1、第第16章章 利尿药及脱水药利尿药及脱水药(一一)肾小球肾小球(一一)肾小球肾小球(二二)肾小管和集合管肾小管和集合管 钠泵（钠泵（K、NaATP酶酶）的主动重吸收。的主动重吸收。钠泵（钠泵（K、NaATP酶）酶）的主动重吸收的主动重吸收 钠泵（钠泵（K、NaATP酶酶）的主动重吸收的主动重吸收 H+Na交换交换（2）髓袢降支和升支细段髓袢降支和升支细段（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段 外周间隙外周间隙（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段（3）髓袢升支粗段髓袢升支粗段（4）远曲小管近端远曲小管近端（5）远曲小管远端和集合管）远曲小管远端和集合
2、管（5）远曲小管远端和集合）远曲小管远端和集合管管H+利尿药 直接作用于肾脏，增加电解质和水的排出，从而使尿量增多的药物。临床主要用于治疗 水肿：心性水肿、肾性水肿、肝性水肿 非水肿性疾病：高血压、肾结石、高血钙症二常用利二常用利尿药尿药利尿药利尿药 Diuretics:Diuretics:效能及部位效能及部位 高效利尿药高效利尿药作用髓袢升枝粗段皮质作用髓袢升枝粗段皮质部和髓质部，呋塞米、依他尼酸等部和髓质部，呋塞米、依他尼酸等 中效利尿药中效利尿药作用远曲小管近端，氯作用远曲小管近端，氯噻嗪、氢氯噻嗪等噻嗪、氢氯噻嗪等 低效利尿药低效利尿药远曲小管及集合管，螺远曲小管及集合管，螺内酯、氨苯
3、蝶定、阿米洛利等；以及内酯、氨苯蝶定、阿米洛利等；以及作用于近曲小管，乙酰唑胺等作用于近曲小管，乙酰唑胺等。（一）高效利尿药（一）高效利尿药ClNHCOOHH2NO2SCH2O药理作用药理作用 同向转运同向转运系统系统使髓袢使髓袢升枝粗段对氯升枝粗段对氯化钠的重吸收化钠的重吸收减少，减少，降低降低肾对尿液的肾对尿液的稀释功能稀释功能。（1）利尿作用利尿作用（1）利尿作用利尿作用（2）扩张血管）扩张血管 临床应用1.其他利尿药无效的其他利尿药无效的严重水肿严重水肿 心性水肿：心性水肿：充血性心力衰竭充血性心力衰竭泵功能泵功能 静脉系统淤血静脉系统淤血 回心血量回心血量 水肿（首先出现于下垂部位）
4、水肿（首先出现于下垂部位）肝性水肿：肝性水肿：肝硬化水肿及腹水肝硬化水肿及腹水醛固酮灭活醛固酮灭活 水钠潴留水钠潴留营养不良营养不良血浆蛋白合成血浆蛋白合成血浆胶体渗血浆胶体渗透压透压 水肿（多以腹水为显著）水肿（多以腹水为显著）临床应用1、其他利尿药无效的、其他利尿药无效的严重水肿严重水肿 肾性水肿：肾性水肿：肾病综合征，慢性肾功能肾病综合征，慢性肾功能衰竭衰竭 蛋白尿蛋白尿 血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 水肿水肿(首先出现于眼睑部及面部）首先出现于眼睑部及面部）轻型水肿，不宜使用，因利尿作轻型水肿，不宜使用，因利尿作用太强，易致水、电解质紊乱。用太强，易致水、电解质紊乱。临床应用2.急性肺
