1、腹部外科与泌尿外科手术的麻醉腹部外科与泌尿外科手术的麻醉 Anesthesia for abdominal and urinary surgery 临床麻醉学教研室临床麻醉学教研室Division of Clinical anesthesiology王桂芝王桂芝Guizhi Wang 概述概述三大系统：三大系统：消化消化泌尿泌尿生殖生殖概 述 “三多三多”手术种类多手术种类多 病情变化多病情变化多 麻醉方式多麻醉方式多 麻醉原则 保证病人安全保证病人安全 无痛无痛 舒适舒适 腹肌松弛腹肌松弛 避免腹避免腹、盆腔神经反射盆腔神经反射 第一节 麻醉前病情评估及处理Preanesthetic eva
2、luation and management 一、麻醉前病情评估及处理腹部外科1.生理功能生理功能 三大系统三大系统消化、泌尿和生殖消化、泌尿和生殖 消化、吸收、代谢消化、吸收、代谢 清除有害物质及致病微生物清除有害物质及致病微生物 参与免疫功能参与免疫功能 分泌激素调节全身的生理功能分泌激素调节全身的生理功能 病变后果病变后果生理功能改变及内环境紊乱生理功能改变及内环境紊乱 术前准备术前准备纠正病理生理变化，安全性高纠正病理生理变化，安全性高2.失血失血消化道消化道肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张继发出血、呕血继发出血、呕血、便血、胃肠道贮留、便血、胃肠道贮留大大量血
3、液，失血量难以估计。量血液，失血量难以估计。应根据应根据Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等指等指标补充血容量和细胞外液量。标补充血容量和细胞外液量。病人病人Hb100g/L，Hct30%，可安全，可安全耐受手术。耐受手术。3.体液丢失及水电酸碱平衡紊乱体液丢失及水电酸碱平衡紊乱胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化液，若肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液液，若肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；呕吐、腹泻导致大将在胃肠道内贮留；呕吐、腹泻导致大量体液丢失，水、电解质锐减，酸碱平量体液丢失，水、电解质锐减，酸碱平衡紊乱。衡紊乱。开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复
4、方开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复方电解质溶液或乳酸林格溶液。电解质溶液或乳酸林格溶液。4.腹内压腹内压 肥胖、肥胖、肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤 血流动力学改变：腹内压血流动力学改变：腹内压腹腔血管扩张腹腔血管扩张 血压严重下降。血压严重下降。呼吸功能障碍：腹压过高，膈肌运动受限，头低位或呼吸功能障碍：腹压过高，膈肌运动受限，头低位或 膀胱截石位更显著。膀胱截石位更显著。预防预防腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药 取头高位适当的辅助呼吸。取头高位适当的辅助呼吸。5.腹肌松弛腹肌松弛肌松要求高：探查、精细操作、关腹期。肌松要
5、求高：探查、精细操作、关腹期。否则，腹内手术操作困难，误伤邻近组织，否则，腹内手术操作困难，误伤邻近组织，手术时间延长，并发症增多。手术时间延长，并发症增多。全麻时，适当加深麻醉。全麻时，适当加深麻醉。硬膜外阻滞时，硬膜外阻滞时，T512支配的腹直肌应被麻痹，支配的腹直肌应被麻痹，必要时加镇静、止吐药物。必要时加镇静、止吐药物。6.内脏牵拉反应内脏牵拉反应 腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配。支配。牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时 迷走神经或盆神经反射迷走神经或盆神经反射 血压下降、心动过缓甚至心搏骤停血压下降、心动过缓甚至心搏
