1、产后出血的识别与处理重庆市涪陵中心医院妇产科重庆市涪陵中心医院妇产科 程程 浩浩 WHO 报道：报道：每年全球孕产妇死亡每年全球孕产妇死亡529，000（即每分钟死亡（即每分钟死亡1例），其中例），其中99%发生在发展中国家发生在发展中国家!在可避免的死亡中产科出血占在可避免的死亡中产科出血占50%55%卫生部要求到卫生部要求到2020年孕产妇死亡率降至年孕产妇死亡率降至2010万。万。重庆市孕产妇死亡率重庆市孕产妇死亡率 21.61/10万（万（2011）15.03/10万（万（2012）定义定义 产后出血（postpartum hemorrage,PPH）指胎儿娩出后24小时内失血量超过5
2、00ml，剖宫产时超过1000ml。多数估计的出血量为实际出血的多数估计的出血量为实际出血的50%,分娩时孕妇的年分娩时孕妇的年轻轻应激状态应激状态下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状下肢抬高都可以掩盖出血导致的休克症状直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化直至重度休克不能代偿才出现生命体征的变化重视产后出血的识别重视产后出血的识别 1.高危因素的识别高危因素的识别 2.出血量的准确估计出血量的准确估计 3.加强第四产程的观察和处理加强第四产程的观察和处理常见高危因素1.子宫收缩乏力子宫收缩乏力 全身因素：精神紧张、恐惧、体虚、慢性疾病 产科因素：产程长、产前出血、感染、妊高 子宫因素：过度
3、牵张、多产及手术、病变 药物因素：镇静、麻醉或宫缩抑制剂2.胎盘因素：胎盘因素：宫腔操作、感染3.软产道损伤：软产道损伤：手术助产、巨大儿、急产、感染4.凝血功能障碍：凝血功能障碍：病史（注意继发于出血后）产后出血量评估产后出血量评估4.休克指数休克指数:脉搏脉搏/收缩压（收缩压（mmHg)SI=0.5 无休克无休克 SI=0.5-1.0 20%（500-750ml)SI=1.0 20-30%(1000-1500ml)SI=1.5 30-50%(1500-2500ml)SI=2.0 50-70%(2500ml 3500ml)轻度失血轻度失血 失血量失血量 20%2000ml 5.中心静脉压（中
4、心静脉压（CVP）的监测）的监测 CVP的正常值为的正常值为612cmH2O；CVP15 cm H2O 水潴留水潴留 防止过多补液加重心肺负担。防止过多补液加重心肺负担。目测法与客观测定比较目测法与客观测定比较目测法比客观测定少目测法比客观测定少48%正常正常人群出血量人群出血量 小于小于20%（800ml）可处于休克可处于休克 实验证实：实验证实：产妇出血可以在产妇出血可以在1000ml左右代偿左右代偿 适当补充晶体液体即可！适当补充晶体液体即可！加强第四产程的观察记录加强第四产程的观察记录1 生命体征的观察：生命体征的观察：血压、脉搏血压、脉搏-休克指数！休克指数！2 膀胱和尿量的观察：膀
5、胱和尿量的观察：尿潴留？容量不足？尿潴留？容量不足？3 子宫高度监测：子宫高度监测：宫腔积血？宫腔积血？4 阴道出血：阴道出血：2-1-12-1-1（200-100-100ml)200-100-100ml)如果产后出血超过如果产后出血超过2:1:12:1:1 即接产时即接产时 200ml200ml，产后产后2 2小时内小时内 100ml100ml，产后产后2 2小时小时-24-24小时小时 100ml 100ml 积极寻找出血原因！积极寻找出血原因！15产后产后2小时的观察记录表小时的观察记录表休克的早期识别（除脉率外）休克的早期识别（除脉率外）1.1.正常脉压差在正常脉压差在 30-40mm