5、水肿急性肺水肿扩张扩张小小A A 外周外周阻力阻力 左心左心负荷负荷 利尿利尿 血容量血容量 回心血量回心血量 左室充盈压与前负荷左室充盈压与前负荷 肺肺V V阻力阻力 缓解肺水肿缓解肺水肿临床应用3.脑水肿脑水肿 利尿利尿 血液浓缩血液浓缩 血浆渗透压血浆渗透压 消除脑水肿消除脑水肿 颅内压颅内压 与甘露醇合用有协同作用与甘露醇合用有协同作用用途用途4.防治急性肾功能衰竭防治急性肾功能衰竭 急性肾衰的初期，肾血流量减少，急性肾衰的初期，肾血流量减少，肾皮质缺血，表现为少尿。肾皮质缺血，表现为少尿。增加肾血流量增加肾血流量,改善缺氧。改善缺氧。冲洗肾小管冲洗肾小管,防止肾小管坏死防止肾小管坏死
6、。无尿者不用。无尿者不用。用途用途5.药物中毒的解救药物中毒的解救 巴比妥类、水杨酸类等药物巴比妥类、水杨酸类等药物中毒时，配合中毒时，配合10葡萄糖溶液强葡萄糖溶液强行利尿，可加速药物排出。行利尿，可加速药物排出。不良反应不良反应1.1.水、电解质紊乱水、电解质紊乱(过剧利尿引起)脱水、虚脱，低血容量、低血钾、脱水、虚脱，低血容量、低血钾、低血钠、低血镁及低氯性碱中毒。五低。低血钠、低血镁及低氯性碱中毒。五低。两高：高尿酸血症、高氮质血症。两高：高尿酸血症、高氮质血症。血钾过低，可增加强心苷对心脏的毒血钾过低，可增加强心苷对心脏的毒性；对晚期肝硬化腹水病人可诱发肝昏迷。性；对晚期肝硬化腹水病
7、人可诱发肝昏迷。肝硬化腹水患者慎用或忌用。肝硬化腹水患者慎用或忌用。不良反应不良反应（2）听力损害）听力损害 第第8对脑神经对脑神经 听神经：听觉听神经：听觉 前庭神经：平衡功能前庭神经：平衡功能 大剂量静注可损伤第大剂量静注可损伤第8对脑神对脑神经，引起眩晕、听力减退、耳鸣、经，引起眩晕、听力减退、耳鸣、暂时性或永久性耳聋。暂时性或永久性耳聋。氨基苷类抗氨基苷类抗生素可增强高效利尿药的耳聋作用，生素可增强高效利尿药的耳聋作用，应避免使用。应避免使用。肾功能衰竭患者更易发生。肾功能衰竭患者更易发生。不良反应不良反应（3）胃肠道反应）胃肠道反应 恶心、呕吐、腹泻、上腹恶心、呕吐、腹泻、上腹疼痛、
8、胃肠出血等。多在静脉注疼痛、胃肠出血等。多在静脉注射时发生。射时发生。呋塞米较依他尼酸少见呋塞米较依他尼酸少见不良反应不良反应4.4.高尿酸血症高尿酸血症 长期用药，多数病人可出现高尿长期用药，多数病人可出现高尿酸血症，但痛风发生率较低。酸血症，但痛风发生率较低。(1)(1)利尿利尿血容量血容量细胞外液浓细胞外液浓缩缩尿酸经近曲小管的再吸收尿酸经近曲小管的再吸收 (2)(2)利尿药和尿酸经分泌途径排出利尿药和尿酸经分泌途径排出时相互竞争时相互竞争。依他尼酸依他尼酸（ethacrynic acid,利尿酸）利尿酸）1.1.结构与呋塞米不同。作用机制、结构与呋塞米不同。作用机制、用途、不良反应同呋
9、塞米。用途、不良反应同呋塞米。2.2.更易发生耳毒性，少用。更易发生耳毒性，少用。3 3.消化道不良反应多。消化道不良反应多。布美他尼布美他尼(bumetanide,丁苯氧酸丁苯氧酸)药物相互作用药物相互作用（1）与氨基苷类抗生素合用可增）与氨基苷类抗生素合用可增加耳毒性，应避免同时应用。加耳毒性，应避免同时应用。（2）可引起低钾血症，增加强心）可引起低钾血症，增加强心甙的毒性，应注意补钾甙的毒性，应注意补钾。（3）与糖皮质激素类药物或两性）与糖皮质激素类药物或两性霉素霉素B合用，容易产生低钾血症合用，容易产生低钾血症药物相互作用药物相互作用（4）可降低肝素、链激酶、尿激）可降低肝素、链激酶、