6、骤停 恶心、呕吐、返流、误吸恶心、呕吐、返流、误吸 注意预防和及时处理注意预防和及时处理 椎管内麻醉时更应注意椎管内麻醉时更应注意 内脏牵拉反应结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，术时，椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，平面应达胸平面应达胸4腰腰1，但迷走神经不可能被阻滞。，但迷走神经不可能被阻滞。结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面达胸达胸8骶骶4时，交感神经和副交感神经可同时被时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。阻滞。为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，为消
7、除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。可辅用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。7.急腹症急腹症 病情危重，需急诊手术病情危重，需急诊手术 术前检查和术前准备不足术前检查和术前准备不足 注意：注意：控制感染，补充血容量和纠正水、电控制感染，补充血容量和纠正水、电 解质紊乱，治疗休克。解质紊乱，治疗休克。饱胃饱胃预防和处理呕吐误吸。预防和处理呕吐误吸。8.肝肾功能保护肝肾功能保护 肝功能损害肝功能损害影响麻醉药代谢、排泄影响麻醉药代谢、排泄注意：注意：肝功能的保护、防治出凝血异常肝功能的保护、防治出凝血异常 切肝手术易出血，止血困难切肝手术易出血，止血困难 常
8、温下阻断肝脏循环不宜超过常温下阻断肝脏循环不宜超过20min 大量输入库血大量输入库血枸橼酸中毒，低钙血症、枸橼酸中毒，低钙血症、高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍 9.妇妇 科科 中年病人、择期手术中年病人、择期手术 注意：各项检查应齐备注意：各项检查应齐备 宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血 充分的镇痛和良好肌松充分的镇痛和良好肌松 （详见（详见28章，妇产科麻醉）章，妇产科麻醉）二、麻醉前评估与处理-泌尿外科1.肾功能损害肾功能损害肾脏疾病导致水、电解质和酸碱失衡。肾脏疾病导致水、电解质和酸碱失衡。慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒
9、症、慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、以及心、肺、肝等器贫血、低蛋白血症、以及心、肺、肝等器官病理改变，麻醉前应加以治疗。官病理改变，麻醉前应加以治疗。麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法对肾功能的影响。对肾功能的影响。2.小儿与老年人多见小儿与老年人多见泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当泌尿外科手术中，小儿与老年人均占相当比例，如小儿以膀胱尿道畸形矫正，老年比例，如小儿以膀胱尿道畸形矫正，老年人前列腺手术。人前列腺手术。麻醉医师应具备能掌握小儿麻醉特点，又麻醉医师应具备能掌握小儿麻醉特点，又能熟悉老年人麻醉的管理。能熟悉老年人麻醉的
10、管理。3.特殊体位特殊体位泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对呼吸、泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理。循环的管理。4.并发症并发症前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出、渗前列腺和膀胱全切术中可遇到大量出、渗血；肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸或血；肾手术中可发生胸膜损伤导致气胸或肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血；肾肾蒂附近腔静脉意外撕裂导致大出血；肾癌特别是右侧肾癌手术中易发生癌栓脱落癌特别是右侧肾癌手术中易发生癌栓脱落造成肺梗塞。造成肺梗塞。麻醉时应对上述意外有充分思想准备。麻醉时应对上述意外有充分思想准备。第二节腹盆腔手术常用的麻醉方法The commonly used an
11、esthesia techniques for surgery in abdominal and pelvic cavities腹、盆腔手术常用麻醉方法 局部麻醉：局部麻醉：局部浸润、区域阻滞、肋间神经阻滞局部浸润、区域阻滞、肋间神经阻滞 椎管内麻醉椎管内麻醉 1.蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞 2.连续硬膜外阻滞连续硬膜外阻滞 3.腰硬联合阻滞腰硬联合阻滞 全身麻醉全身麻醉 全麻全麻 硬膜外阻滞联合麻醉硬膜外阻滞联合麻醉一、局部麻醉（local anesthesia)适应证：适应证：疝修补术、痔、输卵管结扎疝修补术、痔、输卵管结扎 优优 点：点：方便简单影响轻微，恢复快方便简单影响轻微，恢复快
