈效果确认项目改善前改善中改善后检查日期1 5/0 3/1-03/311 5/0 4/1-04/301 5/0 7/1-07/31结果2.72%1.67%0.91%幸福幸福圈效果确认圈效果确认无形成果无形成果5.76.05.74.75.73.31081088100246810QC
16、C手法運用團體精神促進腦力開發溝通協調活動信心責任榮譽注：1.1.全体圈员全体圈员1212人就各项目作自我评价人就各项目作自我评价2.2.每项每人最高每项每人最高1010分，最低分，最低1 1分分评分项目评分项目改善前改善前改善后改善后活动成长活动成长总分总分平均平均总分总分平均平均A AQCCQCC手法运用手法运用68685.75.796968 82.32.3B B团体精神团体精神72726 6 12012010104 4C C促进脑力开发促进脑力开发40403.33.396968 84.74.7D D沟通协调沟通协调68685.75.712012010104.34.3E E活动信心活动信心
17、56564.74.796968 83.33.3F F责任荣誉责任荣誉68685.75.712012010104.34.3标准化有反复跌倒史的患者高度重视，留家属有反复跌倒史的患者高度重视，留家属2424小时陪伴。小时陪伴。特别是近乎痴呆者。特别是近乎痴呆者。护士加强宣教，案例教育以提醒家属重视不松懈，护士加强宣教，案例教育以提醒家属重视不松懈，反复告知家属及患者跌倒的危险及防范措施。反复告知家属及患者跌倒的危险及防范措施。护士加强巡视护士加强巡视。改进一：设计防跌知识评估表及宣教表改进一：设计防跌知识评估表及宣教表 Impove预防跌倒三步骤评估评估-评估患者是否为跌倒高危人群评估患者是否为跌
18、倒高危人群评定评定辨认容易导致跌倒的高危因子辨认容易导致跌倒的高危因子采取措施采取措施发展适合个人的跌倒防范措施发展适合个人的跌倒防范措施J新入院患者新入院患者J转入患者转入患者J病情发生变化病情发生变化J跌倒发生后跌倒发生后J每周评估每周评估 评估的时间有过晕厥史有过晕厥史严重心律失常严重心律失常血压不稳血压不稳有肢体运动感觉障碍有肢体运动感觉障碍认知行为受损认知行为受损不稳定的步态不稳定的步态不平衡的坐姿不平衡的坐姿年龄年龄6565岁岁 改进二：向患者发放并在病房醒目位置张改进二：向患者发放并在病房醒目位置张贴宣教材料。贴宣教材料。Improve 改进三：加强高危患者的交接班工作入选高危人
19、群在在夜间巡视单上作标识并进行入选高危人群在在夜间巡视单上作标识并进行交接班交接班建立夜间作床头交接班制度建立夜间作床头交接班制度确保确保2424小时连续关注患者防跌倒小时连续关注患者防跌倒/坠床措施的坠床措施的落实落实ImproveImprove改进四：加强护士的宣教频次新入院患者连续三天进行反复宣教并做好记录新入院患者连续三天进行反复宣教并做好记录随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起床易跌倒床易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教坠床宣教及加强夜间的巡视及加强夜间的巡视改进五：加强护士长、责任组长的监控力度责任组长
20、对入院三天患者进行知识评价，并定期评责任组长对入院三天患者进行知识评价，并定期评价各项防跌倒价各项防跌倒/坠床措施的落实情况坠床措施的落实情况责任护士随时评价患者及家属防跌知识的牚握程度责任护士随时评价患者及家属防跌知识的牚握程度ImprovePDCA循环 对总结检查的对总结检查的结果结果进行进行 处理处理，成功的经验成功的经验加以肯定并适当推加以肯定并适当推广、标准化广、标准化；失败的教训失败的教训加以总结，加以总结，未解决的问题未解决的问题放到下一放到下一 个个PDCA循环里。循环里。学习讨论学习讨论 品管圈品管圈是一种很好的是一种很好的管理工管理工具具，它使每一位护士成为，它使每一位护士
21、成为质量观质量观察员、改进员察员、改进员，为医院质量持续，为医院质量持续改进尽自己的一份聪明才智，我改进尽自己的一份聪明才智，我们欣喜地看到护士同志正在从要们欣喜地看到护士同志正在从要我做慢慢转变到我做慢慢转变到我要做我要做而而自动自自动自发发参与到管理中来，我们也惊喜参与到管理中来，我们也惊喜地发现我们的护士越来越自信越地发现我们的护士越来越自信越来越有才来越有才幸福圈幸福圈谢谢谢谢下期活动主题下期活动主题：提高外周留置针安全留置时间提高外周留置针安全留置时间品管圈在品管圈在ICU深静脉导管维护质量改进中深静脉导管维护质量改进中的应用的应用 背景 手卫生：外科洗手手卫生：外科洗手5min 5