10、尿激酶的抗凝作用。酶的抗凝作用。利尿后，血容量减少，各利尿后，血容量减少，各种凝血因子浓度升高，肝充血增种凝血因子浓度升高，肝充血增加，合成凝血因子也增多加，合成凝血因子也增多。（二）中效利尿（二）中效利尿药药 噻嗪类噻嗪类thiazides：杂环苯并噻二嗪杂环苯并噻二嗪与一个磺酰胺基（与一个磺酰胺基（-SO2NH2）组成）组成R6H2NO2SNHCHNSO2R3R2123467常用噻嗪类药物常用噻嗪类药物氯噻嗪氯噻嗪（Chlothiazide）氢氯噻嗪氢氯噻嗪(双氢克尿塞，双氢氯双氢克尿塞，双氢氯 噻嗪，噻嗪，Hydrochlothiazide)氢氟噻嗪氢氟噻嗪(Hydroflumethia
11、zide)苄氟噻嗪苄氟噻嗪(Bendroflumethiazide)环戊噻嗪环戊噻嗪(Cyclopenthiazide)代表药是代表药是氢氯噻嗪氢氯噻嗪。药理作用药理作用（1）利尿作用）利尿作用 K排出也增加，由于转运到排出也增加，由于转运到远曲小管和集合远曲小管和集合管的管的Na增多，促增多，促进进KNa交换交换。垂体性尿崩症垂体性尿崩症 下丘脑下丘脑垂体后叶系统病变，垂体后叶系统病变，使使抗利尿激素抗利尿激素合成和释放减少，致合成和释放减少，致使尿在肾小管内不能被浓缩。使尿在肾小管内不能被浓缩。临床特点：临床特点：多尿，尿比重低，多尿，尿比重低，由于血浆渗透压增高，使病人烦渴、由于血浆渗透
12、压增高，使病人烦渴、多饮，尿量达多饮，尿量达48L，多则，多则812L。肾性尿崩症肾性尿崩症 由于先天性肾小管功能缺由于先天性肾小管功能缺陷或后天性肾小管病变，使肾小陷或后天性肾小管病变，使肾小管上皮细胞膜上的管上皮细胞膜上的受体对抗利尿受体对抗利尿激素不敏感激素不敏感，不能促进水的重吸，不能促进水的重吸收而使尿浓缩，收而使尿浓缩，应用抗利尿激素应用抗利尿激素无效无效。2.抗利尿作用抗利尿作用尿崩症尿量减少尿崩症尿量减少50%50%。机制：机制：抑制磷酸二酯酶抑制磷酸二酯酶远曲小管远曲小管和集合管和集合管内内cAMPcAMP水通透性水通透性水重吸收水重吸收 排排NaNa+血浆渗透压血浆渗透压
13、口渴感口渴感 饮水饮水 尿量尿量3.降压作用降压作用机制：机制：初期：初期：排排NaNa+利尿利尿 血容量血容量 长期（长期（3-4周后）：周后）：排排NaNa+动脉壁动脉壁细胞内细胞内NaNa+含量含量 NaNa+-Ca-Ca2+2+双向双向交换交换 细胞细胞内内CaCa2+2+血管平滑血管平滑肌对肌对NANA的敏感性的敏感性用途用途1.各种轻、中度水肿各种轻、中度水肿 作用较快、较强、较久。宜作用较快、较强、较久。宜加用钾盐加用钾盐。(1)心性水肿：效果较好。应用强心心性水肿：效果较好。应用强心甙改善心功能，配合使用利尿药减轻甙改善心功能，配合使用利尿药减轻水肿，减轻心负荷。水肿，减轻心负
14、荷。(2）肾性水肿：）肾性水肿：肾功能损害轻者疗效肾功能损害轻者疗效好，重者效差。好，重者效差。（3）肝硬化腹水）肝硬化腹水：与螺内酯合用。易：与螺内酯合用。易致血氨升高，诱发肝昏迷，慎用。致血氨升高，诱发肝昏迷，慎用。用途用途（2）尿崩症）尿崩症 肾性尿崩症肾性尿崩症 抗利尿激素无效的垂体性尿崩症抗利尿激素无效的垂体性尿崩症 服药服药45天才能显效，长期天才能显效，长期服用可使服用可使24h尿量减少一半，烦尿量减少一半，烦渴减轻。渴减轻。用途用途（3）高血压）高血压 基础降压药。多与其他降压基础降压药。多与其他降压药合用，药合用，增强疗效，减少不良反增强疗效，减少不良反应。应。治疗轻、中型高