12、 缺缺 点：点：腹肌不松弛，麻醉不完善腹肌不松弛，麻醉不完善 内脏牵拉反射剧烈内脏牵拉反射剧烈 局麻药：局麻药：0.25%1%利多卡因利多卡因 0.25%0.5%罗哌卡因罗哌卡因二、椎管内麻醉(intraspinal anesthesia)1.蛛网膜下隙阻滞蛛网膜下隙阻滞(spinal anesthesia)适应证：适应证：下腹、盆腔及会阴部手术下腹、盆腔及会阴部手术 优优 点：点：起效快、阻滞完善、肌松效果好起效快、阻滞完善、肌松效果好 细穿刺针使头痛并发症减少细穿刺针使头痛并发症减少 穿刺间隙：穿刺间隙：L 2-3 或或 L 3-4 或或 L 4-5 连续腰麻阻滞可控性强连续腰麻阻滞可控性
13、强二、椎管内麻醉 2.硬膜外阻滞硬膜外阻滞 Extradural anesthesia Epidural anesthesia 优优 点：点：镇痛、肌松镇痛、肌松 可控性强可控性强 不受时间限制，术后镇痛不受时间限制，术后镇痛 缺缺 点：点：休克、病情危重及广泛探查休克、病情危重及广泛探查 应慎用或不用应慎用或不用 实实 施：施：上腹部上腹部 T9-10 阻滞平面阻滞平面T4-L1 盆盆 腔腔 L2-3 阻滞平面阻滞平面T8-S4 强强 化：化：减轻内脏牵拉反应减轻内脏牵拉反应二、椎管内麻醉 3.腰腰-硬联合阻滞硬联合阻滞 Combined spinal and epidural anesth
14、esia 适应证：适应证：下腹部、会阴及下肢手术下腹部、会阴及下肢手术 优优 点：点：结合两种麻醉方法的优点结合两种麻醉方法的优点 三、全身麻醉(General anesthesia)适应证：适应证：手术困难者、病情危重手术困难者、病情危重 硬膜外阻滞禁忌证硬膜外阻滞禁忌证 优优 点：点：可控性强，给氧充分可控性强，给氧充分 方方 法：法：吸入麻醉吸入麻醉（inhalational anesthesia)静脉麻醉静脉麻醉（intravenous anesthesia)静吸复合麻醉静吸复合麻醉（balanced anesthesia）诱诱 导：导：根据有无饱胃定根据有无饱胃定 四、全麻-硬膜外阻
15、滞联合麻醉1.实施方法实施方法硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注药出硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注药出现阻滞平面后，进行全身麻醉诱导，置入现阻滞平面后，进行全身麻醉诱导，置入喉罩或气管导管，以硬膜外阻滞静脉或喉罩或气管导管，以硬膜外阻滞静脉或静吸复合维持麻醉。静吸复合维持麻醉。2.注意事项注意事项 全麻诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者全麻诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠。的峰效应重叠。硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药，使麻醉过程更平稳。用药，使麻醉过程更平稳。充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全身麻醉用药均需
16、相应减少。滞和全身麻醉用药均需相应减少。四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉3.优点优点 联合麻醉可取长补短，利用各自优点，降联合麻醉可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。低应激反应，使麻醉更平稳。减少全麻和肌松药用量，减少不良反应。减少全麻和肌松药用量，减少不良反应。清醒迅速，术后躁动发生率低。清醒迅速，术后躁动发生率低。留置硬膜外导管，以便术后镇痛。留置硬膜外导管，以便术后镇痛。四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉第三节常见腹、盆腔手术的麻醉处理The common anesthesia managements for surgery in abdominal and pelvic cav