22、min 皮肤消毒：使用皮肤消毒：使用2%2%碘酊消毒，完全待干，酒精脱碘碘酊消毒，完全待干，酒精脱碘 最大化无菌屏障操作最大化无菌屏障操作 纱布类敷料隔日更换纱布类敷料隔日更换 透明敷料至少透明敷料至少7 7天更换天更换?美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南：美国疾病预防控制中心导管相关性血源感染指南：一、活动启动-成立QCC团队圈长副圈长圈员圈员圈员圈员圈员圈员圈名圈名同心圈同心圈成立时间成立时间20112011年年1212月月活动宣言活动宣言同心协力同心协力 维护品质维护品质活动主题活动主题圈员圈员8 8名名圈会频率圈会频率1 1次次/月月圈会时间圈会时间每月最后一个周日每月最后一个
23、周日一、活动启动一、活动启动-确确定主题定主题提高深静脉导管维护品质提高深静脉导管维护品质降低深静脉导管敷料非预计更换次数降低深静脉导管敷料非预计更换次数降低维护成本降低维护成本目标目标一、活动启动一、活动启动-明确目标明确目标活动大日程计划活动大日程计划月份月份活动活动阶段阶段活动项目活动项目负责人负责人1212月月1 1月月2 2月月3 3月月4 4月月5 5月月P P1 1小组建立小组建立2 2人员分工人员分工3 3上期活动追踪上期活动追踪4 4主题选定主题选定5 5拟定计划拟定计划6 6数据收集数据收集7 7目目 标标 设设 定定8 8把把 握握 现现 状状9 9要要 因因 分分 析析
24、1010真真 因因 验验 证证对对 策策 拟拟 定定D D 1111对对 策策 实施实施C C1212效效 果果 确确 认认1313成成 果果 比比 较较A A1414检讨与改进检讨与改进1515标准化标准化1616下期主题活动下期主题活动二、制定：计划及进度表二、制定：计划及进度表三、实施（一）资料与方法（一）资料与方法纳入标准：纳入标准：入入ICUICU后按照后按照DVCDVC规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；操作者置管次数大于规范置入的锁骨下静脉、颈内静脉和股静脉导管；操作者置管次数大于3030次。次。排除标准：排除标准：血液透析导管；经外周静脉置入中心静脉导管（血液透析导管；
25、经外周静脉置入中心静脉导管（PICCPICC）；）；Swan-GanzSwan-Ganz漂浮导管；非一漂浮导管；非一次性置管成功者；导管留置时间次性置管成功者；导管留置时间4848小时；有出血倾向（血小板计数小时；有出血倾向（血小板计数505010109 9/L/L）的患者。）的患者。三、实施（二）观察指标（二）观察指标深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护费用和导管相关深静脉导管置入时间，置管部位，更换原因，敷料留置时间，维护费用和导管相关性血流感染发生率等性血流感染发生率等（三）结果评价（三）结果评价采用采用 SPSS11.0 SPSS11.0 统计软件对数据进行处理和
26、分析。计数资料采用统计软件对数据进行处理和分析。计数资料采用x x2 2检验；计量资料检验；计量资料不符合正态分布者采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用两独立样本不符合正态分布者采用中位数（最小值，最大值）表示，组间比较采用两独立样本的的Mann-WhitneyMann-Whitney秩和检验，秩和检验，p p 0.05 0.05为差异有统计学意义。为差异有统计学意义。四、分析改进四、分析改进项次项次更换原因项目更换原因项目频数频数累计频数累计频数百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)1 1渗血渗血575757574 48.78.748.748.72 2贴膜松脱贴膜