15、血压。治疗轻、中型高血压。不良反应不良反应1.电解质紊乱电解质紊乱 低血钾低血钾、低血镁、低氯碱血症。、低血镁、低氯碱血症。低钾血症：低钾血症：全身无力、食欲减全身无力、食欲减退、腹胀、心律失常、心跳骤停等。退、腹胀、心律失常、心跳骤停等。注意补钾，或与留钾利尿药合用。注意补钾，或与留钾利尿药合用。低血钾可使肾产氨增加，对肝低血钾可使肾产氨增加，对肝硬化患者可诱发肝昏迷，应慎用或硬化患者可诱发肝昏迷，应慎用或禁用禁用。不良反应不良反应2.高尿酸血症高尿酸血症 痛风者慎用。痛风者慎用。3.过敏反应过敏反应 少数病人出现皮疹、粒细胞减少，少数病人出现皮疹、粒细胞减少，血小板减少等。血小板减少等。为
16、磺胺类药物，磺胺过敏者禁用。为磺胺类药物，磺胺过敏者禁用。不良反应不良反应4.代谢性变化代谢性变化 长期应用长期应用 高血糖高血糖：抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利抑制胰岛素释放及对葡萄糖的利用。糖尿病人慎用。用。糖尿病人慎用。高脂血症高脂血症：血清甘油三脂及低密度脂蛋血清甘油三脂及低密度脂蛋白白，胆固醇胆固醇，高密度脂蛋白高密度脂蛋白 可致肾素、醛固酮过度分泌。可致肾素、醛固酮过度分泌。5.可增高血尿素氮可增高血尿素氮 加重肾功能不良。无加重肾功能不良。无尿者禁用。尿者禁用。（三）弱效利尿药（三）弱效利尿药 两类：两类：保钾利尿药保钾利尿药：拮抗醛固酮受体，或拮抗醛固酮受体，或抑制抑制NaNa+
17、通道。通道。螺内酯螺内酯、氨苯蝶啶氨苯蝶啶、阿米洛利。阿米洛利。碳酸酐酶抑制药碳酸酐酶抑制药：乙酰唑胺。乙酰唑胺。螺内酯螺内酯(Antisterone)化学结构与醛固酮相似，具化学结构与醛固酮相似，具有抗醛固酮作用。有抗醛固酮作用。H HH HH HCH3OO OO OC CS SC CO OC CH H3 3H H3 3CHCH3OHOOCCH2OHO 螺内酯螺内酯螺内螺内酯酯 spironolactone醛固酮与远曲小管和集合管细醛固酮与远曲小管和集合管细胞内醛固酮受体结合，形成复合物，胞内醛固酮受体结合，形成复合物，进入细胞核，诱导特异性进入细胞核，诱导特异性DNA转录、转录、翻译，促进
18、醛固酮诱导蛋白翻译，促进醛固酮诱导蛋白（aldosterone induced protein，AIP)的合成。的合成。AIP促进促进KNa交交换，换，增进增进Na重吸收和重吸收和K分泌，分泌，留留钠排钾钠排钾。药理作用药理作用螺内酯可与醛固酮竞争醛螺内酯可与醛固酮竞争醛固酮受体，固酮受体，干扰醛固酮调节的干扰醛固酮调节的NaNa+-K-K+交换交换，表现出排钠留钾，表现出排钠留钾的利尿作用。的利尿作用。螺内酯的特点螺内酯的特点：利尿作用较弱、缓慢、持久。利尿作用较弱、缓慢、持久。体内醛固酮分泌越多，利尿作体内醛固酮分泌越多，利尿作用愈强。对切除肾上腺的动物无用愈强。对切除肾上腺的动物无利尿作