17、ities一、胃肠手术麻醉一、胃肠手术麻醉（Anesthesia for gastrointestinal operations)一、胃肠手术麻醉一、胃肠手术麻醉 特点：特点：1.以溃疡和肿瘤多见以溃疡和肿瘤多见 2.合并贫血、低蛋白血症合并贫血、低蛋白血症 术前纠正术前纠正Hb达达100g/L、血浆总蛋白达、血浆总蛋白达60g/L 3.严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留，易出严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留，易出 现水、电解质及酸碱平衡紊乱。现水、电解质及酸碱平衡紊乱。术前准备：术前准备：（1）纠正病理生理变化）纠正病理生理变化 纠正脱水、贫血、低蛋白血症纠正脱水、贫血、低蛋白血症 提高耐受力减少
18、术后并发症提高耐受力减少术后并发症 （2）防止呕吐、误吸）防止呕吐、误吸 常规置鼻胃管，进行胃肠减压常规置鼻胃管，进行胃肠减压 麻醉方法：麻醉方法：（1）椎管内麻醉）椎管内麻醉 l胃、十二指肠：胃、十二指肠：T8-9l结肠右半结肠：结肠右半结肠：T11-12 左半结肠：左半结肠：T12-L1 l直肠：两点上：直肠：两点上：T11-12或或T12-L1 下：下：L2-3 或或 L3-4 适应证：青壮年病人降结肠和直肠手术适应证：青壮年病人降结肠和直肠手术 优优 点：骶部副交感神经同时被阻滞点：骶部副交感神经同时被阻滞 适量镇痛、镇静药物适量镇痛、镇静药物 （2）全身麻醉）全身麻醉 适应证：适应证
19、：上腹部手术、老年人或有严重并发症上腹部手术、老年人或有严重并发症 诱导：诱导：Propofol+Midazolam+Fentanyl或或 Remifentanil+muscle relaxant 维持：维持：Propofol+Remifentanil+muscle relaxant 管理：监测管理：监测ECG、SpO2、BP、R和和UPD 休克病人可行休克病人可行ABP、CVP、ABG 体温监测：小儿和老年病人体温监测：小儿和老年病人麻醉管理特点麻醉管理特点(Features of anesthesia managements)n手术探查、牵拉、钝性剥离胃底、胃小弯手术探查、牵拉、钝性剥离胃
20、底、胃小弯和盆底组织可引起强烈的神经反射，需加和盆底组织可引起强烈的神经反射，需加深麻醉或行局部神经阻滞；切割、吻合时深麻醉或行局部神经阻滞；切割、吻合时麻醉深度可减浅。麻醉深度可减浅。n根据病人术前根据病人术前Hb、术中失血量，适当输、术中失血量，适当输血。血。出血量在许可范围内输等量血浆代用出血量在许可范围内输等量血浆代用品或品或3倍于失血量的平衡液补充。倍于失血量的平衡液补充。二、胆道手术麻醉(anesthesia for operations on biliary tract)二、胆道手术麻醉 病人特点病人特点（1）反复炎性发作、梗阻性黄疽）反复炎性发作、梗阻性黄疽肝功能损害肝功能损害
21、 代谢解毒能力降低代谢解毒能力降低（2）血内胆红素、胆酸增多）血内胆红素、胆酸增多迷走神经张力增高迷走神经张力增高（3）阻塞性黄疸阻塞性黄疸 Vit K吸收障碍吸收障碍凝血因子凝血因子()PT出血倾向。出血倾向。（4）易发生肝）易发生肝-肾综合征肾综合征(hepatorenal syndrome)术前准备术前准备1.补充补充VitK,使使PT正常正常2.术前给足量抗胆碱药物术前给足量抗胆碱药物(Atropine)，对抗高，对抗高迷走张力。迷走张力。3.消炎利胆，消炎利胆，使胆红素水平降低使胆红素水平降低 血清胆红素血清胆红素40mmol/L,术后肝术后肝-肾综合征肾综合征 25mmol/L，再
22、行手术安全，再行手术安全 4.注意胆囊炎注意胆囊炎(cholecystitis)与心绞痛与心绞痛(angina pectoris)的鉴别诊断的鉴别诊断 麻醉方法麻醉方法 硬膜外麻醉：硬膜外麻醉：胆囊切除、胆总管探查胆囊切除、胆总管探查 T8-9 全身全身 麻醉：麻醉：肥胖、再次胆道手术、老年肥胖、再次胆道手术、老年或有严重心血管疾病者或有严重心血管疾病者 术前术前 纠正：纠正：水、电解质、酸碱平衡、水、电解质、酸碱平衡、营养不良、贫血、低蛋白血症营养不良、贫血、低蛋白血症 麻醉管理特点：麻醉管理特点：（1）预防和及时处理预防和及时处理胆胆-心反射心反射（Vagus reflection,Par