6、Hg30-40mmHg当出血量当出血量800ml2 2 伴随的其它症状和体症：伴随的其它症状和体症：苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；苍白（特别是内眼睑、手掌和口周）；皮肤湿冷；皮肤湿冷；呼吸急促（呼吸急促（3030次次/分）；分）；焦虑、意识模糊或昏迷；焦虑、意识模糊或昏迷；尿量少：尿量少：25ml/hs 30%30%（1500ml)1500ml)18产后出血致休克的程度产后出血致休克的程度1.抗休克抗休克2.迅速寻找出血原因，对因处理迅速寻找出血原因，对因处理正确处理产后出血正确处理产后出血孕产妇出血的应急措施孕产妇出血的应急措施 一旦发现 气道及给氧气道及给氧 至少两条可靠的静脉通道（去
7、除肝素帽）快速补至少两条可靠的静脉通道（去除肝素帽）快速补液（平衡液、宫缩剂）液（平衡液、宫缩剂）保留导尿观察尿量保留导尿观察尿量 实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、实验室检查：血常规、凝血图、肾功、电解质、动脉血气、血型及配血动脉血气、血型及配血 呼叫抢救小组呼叫抢救小组1 抗休克抗休克积极补充血容量积极补充血容量补充血容量补充血容量 原则上应该用全血原则上应该用全血-补充血容量，补充血容量，至少补充总失血量的至少补充总失血量的1/2-2/31/2-2/3 尽量维持收缩压在尽量维持收缩压在80-90mmHg80-90mmHg以上、以上、尿量在尿量在30ml/30ml/小时以上小时以上
8、补充血容量时需要注意的问题补充血容量时需要注意的问题 快速补充血容量！快速补充血容量！积极补充血液成分！，积极补充血液成分！，保证组织细胞的正常功能保证组织细胞的正常功能 在产后出血患者注意补充凝血因子，在产后出血患者注意补充凝血因子，以防以防DIC的发生的发生补充血容量种类补充血容量种类 晶体溶液晶体溶液 胶体溶液胶体溶液 血液血液生理盐水、乳酸林格氏液、生理盐水、乳酸林格氏液、碳酸氢钠林格氏液、高张盐水碳酸氢钠林格氏液、高张盐水低或中分子右旋糖酐、白蛋白、低或中分子右旋糖酐、白蛋白、血浆、代血浆制品血浆、代血浆制品,贺斯等贺斯等1000ml1000ml液体液体输入在输入在体内的分布体内的分
9、布情况（情况（mlml）细胞内细胞内 细胞间细胞间 血管内血管内 5%5%葡萄糖葡萄糖 600 255 85600 255 85 盐水、平衡液盐水、平衡液 -100 875 225-100 875 225 血浆血浆 500 500500 500 血血 0 0 10000 0 1000补充血容量输液速度补充血容量输液速度 晶体溶液晶体溶液 最初最初15-2015-20minmin 输入输入10001000mlml，第一小时至少第一小时至少2 2L L。半小时后评价半小时后评价:休克症状改善休克症状改善,继续继续1 1L L/6-8h/6-8h滴注；滴注；休克症状无改善，休克症状无改善，输血。输血
10、。胶体溶液胶体溶液 输晶体溶液输晶体溶液1 1-2 2L L 胶体溶液胶体溶液0.5-10.5-1L L。血液血液 原则上原则上HbHb50-70g/L50-70g/L、HCT24%HCT24%时输血。时输血。HCTHCT达到达到30%30%时效果较好时效果较好。失血量失血量 晶体晶体 胶体胶体 血液血液41%3 1 1.53000ml 补充补充80%的血的血 补充血容量的溶液比例补充血容量的溶液比例全血全血500ml提升提升血液指标值血液指标值 HCT3HCT3-4%4%RBCRBC250ml250ml 血浆血浆250250ml ml 纤维蛋白原纤维蛋白原150150mgmg 血小板血小板5