19、用。利尿作用。有排钠留钾的特点有排钠留钾的特点。用途用途伴有醛固酮增高的顽固性水肿：伴有醛固酮增高的顽固性水肿：肝硬化腹水肝硬化腹水 肾性水肿肾性水肿 慢性心衰水肿伴有低血钾者。慢性心衰水肿伴有低血钾者。常与噻嗪类或高效利尿药合用，常与噻嗪类或高效利尿药合用，增强疗效，减少增强疗效，减少K的丧失。的丧失。不良反应不良反应氨苯蝶啶氨苯蝶啶(三氨蝶啶，三氨蝶啶，Triamterene)阿米洛利阿米洛利(氨氯吡咪，氨氯吡咪，Amiloride)NNNNNH2H2NNH2NNClH2NNH2CONHCNH2NH作用机理作用机理用途用途利尿作用较弱、较快、较久。利尿作用较弱、较快、较久。常与噻嗪类或高效
20、利尿药合用，常与噻嗪类或高效利尿药合用，增强疗效，抵消增强疗效，抵消对对K的丧失。的丧失。阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶强。阿米洛利利尿作用比氨苯蝶啶强。不良反应不良反应第二节第二节 脱脱 水水 药药脱水药也称渗透性利尿药。脱水药也称渗透性利尿药。常用药物：常用药物：甘露醇甘露醇山梨醇山梨醇高渗葡萄糖高渗葡萄糖脱水药的特点脱水药的特点：易经肾小球滤过，不易被肾易经肾小球滤过，不易被肾小管重吸收。小管重吸收。在体内不易被代谢，不易从在体内不易被代谢，不易从血管透入组织中。血管透入组织中。与利尿药不同，脱水药具有与利尿药不同，脱水药具有脱水和渗透性利尿作用，用于局脱水和渗透性利尿作用，用于局部性水肿，
21、不宜用于全身性水肿。部性水肿，不宜用于全身性水肿。利尿药抑制肾小管对利尿药抑制肾小管对Na的重吸收，排的重吸收，排Na利尿，一般用利尿，一般用于全身性水肿，也可用于局部性于全身性水肿，也可用于局部性水肿。水肿。甘露醇甘露醇（Mannitol）是一种己六醇，分子量为是一种己六醇，分子量为182.17。临床常用临床常用20高渗溶液静脉高渗溶液静脉给药。给药。在体内几乎不被代谢，由尿在体内几乎不被代谢，由尿排出，仅一部分在肝内变为糖原排出，仅一部分在肝内变为糖原药理作用药理作用药理作用药理作用临床应用临床应用(1)脑水肿和青光眼脑水肿和青光眼 不易进入脑、眼睛前房组织，不易进入脑、眼睛前房组织，静滴
22、静滴20甘露醇溶液可使组织脱水。甘露醇溶液可使组织脱水。对脑瘤、脑血栓、颅脑外伤及对脑瘤、脑血栓、颅脑外伤及缺氧引起的脑水肿，常作为首选药。缺氧引起的脑水肿，常作为首选药。降低青光眼的房水量及房内压，降低青光眼的房水量及房内压，短期用于急性青光眼，或术前降低短期用于急性青光眼，或术前降低眼内压。眼内压。临床应用临床应用（2）防止急性肾功能衰竭）防止急性肾功能衰竭 急性肾衰时，肾缺血缺氧，导致急性肾衰时，肾缺血缺氧，导致肾间质水肿，早期出现少尿。肾间质水肿，早期出现少尿。脱水，可减轻肾间质水肿。脱水，可减轻肾间质水肿。脱水使血容量和肾血流量增加，脱水使血容量和肾血流量增加，改善肾缺血缺氧，肾小球滤过率增加。改善肾缺血缺氧，肾小球滤过率增加。渗透性利尿，可阻止水份重吸收，渗透性利尿，可阻止水份重吸收，使肾小管充盈，防止肾小管萎缩坏死。使肾小管充盈，防止肾小管萎缩坏死。不良反应不良反应山梨醇山梨醇（Sorbitol）葡萄糖葡萄糖（Glucose）为单糖，分子量为单糖，分子量180，常用，常用50高渗溶液静脉注射。高渗溶液静脉注射。部分葡萄糖可从血管扩散到部分葡萄糖可从血管扩散到组织中，且易被代谢利用，故组织中，且易被代谢利用，故作作用弱而短用弱而短。一般与甘露醇和山梨醇合一般与甘露醇和山梨醇合用治疗脑水肿及急性肺水肿用治疗脑水肿及急性肺水肿