23、asympathetic reflection）胆心反射：胆心反射：刺激胆囊，导致心动过缓、反射性刺激胆囊，导致心动过缓、反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血、心律失常；严重时冠状动脉痉挛，心肌缺血、心律失常；严重时血压下降，甚至心搏骤停。血压下降，甚至心搏骤停。胆囊床淋撒胆囊床淋撒Lidocaine、腹腔丛阻滞、全麻加深、腹腔丛阻滞、全麻加深麻醉。出现心动过缓、麻醉。出现心动过缓、BP下降时用下降时用Atropine、Ephedrin纠正，必要时终止手术刺激。纠正，必要时终止手术刺激。麻醉管理特点：麻醉管理特点：（2 2）注意凝血机制紊乱，如有异常渗血，及注意凝血机制紊乱，如有异常渗血，及时检查，必
24、要时抗纤溶药物治疗。时检查，必要时抗纤溶药物治疗。（3 3）禁用对肝肾有损害的药物）禁用对肝肾有损害的药物 氟烷、甲氧氟烷。氟烷、甲氧氟烷。（4 4）保护肾功能，可使用小量甘露醇并防止保护肾功能，可使用小量甘露醇并防止 低低BP。三、胰腺手术麻醉 （Anesthesia for pancreas surgery)三、胰腺手术麻醉 特点特点（1）病人多有阻塞性黄疸和肝功能损害，）病人多有阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱，营养不良。体质衰弱，营养不良。（2）手术范围广、时间冗长、创伤大，）手术范围广、时间冗长、创伤大，要要求肌松完善，术野安静。求肌松完善，术野安静。（3）胰岛胰岛细胞瘤细胞瘤-低血
25、糖症。低血糖症。三、胰腺手术麻醉 术前准备术前准备 加强支持治疗加强支持治疗 高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次输血高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次输血 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 维生素维生素K治疗，治疗，使使PT接近正常。接近正常。监测血糖，备胰岛素监测血糖，备胰岛素(insulin)带入手术室带入手术室麻醉方法硬膜外麻醉：胰岛素瘤可选硬膜外麻醉：胰岛素瘤可选 T8-9，术中严密监测血糖，术中严密监测血糖全麻：胰头或壶腹周围癌手术全麻：胰头或壶腹周围癌手术硬膜外加全麻硬膜外加全麻:改善肌松、减轻肝脏负担改善肌松、减轻肝脏负担 术中术中1.避免损害肝脏的药物避免损
26、害肝脏的药物 2.积极调整麻醉深度积极调整麻醉深度 3.加强呼吸管理加强呼吸管理 4.保持循环稳定保持循环稳定麻醉管理特点麻醉管理特点 n要求肌松完善要求肌松完善 n注意输血补液，防止低血容量和低注意输血补液，防止低血容量和低Hctn胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(myocardial depressant factor)，抑制心肌收缩，抑制心肌收缩力力,引起循环衰竭，应注意预防。引起循环衰竭，应注意预防。n胰岛素瘤术中监测血糖，防止胰岛素瘤术中监测血糖，防止CNS损害，避免损害，避免盲目输糖。盲目输糖。四、肝手术麻醉(Anesthesia for
27、 liver surgery)四、肝手术麻醉四、肝手术麻醉麻醉关键：控制失血和保护肝功能麻醉关键：控制失血和保护肝功能麻醉要求：良好的肌松，充分暴露麻醉要求：良好的肌松，充分暴露改善肝功能：高糖、低脂肪、多维生素改善肝功能：高糖、低脂肪、多维生素腹腹 水：补充白蛋白，纠正贫血和电解质紊乱水：补充白蛋白，纠正贫血和电解质紊乱凝血障碍：补充凝血障碍：补充VitK，输，输FFP，补充凝血因子，补充凝血因子 麻醉方法硬膜外麻醉：诊断明确、手术局限的肝表面硬膜外麻醉：诊断明确、手术局限的肝表面手术或肝左叶切除术手术或肝左叶切除术全麻：切除范围大，特别是肝右叶手术全麻：切除范围大，特别是肝右叶手术避免应用
28、对肝功能有明显影响的药物，其他避免应用对肝功能有明显影响的药物，其他麻醉药和辅助药应酌情减量。麻醉药和辅助药应酌情减量。麻醉管理特点：麻醉管理特点：麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意。麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意。防止长时间低血压及缺氧。防止长时间低血压及缺氧。全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物 原则：诱导以静脉麻醉为主原则：诱导以静脉麻醉为主 维持以吸入麻醉为主维持以吸入麻醉为主 药物药物：Propofol、Fentanyl 不用不用Ketamine和和Etomidate 选择选择Atracurium、Vecuronium 常温下阻断门静脉和肝动脉常温下阻断门静脉