11、050mlml输血注意事项输血注意事项3u3u库血库血+1u+1u新鲜血；新鲜血；4-5u4-5u库血库血+1u+1u新鲜冰冻血浆，新鲜冰冻血浆，800ml800ml血血 +10%+10%葡萄酸钙葡萄酸钙10ml10ml +地塞米松地塞米松10mg10mg。无新鲜血时：无新鲜血时：库血库血 +凝血酶原复合物凝血酶原复合物400-800u400-800u （400u/400u/瓶）瓶）+纤维蛋白原纤维蛋白原3-6g iv3-6g iv。浓缩红细胞血浆全血浓缩红细胞血浆全血2 2 积极寻找出血原因积极寻找出血原因 针对病因针对病因 有效止血！有效止血！31 胎儿娩出后出血胎儿娩出后出血胎盘因素？胎
12、盘因素？立即取出胎盘，立即取出胎盘，查胎盘查胎盘 宫缩乏力宫缩乏力产道损伤产道损伤 凝血功能凝血功能1 1 病史病史2 2 体征体征3 3 宫缩剂应用宫缩剂应用 认真检查软产道认真检查软产道子宫下段、宫颈子宫下段、宫颈穹窿及阴道穹窿及阴道1 1 病史病史2 2 凝血状况凝血状况始终警惕：血压与出血量始终警惕：血压与出血量 不成比例的休克不成比例的休克 羊水栓塞？腹腔内出血？羊水栓塞？腹腔内出血？宫缩乏力出血加强宫缩 按摩宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药物止血药物止血:（1 1）缩宫素）缩宫素:60U:60U 过量过量催产素受体饱和催产素受体饱和抗利尿作用抗利尿作用 促宫缩作用没有相应增加促宫缩作
13、用没有相应增加 催产素催产素10U 10U imim（3-53-5起效），经腹子宫底注！起效），经腹子宫底注！持续持续30-6030-60分钟分钟 催产素催产素 20u-40u+20u-40u+平衡液平衡液500-1000ml iv500-1000ml iv 40-60 40-60滴滴/min/min，立即起效，立即起效，15-60 15-60 渐加强；滴完后渐加强；滴完后2020，渐减效。，渐减效。半衰期半衰期1-61-6分钟分钟 。宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药物止血药物止血:（2)2)麦角新碱麦角新碱 ：作用于宫颈与宫体：作用于宫颈与宫体 0.2mg/0.2mg/次次 2-52-5小时重
14、复小时重复 iv iv 慢推慢推 或或 im im 最多最多 2 2次次 1010秒起作用，维持秒起作用，维持4 4小时小时 妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！妊高病、心肺并发症、过敏者禁用！宫缩乏力出血加强宫缩2 2 药物止血药物止血:（3 3）前列腺素制剂：）前列腺素制剂：卡孕栓卡孕栓 (PGF(PGF2 2)0.5-1mg 0.5-1mg 肛门用药肛门用药 米索前列醇米索前列醇 (PGE(PGE1 1)200-600 200-600 g g 口服、阴道、肛门用药口服、阴道、肛门用药 副反应副反应 短暂发抖和发热短暂发抖和发热 米索含服与麦角新碱肌注作用基本相同米索含服与麦角新碱肌注作用基本
15、相同 欣母沛欣母沛 （PGFPGF2 2 ）卡前列素氨丁三醇卡前列素氨丁三醇 250 250 g Im g Im 15159090分钟重复注射，总量分钟重复注射，总量 2mg(82mg(8支）支）主要禁忌症是哮喘主要禁忌症是哮喘 !宫缩乏力出血加强宫缩2 药物止血药物止血（4 4）其他药物：配合宫缩剂）其他药物：配合宫缩剂 钙剂：宫口开全后钙剂：宫口开全后 5%5%葡萄糖葡萄糖100100l+10%l+10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙1010l l 25 25分钟内滴完分钟内滴完 ！止血三联止血三联 静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止