27、松脱242481812 20.50.569.269.23 3渗液渗液181899991 15.45.484.684.64 4敷料到期敷料到期12121111111 10.30.394.994.95 5出汗出汗6 61171175.15.1100100干预前柏拉图表示如下干预前柏拉图表示如下:干预前数据分析，护士培训干预前数据分析，护士培训不到位所致穿刺点渗血、贴不到位所致穿刺点渗血、贴膜松脱、渗液三项占膜松脱、渗液三项占84.6%84.6%，是造成更换敷贴的主要问题。是造成更换敷贴的主要问题。1 1、QCCQCC活动干预前造成敷贴更换原因调查统计活动干预前造成敷贴更换原因调查统计（201120
28、11年年121220122012年年0202月）月）:四四、分析改进、分析改进-鱼骨图分析鱼骨图分析缺少资料收集敷贴频繁更换敷贴频繁更换人员人员重要性认识不足忽视细节年资较低病人病人躁动出凝血异常大量出汗方法方法培训不足敷料选择不正确质量跟踪不足管理管理未遵守操作流程和注意事项渗液渗血观察不到位材料使用方法掌握不全原因分析不足缺乏流程再分析现场指导不足信息反馈不足四四、分析改进、分析改进-对策：对策：序号序号主要原因主要原因改善对策改善对策负责人负责人完成时间完成时间1 1护士换药方法不正确由总带教兼静疗小组成员朱兰统一负责培训1周内2 2患者躁动，出汗多镇静评估要落实到位，与医生沟通，使镇静
29、评分处于最适当班内3 3渗血1、穿刺点局部采用小纱布加压，再行敷贴保护，减少出血；2、有出凝血异常的患者，及时遵医嘱使用相关药物。当班内4 4敷料选择不正确组织敷料选择的培训，护士长做好现场跟踪指导1月内5 5未系统分析原因对每月的统计表及时做好数据分析，科会时反馈，布置改进措施1月内五、结果组别组别年龄年龄(岁）岁）性别性别入院诊断入院诊断置管部位置管部位操作时间操作时间（分钟）（分钟）男男女女内科内科外科外科锁骨下静脉锁骨下静脉颈内静脉颈内静脉股静脉股静脉干预前干预前7878（27-93)27-93)202011111010212113132 216163 32(23-40)2(23-40
30、)干预后干预后68(20-90)68(20-90)29296 61515202018186 611113 31(15-45)1(15-45)x x2 2或或Z Z1.181.182.892.890.790.793.503.500 0.43.43P P0.180.180.100.100.380.380.170.170 0.51.511.QCC活动前后患者基本情况活动前后患者基本情况五、结果组别组别每导管敷料平均维持每导管敷料平均维持时数（小时）时数（小时）每导管敷料每导管敷料更换频次（次）更换频次（次）每导管敷料每导管敷料更换费用（元）更换费用（元）导管相关性感染率（导管相关性感染率（/千导管日
31、）千导管日）干预前干预前4646（8-156)8-156)2 2（1-61-6）8080（40-24040-240）4 4.84.84干预后干预后72(20-168)72(20-168)1 1（1-31-3）4040（40-12040-120）4 4.67.67x x2 2或或Z Z-2.72-2.722.022.021.771.770 0.002.002P P0.010.010.040.040.080.080 0.97.972.QCC2.QCC活动前后深静脉导管护理质量变化活动前后深静脉导管护理质量变化3、品管圈活动干预前、后深静脉导管敷料更换原因变化4 4、QCCQCC活动干预后造成敷贴更
32、换原因调查统计（活动干预后造成敷贴更换原因调查统计（20122012年年3 35 5月）月）:项次项次更换原因项目更换原因项目频数频数累计频数累计频数百分比百分比(%)(%)累计百分比累计百分比(%)(%)1 1渗血渗血767676763 39.69.639.639.62 2到期到期474712312324.524.564.164.13 3渗液渗液33331561561 17.27.281.381.34 4贴膜松脱贴膜松脱222217817811.511.592.792.75 5出汗出汗14141921927.37.31 10000干预后柏拉图表示如下干预后柏拉图表示如下:干预后数据显示，渗血、贴膜干预后数据显示，渗血、贴膜松脱、渗液三项占松脱、渗液三项占68.3%68.3%，较改，较改善前有了明显降低。善前有了明显降低。1.1.有效延长深静脉导管敷料维持时间有效延长深静脉导管敷料维持时间2.2.减少敷料更换频数减少敷料更换频数3.3.敷料更换费用下降敷料更换费用下降结结 论论