29、和肝动脉 阻断时间：阻断时间：不超过不超过20min 阻断前输液：胶体阻断前输液：胶体500 l 000ml、晶体、晶体500ml 泵注多巴胺泵注多巴胺4 8ug/(kgmin)阻断和开放：阻断和开放：ABP、CVP、ABG、BS、UPD 开放阻断钳缓慢：以免增加心脏负担致心衰开放阻断钳缓慢：以免增加心脏负担致心衰 阻断前：地塞米松或乌司他丁阻断前：地塞米松或乌司他丁 减轻肝缺血再灌注损伤减轻肝缺血再灌注损伤 术前准备：术前准备：开放上肢静脉输液通路，开放上肢静脉输液通路，充分评充分评估失血量，准备充估失血量，准备充足血源。足血源。术中：下腔静脉受压、误伤术中：下腔静脉受压、误伤 肝断面创伤大
30、、止血困难，出血量多肝断面创伤大、止血困难，出血量多 氩气刀切肝，可减少手术失血氩气刀切肝，可减少手术失血 肝包囊虫病：囊液腹腔污染致过敏性休克。肝包囊虫病：囊液腹腔污染致过敏性休克。五、门脉高压和脾切除术麻醉（Anesthesia for portal hypertension and splenectomy)门脉高压症门脉高压症 门脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的门脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。静脉系统。门静脉压力门静脉压力正常值正常值 约在约在1324cmH2O(1.272.35kPa)间间 门静脉压力超过门静脉压力超过25cmH2O(2.45kPa)时可表现时可
31、表现出一系列临床症状称门脉高压症。出一系列临床症状称门脉高压症。多数病人有多数病人有肝硬化，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功肝硬化，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功能障碍；食道胃底静脉曲张。能障碍；食道胃底静脉曲张。门脉高压症门脉高压症病理生理改变为：病理生理改变为：1.肝硬化及肝功能损害肝硬化及肝功能损害 血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、水钠潴留和腹水。水钠潴留和腹水。2.持续门脉高压持续门脉高压 脾大、脾亢脾大、脾亢Plt减少、贫血、出血倾向。减少、贫血、出血倾向。肾功能下降肾功能下降少尿、氮质血症。少尿、氮质血症。侧枝循环形成侧枝循环形成食道下
32、段、胃底食道下段、胃底V；腹壁、脐周腹壁、脐周V；直肠、肛周直肠、肛周V 曲张。曲张。门脉高压症手术种类门脉高压症手术种类:门门-奇静脉断流或胃冠状静脉结扎奇静脉断流或胃冠状静脉结扎 脾脾-肾或门肾或门-腔静脉吻合腔静脉吻合 脾切除脾切除 门脉高压症手术危险性门脉高压症手术危险性 肝功能受损程度，腹水程度，食管静肝功能受损程度，腹水程度，食管静脉曲张程度及有无出血或凝血障碍。脉曲张程度及有无出血或凝血障碍。肝功能分级麻醉选择原则肝功能肝功能级：对手术麻醉没影响；级：对手术麻醉没影响；肝功能肝功能级：麻醉风险增大，注意麻醉方法级：麻醉风险增大，注意麻醉方法和和 麻醉药物的选择；麻醉药物的选择；肝
33、功能肝功能级：病人死亡率极高，不宜手术。级：病人死亡率极高，不宜手术。麻醉方法硬膜外麻醉：凝血机制正常和全身情况尚好硬膜外麻醉：凝血机制正常和全身情况尚好 的病人，单纯行脾切除手术的病人，单纯行脾切除手术 外伤性脾破裂，注意并存损伤外伤性脾破裂，注意并存损伤全麻：全麻：巨脾切除及多数分流手术巨脾切除及多数分流手术 全麻药物全麻药物 选择循环影响较小的药物选择循环影响较小的药物 脾破裂伴休克者，血压维持脾破裂伴休克者，血压维持10.67kPa以上，以上，保证肝脏自动调节能力和不加重肝细胞损害保证肝脏自动调节能力和不加重肝细胞损害 选择对肝脏影响较小的药物选择对肝脏影响较小的药物 Enfluran
34、e、Isoflurane、Desflurane、N2O Atracurium能在血中自然降解，首选能在血中自然降解，首选 选择最小有效剂量选择最小有效剂量 麻醉管理麻醉管理 关键：关键：避免肝缺氧、缺血避免肝缺氧、缺血 1.麻醉中给予高浓度氧吸入。麻醉中给予高浓度氧吸入。2.积极治疗低血压，及时补充血容量。积极治疗低血压，及时补充血容量。3.避免大量输注库血。避免大量输注库血。4.避免长时间阻断血流。避免长时间阻断血流。5.禁忌一次性大量放腹水，防发生休克或肝禁忌一次性大量放腹水，防发生休克或肝 昏迷。昏迷。六、肾、输尿管手术麻醉（Anesthesia for renal and ureter