16、血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固3 3 乳头刺激乳头刺激 刺激内源性催产素的释放刺激内源性催产素的释放胎盘因素 病因病因胎盘粘连胎盘粘连胎盘滞留胎盘滞留胎盘残留胎盘残留胎盘嵌顿胎盘嵌顿胎盘胎膜残留胎盘胎膜残留胎盘植入胎盘植入处理处理手取胎盘手取胎盘宫缩剂宫缩剂乙醚麻醉下取出乙醚麻醉下取出徒手搔刮或清宫徒手搔刮或清宫手术切子宫或保守手术切子宫或保守39人工剥离胎盘胎盘因素 手取胎盘之前手取胎盘之前 脐静脉推注脐静脉推注 催产素催产素10u+10u+生理盐水生理盐水10-20ml i
17、v 10-20ml iv MTXMTX保守治疗（针对胎盘植入）：保守治疗（针对胎盘植入）：MTX 20mg +MTX 20mg +生理盐水生理盐水100ml100ml iv ggt QD x 5 iv ggt QD x 5日日 产道损伤1.宫腔探查宫腔探查2.宫颈检查宫颈检查3.阴道穹隆阴道穹隆 检查检查4.会阴血肿会阴血肿 警惕会阴警惕会阴 IIIIII度裂伤度裂伤凝血功能监测凝血功能监测 休克伴有休克伴有 血小板计数血小板计数10010010109 9g/Lg/L 纤维蛋白原纤维蛋白原1.5g/L15s15s）及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性及血浆鱼精蛋白副凝试验阳性 即可诊断为弥漫性血管内凝血
18、（即可诊断为弥漫性血管内凝血（DICDIC）凝血功能障碍凝血功能障碍 1 补充凝血因子补充凝血因子 血小板、纤维蛋白原、血小板、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，冰冻干血浆凝血酶原复合物，冰冻干血浆2 止血药物：止血药物：静注静注 维生素维生素K K1 1 30mg 30mg 止血芳酸止血芳酸 300mg 300mg 止血敏止血敏 3g 3g 氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）氨甲环酸（血速凝、妥塞敏）1g iv 1g iv 慢注慢注 增强凝血反应增强凝血反应血块坚固血块坚固三联三联凝血功能障碍凝血功能障碍 3.针对产科并发症治疗针对产科并发症治疗 胎盘早剥尽快终止妊娠；胎盘早剥尽快终止妊娠；产后出血继发凝
19、血障碍产后出血继发凝血障碍 补血、补充凝血因子补血、补充凝血因子 羊水栓塞：羊水栓塞：产后迟缓性出血产后迟缓性出血 休克与出血量不符合休克与出血量不符合 抗过敏抗过敏 、解除肺动脉高压、抗休克、止血、解除肺动脉高压、抗休克、止血手术止血治疗 Abdrabbo等提出等提出 五步盆腔血管止血法五步盆腔血管止血法 逐步选用逐步选用子宫出血停止。子宫出血停止。（1）单侧子宫动脉（上行支）结扎；）单侧子宫动脉（上行支）结扎；（2）双侧子宫动脉（上行支）结扎；）双侧子宫动脉（上行支）结扎；（3）子宫动脉下行支结扎；）子宫动脉下行支结扎；（4）单侧卵巢动脉结扎；）单侧卵巢动脉结扎；（5）双侧卵巢动脉结扎。）
20、双侧卵巢动脉结扎。结扎卵巢动脉结扎卵巢动脉结扎髂内动脉结扎髂内动脉结扎子宫卵巢动脉结扎子宫卵巢动脉 吻合支吻合支结扎子宫动脉结扎子宫动脉结扎子宫动脉上行支结扎子宫动脉上行支12345 动脉结扎术动脉结扎术结扎子宫动脉下行支结扎子宫动脉下行支47子宫动脉上行支结扎术子宫动脉上行支结扎术子宫下段横切口下子宫下段横切口下1 13cm3cm下推膀胱子宫返折腹膜，下推膀胱子宫返折腹膜，大圆针可吸收线大圆针可吸收线 前前后距子宫侧缘后距子宫侧缘2 23cm3cm 穿过子宫肌层，穿过子宫肌层，后后前穿过子宫侧缘前穿过子宫侧缘 动静脉外侧动静脉外侧阔韧带无血管区出针打结阔韧带无血管区出针打结 1-3cm2-3
21、cm宫颈阴道动脉宫颈阴道动脉子宫动脉子宫动脉输尿管输尿管子宫下段子宫下段子宫体子宫体49血管结扎止血血管结扎止血宫腔填塞宫腔填塞 纱条的制作纱条的制作脱脂纱布脱脂纱布 2 2米长、米长、5-6cm5-6cm宽、宽、4 4层厚的纱条，层厚的纱条，一般宫腔填塞一般宫腔填塞2-42-4根。根。用时，在手术台上每根纱条之间用时，在手术台上每根纱条之间 用粗丝线缝合连接。用粗丝线缝合连接。宫腔填塞宫腔填塞术后的处理术后的处理用广谱抗生素预防感染用广谱抗生素预防感染 静脉缩宫素维持静脉缩宫素维持 5%5%葡萄糖液葡萄糖液500ml500ml +缩宫素缩宫素1010个单位个单位 宫腔纱条取出方法宫腔纱条取出
22、方法 一般一般2424小时内取出，出血多，提前取。小时内取出，出血多，提前取。取前：取前：缩宫素缩宫素20-3020-30单位单位+葡萄糖液葡萄糖液500ml iv 500ml iv 20-30 20-30分钟后开始取，分钟后开始取，取出后取出后-观察观察1515分钟分钟 出血不多出血不多缩宫素缩宫素 iviv 出血多出血多 加强宫缩加强宫缩 （按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、（按摩子宫、直肠放米索止血药、加快输液、输血等处理输血等处理)，仍出血多仍出血多 手术行子宫切除。手术行子宫切除。局部缝合出血部位局部缝合出血部位用用“0”0”号肠线或薇乔线号肠线或薇乔线8 8字缝合字缝合。可以局
23、部可以局部全肌层贯穿缝扎止血，全肌层贯穿缝扎止血，尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用尤其是前置胎盘下段剥离面出血可用或者或者环绕子宫下段一周行间断环绕子宫下段一周行间断U字缝合止血字缝合止血 注意勿损伤膀胱和直肠注意勿损伤膀胱和直肠。水水 囊囊替代纱布填塞替代纱布填塞 注入注入250-500ml250-500ml生理盐水生理盐水阴道内再填塞纱布阴道内再填塞纱布 固定塑料管，固定塑料管，24-48h24-48h后取出。后取出。563cm4cm子宫的特殊缝合方法子宫的特殊缝合方法B-LynchB-Lynch缝合方法缝合方法5758动脉栓塞动脉栓塞成功率成功率85-90%栓塞前栓塞前栓塞后栓塞后 适应
24、证：适应证：（1 1）保守治疗无效的各种难治性的产后出血）保守治疗无效的各种难治性的产后出血（2 2）产后出血）产后出血1000ml1000ml，经积极的保守治疗仍有出血倾，经积极的保守治疗仍有出血倾向者；向者；（3 3）晚期产后出血一次达）晚期产后出血一次达500ml500ml，积极保守治疗仍有出，积极保守治疗仍有出血倾向者。血倾向者。禁忌证：禁忌证：（1 1）合并有其他脏器出血的患者；）合并有其他脏器出血的患者；（2 2）生命体征极不稳定，不宜搬动病人）生命体征极不稳定，不宜搬动病人。难治性产后出血难治性产后出血 经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，经按摩子宫、缩宫素，静脉推注钙剂，剖宫产术
25、中热盐水纱布湿敷子宫等剖宫产术中热盐水纱布湿敷子宫等 各种保守无效各种保守无效 出血速度出血速度快快，胎儿娩出后胎儿娩出后 出血量出血量1500ml/1h1500ml/1h内内 出血出血 凝血功能障碍凝血功能障碍 或多器官功能障碍或多器官功能障碍 羊水栓塞！胎盘因素！羊水栓塞！胎盘因素！子宫虽可贵，生命价更高！子宫切除术子宫切除术 在保守治疗无效的危急情况下，在保守治疗无效的危急情况下，果断行子宫切除术。果断行子宫切除术。仍是不可缺少的仍是不可缺少的 挽救生命的治疗措施之一挽救生命的治疗措施之一。时机：结合血源、出血时机：结合血源、出血2000ml 左右左右 我国孕产妇死亡原因的首位 处理原则主要为正确估计出血量，明确原因并快速止血，纠正休克。子宫收缩乏力是最常见的原因，首选治疗方法为子宫按摩和应用缩宫剂。分娩后2小时是高发时段，应密切监护。