35、 surgery)六、肾、输尿管手术麻醉 特殊体位：侧卧位、膀胱截石位等特殊体位：侧卧位、膀胱截石位等 注意呼吸循环管理，缩短特殊体位时间注意呼吸循环管理，缩短特殊体位时间 尿道内镜检查：病人头部尿道内镜检查：病人头部麻醉机照明度麻醉机照明度 监护仪监护仪特点：特点：1.此类手术，硬膜外麻醉多能满足，除外老人此类手术，硬膜外麻醉多能满足，除外老人和心肺疾病患者。和心肺疾病患者。2.输尿管结石的患者，根据结石的部位选择麻输尿管结石的患者，根据结石的部位选择麻醉穿刺点。醉穿刺点。3.肾脏手术进行时，要密切关注有否损伤胸肾脏手术进行时，要密切关注有否损伤胸膜，引起气胸。膜，引起气胸。麻醉选择麻醉选择
36、 硬膜外：硬膜外：肾切除、输尿管切开取石肾切除、输尿管切开取石 T9-10 或或T10-11 优优 点：点：交感神经阻滞后，肾血管交感神经阻滞后，肾血管 扩张利于肾功能保护扩张利于肾功能保护强强 化：化：辅以适量镇痛、镇静药物辅以适量镇痛、镇静药物 注意事项注意事项 气气 胸：胸：胸膜修补或闭式胸腔引流胸膜修补或闭式胸腔引流 大出血：大出血：开放上肢静脉通路开放上肢静脉通路 肾蒂附近腔静脉意外撕裂肾蒂附近腔静脉意外撕裂 癌栓脱落：警惕右侧肾癌手术时易发生癌栓癌栓脱落：警惕右侧肾癌手术时易发生癌栓 脱落造成肺动脉梗塞导致心跳停搏脱落造成肺动脉梗塞导致心跳停搏 全身麻醉全身麻醉 适应证：不能耐受手
37、术体位的病人适应证：不能耐受手术体位的病人 复杂肾和肾上腺手术复杂肾和肾上腺手术 年老体弱的病人年老体弱的病人 有严重心肺疾患的病人有严重心肺疾患的病人 硬膜外麻醉禁忌的病人硬膜外麻醉禁忌的病人 气管内插管全身麻醉气管内插管全身麻醉 注意麻醉药对肾功能的影响注意麻醉药对肾功能的影响七、盆腔手术麻醉（Anesthesia for surgery in pelvic cavity)七、盆腔手术麻醉 特特 点点 子宫、卵巢、膀胱、直肠肿瘤多见子宫、卵巢、膀胱、直肠肿瘤多见 深藏于小骨盆内深藏于小骨盆内 经腹手术经腹手术 难度和病人情况差异悬殊难度和病人情况差异悬殊 常合并严重贫血常合并严重贫血麻醉特
38、点：麻醉特点：1.硬膜外麻醉多能满足：按手术部位、范围来硬膜外麻醉多能满足：按手术部位、范围来选择单管或双管麻醉。选择单管或双管麻醉。2.大范围的硬膜外阻滞可引起血压下降，注意大范围的硬膜外阻滞可引起血压下降，注意及时处理。及时处理。3.子宫或直肠的牵拉会引起副交感神经反射，子宫或直肠的牵拉会引起副交感神经反射，导致血压下降，心跳减慢。导致血压下降，心跳减慢。4.阻滞平面不理想时，不能盲目追加麻药，以阻滞平面不理想时，不能盲目追加麻药，以防中毒反应。防中毒反应。七、盆腔手术麻醉麻醉方法：麻醉方法：硬膜外阻滞或腰硬联合硬膜外阻滞或腰硬联合 膀胱、前列腺手术：膀胱、前列腺手术：L2-3全身麻醉全身
39、麻醉老年或并发严重心肺疾患老年或并发严重心肺疾患宫颈癌扩大根治术宫颈癌扩大根治术全膀胱切除，结肠全膀胱切除，结肠(或回肠或回肠)膀胱成形膀胱成形术术直肠癌根治术直肠癌根治术 注意事项注意事项 1.防止局麻药逾量中毒防止局麻药逾量中毒 2.特殊体位对呼吸循环的影响特殊体位对呼吸循环的影响 心脏病心脏病高血压避免头低位高血压避免头低位 肺功能不全肺功能不全 3.预防周围神经和肌肉压迫损伤预防周围神经和肌肉压迫损伤 泌尿科手术泌尿科手术 大量渗血大量渗血前列腺和膀胱全切术中防止前列腺和膀胱全切术中防止失血性休克的发生。失血性休克的发生。水中毒水中毒TUR-P,低温寒战、膀胱穿孔低温寒战、膀胱穿孔经尿
40、道前列腺切除术(transurethral resection of prostate TUR-P)用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。肿瘤切除的一种手术。优点：安全性大，侵袭性小，出血少，适合优点：安全性大，侵袭性小，出血少，适合全身情况较差的病人。全身情况较差的病人。缺点：需较长时间显露手术视野，且用透明缺点：需较长时间显露手术视野，且用透明不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。综合症。八、急腹症病人手术麻醉（A
41、nesthesia for acute abdomen surgery)八、急腹症病人手术麻醉1.急腹症病人的特点急腹症病人的特点l发病急、病情重发病急、病情重l饱胃病人比例大饱胃病人比例大l继发感染或出血性休克者多继发感染或出血性休克者多l麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备和充分准备l麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高并发症均较高 2.麻醉前准备麻醉前准备 了解呼吸、循环功能了解呼吸、循环功能休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但对于病情危急者，应在治疗休
42、克同时进行紧急但对于病情危急者，应在治疗休克同时进行紧急麻醉和手术，以免延误手术时机。麻醉和手术，以免延误手术时机。纠正电解质酸碱平衡纠正电解质酸碱平衡饱胃饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。饱胃的处理（饱胃的处理（Management of full stomach)饱胃病人可出现呕吐（饱胃病人可出现呕吐（Vomiting)返流返流 (Regurgitation)误吸误吸(Mistaken aspiration)吸入性肺炎吸入性肺炎(inhalation pneumonia)
43、甚至窒息甚至窒息(Apnea)饱胃的处理（饱胃的处理（Management of full stomach)术前应放置胃管，抽吸胃内容物。术前应放置胃管，抽吸胃内容物。尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管，保留上尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管，保留上呼吸道的保护性反射，进行快诱导气管插管时，呼吸道的保护性反射，进行快诱导气管插管时，避免面罩加压给氧和静注避免面罩加压给氧和静注Scoline引起胃内压增引起胃内压增高，诱发呕吐和返流。高，诱发呕吐和返流。诱导过程中可将环状软骨向后压，使食道开口诱导过程中可将环状软骨向后压，使食道开口暂时闭合，以免返流物进入气管。暂时闭合，以免返流物进入气管。饱胃的
44、处理（饱胃的处理（Management of full stomach)如有误吸，用生理盐水或碳酸氢钠液反复冲洗，如有误吸，用生理盐水或碳酸氢钠液反复冲洗，静注糖皮质激素和抗生素，必要时术后进行呼静注糖皮质激素和抗生素，必要时术后进行呼吸支持。吸支持。麻醉选择及处理根据具体情况选择根据具体情况选择l病情尚好的病人可在病情尚好的病人可在CEA下完成下完成l否则，均应选择全麻，以保证充分给氧，有否则，均应选择全麻，以保证充分给氧，有利于休克治疗。利于休克治疗。急腹症病人麻醉时应注意椎管内麻醉时，避免阻滞平面过广椎管内麻醉时，避免阻滞平面过广饱胃病人实施全麻时应谨防返流误吸饱胃病人实施全麻时应谨防返
45、流误吸麻醉期间应同时积极的抗休克治疗麻醉期间应同时积极的抗休克治疗加强生命指征的监测加强生命指征的监测3.麻醉选择及处理原则麻醉选择及处理原则 (1)胃、十二指肠溃疡穿孔胃、十二指肠溃疡穿孔 特特 点：营养不良点：营养不良 剧烈腹痛、脱水、继发中毒性休克剧烈腹痛、脱水、继发中毒性休克 麻醉方法：麻醉方法：硬膜外阻滞硬膜外阻滞穿孔早期穿孔早期 小量分次、控制阻滞平面小量分次、控制阻滞平面 全身麻醉全身麻醉病情恶化，手术复杂病情恶化，手术复杂 体位难以搬动者体位难以搬动者 (2)上消化道大出血上消化道大出血 特点：不同程度的出血性休克特点：不同程度的出血性休克 严重贫血严重贫血 低蛋白血症低蛋白血
46、症 肝功能不全肝功能不全 代谢性酸中毒代谢性酸中毒 Hct提高到提高到2530 预防误吸预防误吸 监测：监测：BP、ECG、P、CVP、ABG、UPD 避免缺氧和二氧化碳蓄积避免缺氧和二氧化碳蓄积 纠正酸碱失衡纠正酸碱失衡 尿量维持在尿量维持在l2ml/(kgh)(3)急性肠梗阻或肠坏死急性肠梗阻或肠坏死 硬膜外硬膜外 无继发休克病人无继发休克病人 全全 麻麻 休克病人休克病人 病情危急病情危急 先局麻手术，边手术边抗休克先局麻手术，边手术边抗休克 预防呕吐返流误吸预防呕吐返流误吸 平衡液为主或给血浆代用品平衡液为主或给血浆代用品 (4)急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎纠正血容量、电解质和酸碱
47、平衡紊乱纠正血容量、电解质和酸碱平衡紊乱皂化皂化,补充氯化钙补充氯化钙分泌分泌MDF,可用乌司他丁或参附注射液进行可用乌司他丁或参附注射液进行 预防性心肌保护。预防性心肌保护。继发腹膜炎，大量蛋白液渗入腹腔影响膈肌继发腹膜炎，大量蛋白液渗入腹腔影响膈肌活动，血浆渗透压降低，易诱发肺间质水肿，活动，血浆渗透压降低，易诱发肺间质水肿，呼吸功能减退甚至发生呼吸功能减退甚至发生 ARDS。(5)宫外孕宫外孕 详见详见28章章妇产科麻醉妇产科麻醉 思考题1.胆囊切除术中发生胆心反射的处理措施胆囊切除术中发生胆心反射的处理措施有哪些？有哪些？2.对伴有休克的急腹症病人如何选择麻醉对伴有休克的急腹症病人如何选择麻醉方法方法?3.急症饱胃病人气管插管时预防返流误吸急症饱胃病人气管插管时预防返流误吸的处理措施有哪些？若发生返流误吸，紧的处理措施有哪些？若发生返流误吸，紧急处理措施有哪些？急处理措施有哪些？
